Akutní intoxikace u dospělých – co byste měli vědět
SOUHRN
Pokud jde o děti, jsou toxikologická centra nejčastěji kontaktována v souvislosti s náhodným požitím přípravků používaných v domácnosti a rostlin. Výskyt závažných intoxikací u dětí nicméně klesá díky bezpečnostním uzávěrům, které dětem nedovolí nebezpečné přípravky otevřít, a zatavení tablet do kombinovaných fólií plast-hliník. Náhodné intoxikace chemikáliemi se u dospělých podílejí na hospitalizacích pouhými pěti procenty. Intoxikace v sebevražedném úmyslu dosud představují výzvu jak pro paramediky, tak pro lékaře Zdravotnické záchranné služby i pro lékaře v nemocnicích. Přírodní toxiny jako amatoxiny, kolchicin a hadí jedy mohou vést k závažným intoxikacím. K sebevražedným pokusům bývají vzhledem ke své snadné dostupnosti často používána sedativa, antidepresiva a analgetika. Nejběžněji jsou při sebevraždách či pokusech o ně požívány quetiapin a paracetamol. Léčba intoxikace se odvíjí od její závažnosti, kterou můžeme posoudit za pomoci speciálních skóre, Reedovy klasifikace nebo GCS. Většinu intoxikovaných pacientů lze léčit symptomaticky nebo prostředky intenzivní péče. U několika specifických intoxikací je nicméně zapotřebí podat antidotum. Pro diagnostické a forenzní účely je nezbytné provést správný odběr vzorku. Neexistují žádné důkazy o účinnosti primární detoxikace gastrointestinálního traktu, která může spočívat ve vyvolávání zvracení, výplachu žaludku nebo v podávání projímadel. Časně po požití škodlivé látky se jako smysluplné jeví podání aktivního uhlí. Hemodialýzou lze odstranit látky rozpustné ve vodě s malým distribučním objemem. Opakovaným podáním aktivního uhlí lze do jisté míry ovlivnit sekundární detoxikaci. Objevují se důkazy o účinnosti novějších antidot, mezi něž patří hydroxokobalamin používaný u inhalace škodlivého kouře, fomepizol u toxických alkoholů a silibinin u otrav muchomůrkami. Dva recentně doporučované terapeutické principy se stále jeví jako přínosné: zaprvé jde o terapii pacientů intoxikovaných blokátory vápníkových receptorů a beta-blokátory podáváním vysokých dávek inzulinu a glukózy, zadruhé o léčbu závažné intoxikace kardiotoxickými a psychotropními léčivy lipidovou emulzí (Lipid Rescue). Je zásadně důležité, aby všichni lékaři pečující o intoxikovaného pacienta kontaktovali toxikologické centrum. Mohou se zde dozvědět, jaká dávka dané látky je toxická a jaké jsou nejnovější terapeutické postupy.
RESÜMEE
Ingestionen von Haushaltschemikalien und Pflanzen stehen bei Kleinkindern im Vordergrund, wie die Anfragen bei den Giftinformationszentren zeigen. Dank der kindergesicherten Verschlüsse und den Blisterverpackungen von Medikamenten sind schwere Vergiftungen bei Kindern selten geworden. Ingestionsunfälle oder Chemieunfälle im Erwachsenenalter führen nur in 5 % der Fälle zu Krankenhausaufnahme. Suizidale Vergiftungen stellen jedoch eine Herausforderung für Rettungsdienst, Notund Klinikärzte dar. Natürliche Toxine wie das Gift des Knollenblätterpilzes, der Herbstzeitlose oder Schlangenbisse können schwere Vergiftungen hervorrufen. Durch die Griffnähe von Schlafmitteln, Antidepressiva und Schmerzmitteln werden diese Medikamente häufig für suizidale Handlungen verwendet. Die Statistik der Giftinformationszentralen weist auf, das Quetiapin und Paracetamol in Deutschland am häufigsten für Suizidversuche/Suizide gebraucht werden. Die Therapie der Vergiftung richtet sich nach verschiedenen Schweregradkategorien (PSS, Reed und GCS). Meist reichen symptomatische oder intensivmedizinische Maßnahmen aus um eine Vergiftung zu behandeln. Für etliche Vergiftungen ist jedoch eine Antidottherapie entscheidend. Eine korrekte Asservierung ist aus diagnostischen und forensischen Gründen unverzichtbar. Für die Wirksamkeit der meisten primären Giftentfernungsmaßnahmen (Erbrechen auslösen, Magenspülung, und Abführmittel) gibt es keinen evidenzbasierten Nachweis. Der Einsatz von Medizinalkohle sehr früh nach der Ingestion einer schädigenden Substanz ist noch ratsam. Gut wasserlösliche Substanzen mit kleinem Verteilungsvolumen lassen sich durch Hämodialyse entfernen. Die repetitive perorale Gabe von Medizinalkohle hat möglicherweise für die sekundäre Giftelimination noch eine gewisse Bedeutung. Für neuere Antidote wie Hydroxocobalamin bei der Rauchgasvergiftung, Fomepizol bei der Vergiftung durch toxische Alkohole
LITERATURA
1. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:243–253.
2. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicology. Position Paper: Ipecac Syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:133–143.
3. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Statement and Practice Guidelines on the Use of Multi-Dose Activated Charcoal in the Treatment of Acute Poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:731–751.
4. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Single-dose activated Charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 2005;43:61–87.
5. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Whole Bowel Irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:843–854.
6. Bateman DN, Woodhouse KW, Rawlins MD. Adverse reactions to N-acetylcysteine. Hum Toxicol 1984;3:393–398.
7. Baud FJ, Barriot P, Toffis V, et al. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991;325:1761–1766.
8. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol 2013;51:140–146.
9. Brent J, McMartin K, Phillips S, et al. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424–429.
10. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD002041.
11. Crome P. Poisoning due to tricyclic antidepressant overdosage: Clinical presentation and treatment. Med Toxicol 1986;1:261–285.
12. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003;96:635–642.
13. Eyer F, Jung N, Neuberger H, et al. Enteral exsorption of acetaminophen after intravenous injection in rats: influence of activated charcoal on this clearance path. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2007;101:163–171.
14. Eyer F, Pfab R, Felgenhauer N, et al. Clinical and analytical features of severe suicidal quetiapine overdoses – a retrospective cohort study. Clin Toxicol 2011;49:846–853.
15. Eyer F, Pfab R, Felgenhauer N, et al. Lithium poisoning: pharmacokinetics and clearance during different therapeutic measures. J Clin Psychopharmacol 2006;26:325–330.
16. Flanagan RJ, Meredith TJ. Use of N-acetylcysteine in clinical toxicology. Am J Med 1991;91:131S–139S.
17. Floersheim GL, Weber O, Tschumi P, et al. Die klinische Knollenblätterpilzvergiftung (Amanita phalloides): Prognostische Faktoren und therapeutische Maßnahmen. Schweiz Med Wochenschr 1982;112:1164–1177.
18. Ganzert M, Felgenhauer N, Schuster T, et al. Amanita poisoning – comparison of silibinin with a combination of silibinin and penicillin. Dtsch Med Wochenschr 2008;133:2261–2267.
19. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Inidication of liver transplantation following amatoxin intoxication. J Hepatol 2005;42:202–209.
20. Groszek B. Intravenous fat emulsions in toxicology. Przegl Lek 2012;69:477–482.
21. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary and Emergency Cardiovascular Care, Section 2. Circulation 2000;108(8):1223–1228.
22. Heath A. Beta-adrenoceptor blocker toxicity: clinical features and therapy. Am J Emerg Med 1984;2:518–525.
23. Höjer J, Troutman WG, Hoppu K, et al. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol 2013;51:134–139.
24. Li Y, Tse ML, Gawarammana I, et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning. Clin Toxicol 2009; 47:179–192.
25. Meyer S, Eddleston M, Bailey B, et al. Unintentinonal household poisoning in children. Klin Pädiatr 2007;219: 254–270.
26. Mühlendahl KE, von Oberdisse U, Bunjes R, Brockstedt M Hrsg. Vergiftungen im Kindesalter. 4. Auflage Stuttgart New York, Georg Thieme Verlag.
27. Pelclova D, Zakharov S, Navratil T, et al. Methanol outbreak in the Czech Republic in 2012: Epidemiology and clinical features. Clin Toxicol 2013;51:252–253.
28. Pentel PR, Benowitz NL. Tricyclic antidepressant poisoning. Management of arrhythmias. Med Toxicol 1986;1:101–121.
29. Persson HE, Sjoberg GK, Haines JA, et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36:205–213.
30. Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised controlled trial. Med J Aust 1995;163:345–349.
31. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on Urine Alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:1–26.
32. Reed CE, Driggs MF, Foote CC. Acute barbiturate intoxication. Ann Intern Med 1952;37:290–303.
33. Seger DL. Flumazenil-treatment or toxin. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:209–216.
34. Walker WE, Levy RC, Hanenson IB. Physostigmine – its use and abuse. JACEP 1976;5:436–439.
35. Waring WS. Intravenous lipid administration for drug-induced toxicity: a critical review of the existing data. Expert Rev Clin Pharmacol 2012;5:437–444.
36. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002;347:1057–1067.
37. Weinberg G. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic cardiac toxicity. Toxicol Rev 2006;25:139–145.
38. Yuan T, Kerns WP, Tomaszewski CA, et al. Insulin-glucose as adjunctive therapy for severe calcium channel antagonist poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:463–474.
39. Zilker T. Klinische Toxikologie für die Notfall- und Intensivmedizin. Bremen-London-Boston, UNI-MED Verlag AG, 2008.
40. Zilker T, von Clarmann M, Felgenhauer N, et al. Durchbruch in der Therapie der lebensbedrohlichen Digitalisintoxikation durch den Einsatz von Schaf-Antidigoxin-Fab-Fragmenten. Intensivbehandlung 1983;8:149–157.
41. Geldner G, Koch EM, Gottwald-Hostalek U, et al. Report on a study of fires with smoke gas development: determination of blood cyanide levels, clinical signs and laboratory values in victims. Anaesthesist 2013;62:609–616.
KOMENTÁŘ
Pavel Ševčík
S intoxikacemi se můžeme setkat v podstatě kdekoli a hlavně – ve většině případů půjde o neočekávanou příhodu, proto by o nich měl mít povědomí každý lékař, každý zdravotník. Článek profesora Thomase Zilkera uveřejněný v Deutsche Medizinische Wochenschrift v lednu letošního roku této povědomosti napomáhá.
Vedle vlastních projevů intoxikace je nutné se zaměřit rovněž na stavy, které mohou být s intoxikacemi spojeny.
1. Změny teploty. Častěji ve smyslu snížení teploty až podchlazení (zpravidla při intoxikacích látkami tlumícími centrální nervový systém, nejčastěji alkoholem), méně často jsou spojeny s hypertermií (např. otravy látkami anticholinergní povahy, salicyláty), některé intoxikace však mohou vyústit v neovlivnitelnou hypertermii s multiorgánovým selháním, kteroužto situaci můžeme nazvat hypertermií maligní, byť tento termín je rezervován pro jinou a velmi vzácnou nosologickou jednotku. Typickým příkladem občasného a neočekávaného vyústění intoxikace do fatální hypertermie je stav po požití tanečních drog (extáze) ve specifickém prostředí tanečních párty, při sníženém přívodu tekutin a současném zvýšeném výdeji tělesné energie.
2. Poziční trauma. Pacienti se závažnými intoxikacemi mohou ležet, sedět nebo být někde zaklíněni (např. v úkrytu za skříní) po dlouhé hodiny, přičemž dochází nejen k otlakům kožním, ale i k poškozením svalovým s výraznou až těžkou rhabdomyolýzou. Existují však i bizarnější, a o to fatálnější důsledky dlouhodobé vynucené pozice. Příkladem může být kompletní uzávěr vnitřní krkavice u mladého muže závažně intoxikovaného antidepresivy, který byl po mnoha hodinách nalezen v hlubokém bezvědomí zhrouceně sedící v křesle s hlavou dlouhou dobu silně nachýlenou na stranu, až došlo k jednostranné trombóze karotidy s jejím kompletním uzávěrem. Výsledkem byla rozsáhlá nezvratná ischémie mozkové hemisféry s dalekosáhlými invalidizujícími následky pro postiženého.
3. Časté spojení s úrazy. K řadě vážných dopravních nehod dochází pod vlivem alkoholu a čím dál častěji pod vlivem návykových látek (zpravidla marihuana, pervitin), případně v kombinaci s alkoholem. Nezapomeňme ani na opačné pořadí – tzn. přijímáme pacienta v bezvědomí s vyznačenými příznaky intoxikace alkoholem či návykovou látkou a při tom musíme být velmi pozorní, abychom nepřehlédli úrazové poškození – nejčastěji kraniocerebrální poranění.
4. Nesmíme opomenout možnou změnu vnímání a myšlení některých intoxikovaných (např. návykovými látkami), kteří, ač zdánlivě kompenzovaní a komunikující, mohou pod vlivem halucinací vyskočit z okna výše umístěného oddělení, neboť nabyli dojmu, že mohou létat (např. při intoxikaci lysohlávkou).
5. Při inhalační intoxikaci mohou být postiženy i jiné osoby, které se nacházely ve stejném prostředí, ale z řady důvodů nemají tak vyznačené příznaky otravy, jako původní postižený. Např. při zamoření špatně odvětraného bytu oxidem uhelnatým, kde nedokonale hořel zemní plyn v troubě či průtokovém ohřívači, může být přítomna těhotná žena, která na rozdíl od svého partnera nejeví známky otravy, ale při vyšetření se zjistí hladina karbonylhemoglobinu nad 10 %, což znamená otravu s možnými těžkými následky pro plod.
V řadě případů se nesetkáváme s izolovanými otravami jedním toxinem, ale s nejrůznějšími kombinacemi. Ostatně i zákon Borgiů praví: „Použití dvou smrtelných jedů je jistější než použití jednoho.“ Léčba kombinovaných otrav musí zohlednit případná specifická opatření platná pro jednotlivé zúčastněné toxiny, současně je nutné počítat s možnou potenciací nežádoucích účinků synergně působících jedů.
Častěji se vyskytují kombinace otrav, popřípadě s jinými typy ohrožení zdraví.
Jde o tyto kombinace:
/ několika psychofarmak – u pacientů s maniodepresivní psychózou se může např. objevit nebezpečný souběh intoxikace antidepresivy s lithiem;
/ psychofarmak s analgetiky;
/ psychofarmak s alkoholem;
/ analgetik s alkoholem;
/ alkoholu s drogami;
/ alkoholu (a drog) s kraniocerebrálním poraněním;
/ alkoholu s provokací epileptického záchvatu a tonutím;
/ drog s psychofarmaky;
/ drog s infekcemi (hepatitidy, HIV) a poškozením plic;
/ oxidu uhelnatého s inhalací toxických a dráždivých plynů a dýmů (inhalační trauma);
/ oxidu uhelnatého s popáleninami;
/ oxidu uhelnatého s tonutím, popřípadě i opařením ve vaně.
Nejdůležitějšími terapeutickými opatřeními u otrav jsou zábrana dalšího vstřebávání jedu a podpůrná terapie. Článek se podrobně věnuje postupům snižujícím vstřebávání jedu z gastrointestinálního traktu. Při vstupu jedu do organismu jinou než perorální cestou se uplatňují další opatření:
/ okamžité vynesení postiženého ze zamořeného prostředí (intoxikace CO, sirovodíkem, dráždivými parami a plyny, aerosoly insekticidů a herbicidů, těkavými chemikáliemi);
/ sejmutí potřísněného oděvu a oplachování kůže dostatečným množstvím vody (intoxikace organofosfáty, paraquatem, poleptání kyselinami a zásadami);
/ vyplachování spojivkového vaku destilovanou vodou nebo fyziologickým roztokem;
/ tlaková bandáž a znehybnění končetiny po uštknutí hadem nebo po bodnutí jedovatým hmyzem.
Při péči o intoxikované musejí zachránci a ošetřující personál dbát na vlastní bezpečnost, aby nedošlo k jejich poškození, např. kontaminaci kůže a sliznic organofosfáty nebo leptavými látkami (pracovat v rukavicích), inhalací oxidu uhelnatého, kyanidů (u otrav kyanidy je z tohoto důvodu kontraindikováno dýchání z úst do úst). K ohrožení personálu může dojít i agresivním nebo delirujícím pacientem probírajícím se z intoxikace či při nastupujícím syndromu z odnětí.
Pacient se závažnější otravou by měl být transportován na pracoviště intenzivní medicíny disponující toxikologickými znalostmi a zkušenostmi. Vodítkem bývá klinický stav a předpokládaný typ otravy. U dospělých jsou důvodem k přijetí zejména následující příznaky:
/ chybí reakce na slovní podněty,
/ nutnost zajistit dýchací cesty,
/ křeče,
/ Paco2 > 45 torr (6 kPa) a/nebo
/ Pao2 < 60 torr (8 kPa),
/ jiný než sinusový rytmus,
/ sinusová tachykardie > 110/min nebo sinusová bradykardie < 50/min,
/ AV blokáda II. a III. stupně,
/ QRS > 0,12 s (> 0,1 s u tricyklických antidepresiv),
/ systolický krevní tlak < 90 mm Hg i při běžném doplnění objemu.
V případě jakýchkoli pochybností a jestliže předpokládáme zhoršování průběhu otravy, přijímáme i nemocné, u nichž se výše uvedené symptomy dosud nerozvinuly. Mezi otravy, které se mohou rozvíjet s určitou latencí, patří např. intoxikace salicyláty, paracetamolem, tricyklickými antidepresivy, všemi lékovými formami s prodlouženým uvolňováním, metylalkoholem, muchomůrkou zelenou.
Péče o akutně intoxikované znamená především podpůrná opatření společná pro všechny kritické stavy. V našich podmínkách s dobře vyvinutým systémem Zdravotnické záchranné služby je zahajujeme pokud možno již v přednemocniční péči. Mají život zachraňující význam a brání rozvoji komplikací, zejména plicní aspiraci, hypoventilaci, hypotenzi, rozvratu acidobazické, elektrolytové a vodní rovnováhy a hypotermii:
/ zajištění a ochrana dýchacích cest,
/ podpora nebo náhrada ventilace,
/ doplnění objemu intravaskulární tekutiny,
/ zajištění elektrolytové a vodní rovnováhy,
/ korekce acidobazických poruch,
/ příležitostné použití inotropních a vazoaktivních substancí,
/ terapie poruch rytmu,
/ zavedení žaludeční sondy,
/ léčba křečí,
/ zajištění optimální tělesné teploty,
/ kvalifikovaná ošetřovatelská péče.
U naprosté většiny otrav stačí právě ona důsledně dodržovaná symptomatická opatření k tomu, abychom období intoxikace překlenuli a pacient se mohl zotavit.
K antidotům. Vedle dvou antidot uvedených v článku (atropin a 4-DMAP) by měl mít pohotovostní lékař v zásobě dostatečné množství „tvrdého“ (40–55%) alkoholu pro p.o. podání intoxikovanému a injekční 40% glukózu.
Perorální podání ověřeného destilátu pacientovi, který je ještě při vědomí, ale je podezření, že mohl požít metanol nebo etylenglykol, je rychlým a účinným opatřením. Jde o to, aby pacient vypil destilátu dostatečné množství, což u dospělého člověka znamená 150–200 ml 40% alkoholu v průběhu 30 minut, aby hladina etanolu v krvi co nejrychleji dosáhla účinné úrovně 1 g/l.
Fomepizol je označován za bezpečnější a lépe řiditelné (např. v průběhu extrakorporální eliminace) antidotum než etanol při otravách metanolem či etylenglykolem. O tom, že bychom měli dát přednost fomepizolu před etanolem při intoxikacích dětí, není pochyb. Co však s dospělými, kteří jsou celá léta zvyklí na intimní soužití s alkoholickými nápoji? Přinejmenším u některých intoxikovaných metanolem na podzim roku 2012 bylo zřejmé, že mají k etanolu dlouhodobě blízko a že by nebylo dobré odpírat jim v průběhu léčby metanolové intoxikace etanol pod záminkou použití fomepizolu. Na KARIM FN Ostrava jsme na podzim 2012 použili fomepizol pouze jednou, a to v situaci, kdy nám přes víkend úplně došly zásoby infuzního etanolu, který jsme podávali kontinuálně dvěma metanolem závažně intoxikovaným osobám současně.
V případě glukózy můžeme diskutovat o tom, zda jde o antidotum či nikoli, ale v kontextu předávkování a otrav inzulinem nebo perorálními antidiabetiky se domnívám, že označení antidotum je namístě. Předávkování inzulinem nebo intoxikace perorálními antidiabetiky vedou k závažné a v případě inzulinů s prodlouženým účinkem a zejména perorálních antidiabetik k velmi protrahované situaci, kdy je koncentrace krevního cukru neměřitelná. Nulová glykémie ve velmi krátké době ireverzibilně poškozuje mozek a jediným opatřením bránícím tomuto poškození je aplikace glukózy. Nestačí však samotný bolus 40% glukózy, musí následovat kontinuální a naprosto nepřerušovaná infuze 10% glukózy do doby, kdy odezní účinek hypoglykemizujících přípravků, což v případě závažné intoxikace perorálními antidiabetiky může být až za několik dnů.
Typickou otravou, kde bychom měli být velmi zdrženliví k použití antidota, byť je k dispozici a působí kompeticí na patřičných receptorech, je použití naloxonu při otravách opioidy. I velmi závažné otravy opioidy lze zvládnout symptomaticky (zajištěním dýchacích cest intubací, umělou plicní ventilací, podporou oběhu přiměřenou volumoterapií a případně katecholaminy), aniž bychom museli k naloxonu sáhnout. Jde-li o intoxikaci drogově závislého pacienta, pak naloxon může závažnou intoxikaci zvrátit v dramaticky probíhající abstinenční syndrom. Kromě toho – naloxon má podstatně kratší biologický poločas než opioidy používané mezi narkomany, takže je popsána řada případů, kdy se intoxikovaný pacient po podání naloxonu rychle probudil, vynutil si odchod z urgentního příjmu a za několik desítek minut poté opět upadl do hlubokého bezvědomí s hypoventilací a rizikem aspirace.
Vzhledem k nesmírné šíři možných typů otrav je nutno často, zejména při jakékoli nejistotě, konzultovat některý z toxikologických informačních systémů. Informace poskytuje nepřetržitě Toxikologické informační středisko Kliniky pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice, Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2, tel. 224 919 293, 224 915 402, www.tis@vfn.cz. Kvalitní informace jsou k dispozici i v elektronické formě, např. ve frekventně obnovované americké databázi Poisindex System firmy Micromedex, Inc., která obsahuje informace o více než 350 000 komerčních produktech, chemikáliích, lécích, jedovatých rostlinách a živočiších (bližší informace viz www.micromedex.com). V případě otrav živočišnými jedy, zejména při uštknutí jedovatými hady, je k dispozici Toxinologické centrum Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN Praha (tel.: 224 962 244, 224 962 248, http://www.kardioanestezie. cz/Klinika/Toxinologie.htm). Vyšetření koncentrace botulotoxinu provádí Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, laboratoř pro diagnostiku anaerobních bakterií (tel.: 596 200 338, 596 200 228, http://www.zuova.cz/home/sluzba/diagnostika- botulotoxinu-pokusem).
Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava
LITERATURA
1. Muriová K, Frišman E. Metanol a etylenglykol. In: Ševčík P, et al. Intenzivní medicína. 3. přeprac. vyd. Praha: Galén, 2014, v tisku.
2. Mycyk MB. Poisoning and drug overdosage. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrisson’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2012:e50-1–e50-16.
3. Ševela K, Ševčík P, et al. Akutní intoxikace a léková poškození v intenzivní medicíně. 2. dopl. aktual. vyd. Praha: Grada, 2011, 328 s.
Zdroj: Medicína po promoci