Akutní dyspnoe: prvních 24 hodin
SOUHRN
Pod pojmem dyspnoe se rozumí subjektivní prožitek dechových obtíží proměnlivé kvality a intenzity. Rozlišují se dva typy ventilačního selhání: parciální a globální insuficience. U pacientů s akutní dyspnoí je třeba urychleně provést prvotní vyhodnocení stavu (triage) a cílené vyšetření podle diagnostického algoritmu. Laboratorní vyšetření troponinu nebo natriuretického peptidu se indikuje pouze při podezření na některé konkrétní příčiny dyspnoe. Včas musí být rozhodnuto o potřebě invazivních diagnostických a terapeutických metod. Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci se definuje jako akutní nárůst kašle, sputa a dyspnoe. K důležitým diferenciálním diagnózám patří akutní koronární syndrom, plicní embolie a pneumothorax. Léčba musí být zaměřena na zmírnění zánětu, obstrukce a případné infekce v průduškách. U pacientů s komunitní pneumonií by se měla uvážit potřeba hospitalizace při klinickém obrazu odpovídajícím středně závažné až závažné formě a při skóre CRB-65 ≥ 1. Pokud pacient splňuje kritéria ATS, je indikována intenzivní péče. Antibiotickou léčbu je třeba zahájit co nejdříve; při volbě antibiotik se musí vzít v úvahu regionální výskyt infekčních agens, jakož i komorbidity a riziko pseudomonádové infekce. Při diferenciální diagnóze dyspnoí je třeba vždy myslet na možnost plicní embolie. Léčba plicní embolie se řídí podle stratifikace rizika, hemodynamických změn, funkce pravé srdeční komory (echokardiografie) a výsledků vyšetření troponinu nebo BNP. U pacientů s vysokým rizikem, popřípadě i se středním rizikem, je třeba uvážit indikaci nitrožilní trombolýzy, nebo zahájit důslednou antikoagulační léčbu heparinem.
RESÜMEE
Dyspnoe ist eine komplexe subjektive Erfahrung von Atembeschwerden mit wechselnder Qualität und Stärke. Man unterscheidet zwei Typen der respiratorischen Insuffizienz: Partial- und Globalinsuffizienz. Wichtig sind die rasche Ersteinschätzung (Triage) und zielgerichtete Untersuchungen („Diagnostischer Block“). Die Bestimmung von Troponin oder natriuretischem Peptid ist nur bei gezielter Fragestellung sinnvoll. Die frühzeitige Bahnung erforderlicher invasiver Diagnostik und Therapie ist zu beachten. Eine COPD-Exazerbation ist definiert als akute Zunahme von Husten, Sputum und Dyspnoe. Wichtige Diff erenzialdiagnosen sind: akutes Koronarsyndrom, Lungenarterienembolie, Pneumothorax. Die Therapie zielt auf Kontrolle der bronchialen Inflammation und Obstruktion sowie eines bestehenden Infektes. Bei entsprechender Klinik und CRB-65-Score ≥ 1 sollte die stationäre Aufnahme erwogen werden; erfüllt der Patient die ATS-Kriterien, wird er auf der Intensivstation versorgt. Die Antibiotikatherapie ist möglichst rasch zu applizieren und berücksichtigt das lokale Keimspektrum, Begleiterkrankungen und das Risiko für Pseudomonas. Wichtig ist, an die Differenzialdiagnose Lungenarterienembolie zu denken! Die Therapie erfolgt nach Risikostratifizierung mittels Hämodynamik, rechtsventrikulärer Funktion (Echo) und Biomarkern (Troponin, BNP). Bei hohem und ggf. auch intermediärem Risiko ist eine Thrombolyse i. v. zu erwägen, ansonsten erfolgt eine konsequente Antikoagulation mit Heparin.
KOMENTÁŘ
MUDr. Tomáš Janota, CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Akutní dyspnoe: Prvních 24 hodin
Článek je věnován velmi časté, významné a často velmi alarmující obtíži – dušnosti, respektive dyspnoi, tedy jakékoli subjektivní kvantitativní nebo kvalitativní poruše dýchání. Článek připomíná obecně známé vědomosti, ale podává i přehled novějších poznatků. Nové poznatky zařazuje do kontextu starších znalostí. Je tedy praktickým návodem pro klinické situace. V případě tak závažného problému, jako je dušnost, je přehledový článek obzvláště vítaný. V předloženém textu je dyspnoe probírána ze všech možných pohledů. Přesto je z přístupu k problematice patrné, že text pochází především z rukou odborníka pro plicní onemocnění. Jsou připomenuty základní mechanismy pocitu dušnosti, patofyziologické dělení a potenciální nálezy při fyzikálním vyšetření. Pomocné vyšetřovací metody jsou probírány od Adama, respektive od RTG. RTG srdce a plic, zejména při vyšetření prováděném vleže pojízdným přístrojem na jednotce intenzivní péče nebo příjmovém oddělení často nepřináší očekávané informace. Podle literárního údaje i vlastní zkušenosti selhává v diagnostice městnání, menších a někdy i překvapivě velkých výpotků a bazálních a parakardiálních pneumonií až ve 20 %. Dokonce ani malý ventrální pneumothorax nemusí být na RTG popsán, a přitom ho lze diagnostikovat pomocí ultrazvuku. Ultrazvuk je jednoznačně přínosnější v diagnostice výpotků. Usnadňuje cílenou punkci. Poskytuje také informaci o stupni případné organizace a septování výpotku omezující jeho drénovatelnost. Další zásadní metodou je výpočetní tomografie (CT). CT hrudníku je jistě skvělou metodou pro hodnocení přítomnosti pneumonie, výpotku nebo tumoru. Pod CT kontrolou lze punktovat ještě lépe než s ultrazvukovým vedením. CT angiografie je v současnosti metodou první volby pro diagnostiku plicní embolie, pokud není problémem zátěž kontrastní látkou. Nesmíme však zapomínat, že tam, kde vadí záření, například z důvodu těhotenství, jsou potenciálně nebezpečné i metody nukleární medicíny. Ventilačně perfuzní plicní scintigrafie představuje radiační dávku 0,0058 Gy, nízkodávkovaná perfuzní plicní scintigrafie, která většinou u těhotných stačí, přináší zátěž 0,00012 Gy a CT angiografie plicnice 0,00066 Gy. Maximální povolená radiační dávka pro plod v průběhu celé gravidity je 0,05 Gy. Všechny metody jsou tedy z hlediska radiační zátěže pro plod bezpečné. Riziko neléčené plicní embolie mnohonásobně převyšuje riziko radiační zátěže vyšetřovacích metod. Doménou CT je hodnocení intersticiálních plicních změn. Toto hodnocení, bohužel, vyžaduje spíše tzv. high resolution CT, a nelze proto očekávat zcela vyčerpávající závěry z jednoho typu CT vyšetření. Provádět tři vyšetření po sobě však také nelze, a tak na lékaři zůstává složitá, ale zajímavá individuální volba optimálního postupu. Vyloučit naráz jedním vyšetřením, i když s trochu větší zátěží zářením, významnější koronární nemoc, disekci aorty a plicní embolii ale v zásadě lze. Senzitivita „triple rule out“ vyšetření se s lepšící se technikou postupně zvyšuje a postup se využívá stále častěji. Zásadní přínos v diagnostice a především vylučování některých onemocnění spojených s dušností zaznamenala biochemie, ať už jde o plazmatické koncentrace D-dimerů, natriuretických peptidů nebo srdečních troponinů I a T. Pohled na využití natriuretických peptidů (NP) je v článku dosti konzervativní až skeptický v rozporu s Evropskými doporučeními pro diagnostiku srdečního selhání, která předpokládají vyšetření NP při podezření na srdeční selhání jako třetí až čtvrté pomocné vyšetření spolu s echokardiografií po EKG a RTG.2 Není doceněna přínosnost vyšetření natriuretického peptidu typu B (BNP) nebo jeho degradačního produktu NTproBNP především pro vyloučení přítomnosti srdečního selhání, když negativní prediktivní hodnota obou NP je při správném zpracování vzorků téměř stoprocentní. Biochemický výsledek může být velkým přínosem při často nejasném klinickém i RTG nálezu. Na druhou stranu v článku nejsou zmíněna úskalí zpracovávání vzorků krve k vyšetření NP. Především vyšetření BNP musí proběhnout rychle po odběru vzorku, aby nedošlo k falešnému poklesu plazmatických koncentrací. Správně je vyjmenována řada stavů, které mohou plazmatické koncentrace NP zvyšovat i v nepřítomnosti srdečního selhání. Stejně jako každá jiná vyšetřovací metoda klade tato biochemická diagnostika určité nároky na interpretaci a výsledek nesmí být s diagnózou srdečního selhání spojován bez přihlédnutí ke komorbiditám, zejména k obezitě a renálnímu selhání. Interpretaci výsledků vyšetření srdečních troponinů je z pohledu kardiologa věnováno málo prostoru. Nutné je připomínat, že zvýšení srdečních troponinů znamená skoro vždy myokardiální nekrózu, ale ne vždy infarkt myokardu. Jiné významné příčiny zvýšení troponinů jsou v článku uvedeny. Vyšetření D-dimerů je dalším ohromným přínosem biochemie pro diferenciální diagnostiku příčin dušnosti. Negativní prediktivní hodnota je pro přítomnost plicní embolie spíše 100 % než 95 %, jak uvádí článek. Znovu autor správně upozorňuje na řadu stavů, které také vedle tromboembolické nemoci zvyšují koncentrací D-dimerů. Přínos echokardiografie v diferenciální diagnostice dušnosti a dalších hrudních onemocnění byl zmíněn již dříve. Echokardiografie je dnes nepostradatelnou metodou využívanou při emergentních stavech, jako je podezření na masivní plicní embolii a zvažování trombolytické terapie, často dříve než fyzikální vyšetření. Echokardiografie se doporučuje dokonce i při kardiopulmonální resuscitaci, například k vyloučení srdeční tamponády. Závěrečné jednoduché diagnosticko- terapeutické algoritmy mohou být velmi dobrým vodítkem pro méně zkušeného lékaře, ale i pro zkušenějšího lékaře k připomenutí všech možností při diferenciálně diagnostickém tápání. Obšírněji a velmi instruktivně je pojednána především problematika exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Zdůrazněna je častá provázanost exacerbací CHOPN s plicní embolií, akutními koronárními syndromy, srdečním selháním a aspirací. Kontroverzní je otázka zahajování antibiotické terapie při těžších stavech bez ohledu na manifestaci podílu zánětu. U komunitních pneumonií jsou pak při vyšším riziku pseudomonádové infekce a hospitalizaci na jednotce intenzivní péče podávána jako antibiotika první volby piperacillin + tazobactam nebo carbopenem spolu s fluorochinolonem. Fluorochinolony s účinností na pseudomonádové infekce bychom kvůli růstu rezistencí měli šetřit až pro cílenou léčbu a z β-laktamů s makrolidem začínáme podle českých doporučení většinou jen běžnými aminopeniciliny s clarithromycinem. Chvályhodné je v případě potřeby umělé plicní ventilace doporučování neinvazivní plicní ventilace. Návody pro léčbu plicní embolie jsou v některých oblastech pro méně zkušeného lékaře nepřehledné. Zvýšení plazmatických koncentrací troponinů a NP je rizikovým faktorem při klinicky submasivní plicní embolii, ale k zařazení do této skupiny a rozhodnutí o trombolytické léčbě musí být přítomna dysfunkce a dilatace pravé komory podle echokardiografie. Nízká negativní prediktivní hodnota D-dimerů při vysoké pravděpodobnosti embolie a z toho plynoucí doporučení D-dimery nevyšetřovat je minimálně kontroverzní.
ZÁVĚR
Přehledový článek je praktickým vodítkem k účinnému postupu při řešení akutní dyspnoe především na pokladě exacerbace CHOPN, komunitní pneumonie a plicní embolie. Přispívá k adekvátnímu včasnému použití invazivních diagnostických a terapeutických metod při závažných stavech.
LITERATURA:
1. Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, et al. Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med 2006; 47:13–18.
2. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; epub ahead of print.
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29,2276–2315.
Medicína po promoci P. Schramm M. Conrad N. Schneider C. Peckelsen F. J. Meyer
Komentář: Tomáš Janota
Zdroj: Medicína po promoci