Akutní bolest na hrudi: prvních 24 hodin

Souhrn

Bolesti na hrudi jsou po bolestech břicha druhým nejčastějším důvodem kontaktu s nemocničním lékařem a vzhledem k velkému počtu diferenciálních diagnóz představují pro ošetřujícího lékaře velký problém. Spektrum onemocnění, která přicházejí v úvahu, sahá od benigní interkostální neuralgie přes rupturu jícnu až k akutnímu infarktu myokardu s elevací úseku ST a k akutnímu aortálnímu syndromu. Při prvním vyšetření pacienta musí lékař rychle stanovit diagnózu, stratifikovat riziko a provést, popřípadě zprostředkovat nezbytná terapeutická opatření.

Resümee

Thorakale Schmerzen sind nach abdominellen Schmerzen der zweithäufigste Grund für den Arztkontakt im Krankenhaus und stellen den Behandler aufgrund der Vielzahl an Differenzialdiagnosen vor eine große Herausforderung. Die Spannweite der möglichen Grunderkrankungen reicht von der harmlosen Interkostalneuralgie über die Ösophagusruptur bis zum akuten ST‑Hebungsinfarkt und akuten Aortensyndrom. Die Aufgabe des erstbehandelnden Arztes ist neben der schnellen Diagnose vor allem eine rasche Risikostratifizierung des Patienten und Durchführung bzw. Veranlassung der notwendigen therapeutischen Maßnahmen.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. František Kölbel, DrSc.

Náhle vzniklá bolest na hrudi je spolu s akutní bolestí v břišní krajině velmi častým medicínským problémem a prvních 24 hodin od jejího vzniku je ve většině případů pro osud nemocného kriticky důležitých. Všeobecně je známá velmi široká paleta příčin bolesti na hrudi od afekcí kožních, stěny hrudní včetně skeletu, přes patologie trávicího ústrojí, zejména jícnu, patologie plic a pleury až po kardiální a vaskulární příčiny, které jsou podle všech statistických údajů nejčastější a rovněž nejnebezpečnější. Příčiny náhle vzniklé bolesti na hrudi jsou různě časté i podle pracovišť, která budeme sledovat. Zatímco v ordinaci praktického lékaře budou kardiovaskulární onemocnění tvořit 22 %, na pracovištích urgentního příjmu to bude až 45 % všech nemocných.1 Baumanns udává ve svém článku, že zhruba jedna čtvrtina všech nemocných s náhle vzniklou bolestí na hrudi jsou nemocní s akutním koronárním syndromem. Překvapující je jeho další informace, že totiž u 1–4 % nemocných s akutním infarktem myokardu, ať s elevacemi úseku ST (STEMI) nebo bez nich (NSTEMI), a u dalších 4 % nemocných s nestabilní anginou, kteří vyhledají péči na oddělení urgentního příjmu, nebude přítomnost akutního koronárního syndromu diagnostikována, a pacienti budou odesláni zpět domů. Takoví nemocní jsou ovšem vysoce rizikoví, jejich třicetidenní mortalita je 11–25 %. Optimální péče o nemocné s podezřením na akutní koronární příhodu vyžaduje rychlou diagnostiku podstaty obtíží, i rychlý terapeutický zásah – perkutánní koronární intervenci. Soustředění diagnostických a terapeutických prostředků pracovišť urgentního příjmu k zajištění co nejrychlejší diagnostické a léčebné péče vedlo ke vzniku specializovaných pracovišť – „Chest Pain Units“ (CPU). Patrně první CPU, pracující vedle oddělení akutního příjmu, vznikla v 80. letech 20. století v Amsterodamu.2 Organizace CPU se následně nejvíce rozvinula ve Spojených státech amerických a po příznivých zkušenostech se některé evropské státy vydaly stejnou cestou. V Anglii a ve Španělsku zřejmě organizace není na příliš vysoké úrovni, a proto dosud nejsou CPU rozšířeny. V Německu byl v roce 2008 vypracován základní materiál Německé kardiologické společnosti (Task Force), který definuje diagnostické postupy, způsob vyšetření, personální i přístrojové vybavení pracovišť CPU a poskytování péče nemocným se STEMI, NSTEMI, stabilní i nestabilní anginou pectoris, s hypertenzní krizí, akutní plicní embolií a nemocným v kardiogenním šoku a po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci.3 Pro pracoviště je dosti komplikované získat statut CPU – musí podat formální žádost, jejíž obsah prověří komise expertů Německé kardiologické společnosti. Předpokladem vybavení je fungující katetrizační laboratoř, zajišťující službu sedm dní v týdnu a 365 dní v roce. Žádající pracoviště dále musejí dokumentovat svoje pracovní postupy, styl práce, personální obsazení, způsob odborného vzdělávání všech pracovníků a obecnou organizaci práce. Zajímavé je, že i na CPU platí požadavek, aby nemocnému byl zhotoven 12svodový elektrokardiografický záznam nejpozději do 10 minut po příchodu, a ten musí být ihned zhodnocen lékařem k detekci nejčasnějších známek ischémie myokardu. Z odborného zaměření na rychlé řešení kardiovaskulárních příhod je pochopitelné, že vedoucím CPU je vždy kardiolog. Po úspěšném splnění všech požadavků uděluje takovému pracovišti komise expertů Německé kardiologické společnosti statut CPU.4 Celkem již takto vzniklo 139 akreditovaných CPU, plánovaný je vznik 200–250 center, pokud možno rovnoměrně rozdělených na území Spolkové republiky Německo. Zatím je distribuce dosti nerovnoměrná, CPU již vznikly zejména v okolí velkoměst (Berlín, Mnichov, Hamburg) a dále pak v Porýní. Velkým podnětem pro konstituování CPU je nepochybně finanční výhodnost poskytované péče. Z odborného hlediska je důležité, že všechna ošetření nemocných na CPU jsou zaznamenávána v centrálním registru CPU. Dosavadní statistika ukazuje na výrazně lepší jednoroční prognózu nemocných s akutním koronárním syndromem (kombinovaný výsledný ukazatel – úmrtí, nový akutní infarkt myokardu a cévní mozkové příhody) ošetřených na CPU oproti srovnatelné skupině nemocných ošetřených na pracovištích akutního příjmu.4 Zdá se tedy, že pokud jde o akutní bolest na hrudi kardiovaskulárního původu, je zřízení CPU krokem vpřed. V dostupné literatuře jsem nenalezl informaci o nákladech na provoz CPU oproti nákladům na provoz pracoviště akutního příjmu. Při hledání optimální péče o nemocné s akutním koronárním syndromem se snahou o zkrácení doby ischemické zátěže myokardu pacienta je nepochybně zajímavé zjištění pracovníků rychlé zdravotnické pomoci v San Diegu v USA. Ti analyzovali význam prostého elektrokardiografického vyšetření provedeného ještě před odjezdem nemocného s akutně vzniklou bolestí na hrudi a s podezřením na akutní infarkt myokardu do nemocnice pro rychlost poskytnuté péče. Na materiálu 21 742 nemocných zjistili, že u žádného z pacientů neprodloužilo toto vyšetření signifikantně dobu dopravy do nemocnice a na katetrizační sál. Ale, a to je důležité, u pacientů s elevacemi úseku ST (STEMI) toto vyšetření významně zkrátilo čas vyšetření na místě vyzvedávání nemocného, urychlilo dopravu do katetrizační laboratoře a zkrátilo dobu trvání ischemické zátěže myokardu. 5 Je tedy zřejmé, že i využití zcela jednoduché diagnostické možnosti univerzálně dostupné na CPU i v prehospitalizační péči může mít velký význam pro prognózu nemocného. To je dobré si uvědomit také v situaci, kdy zakládání CPU v České republice, pokud je mi známo, není v programu činnosti České kardiologické společnosti. Pochopitelně, problematiku příčin náhle vzniklé bolesti na hrudi a péče o ni nelze zjednodušit jen na koronární, případně další kardiovaskulární příčiny. Je zásluhou autorů článku, že probírají i nekardiální příčiny bolesti na hrudi, opět strukturovaně, s oceněním rizikovosti, a že u každého onemocnění podávají jasný diagnostický i terapeutický návod. Uzavírám, že komentovaný článek je velmi dobře napsaným sdělením, které splňuje všechny požadavky materiálu postgraduálního vzdělávání ve vnitřním lékařství. Přináší řadu cenných diagnostických a terapeutických postupů a pro naše čtenáře i méně známé nebo zcela nové informace o „Chest Pain Units“.

Literatura

1. Češka R. Bolest na hrudi. In: Češka R, et al. Interna, 1. vyd. Praha: Triton, 2010; s. 10.

2. Simoons ML. The chest pain patient dilemma and discussion for chest pain units. Eur Heart J 2011;32:655.

3. Breuckmann F, Post F, Erbel R, Munzel T. Acute thoracic pain. Chest Pain Unit‑ the certification campaign of the German Society of Cardiology. Herz 2009;34:218–223.

4. Münzel T, Post F. The development of chest pain units in Germany. Er Heart J 2011;32:657–658.

5. Patel M, Dunford JV, Aguilar S, et al. Pre‑hospital electrocardiography by emergency medical personel. J Am Coll Cardiol 2012;60:806–811.

Zdroj: Medicína po promoci