Aktuální gastroenterologie - tentokrát v ÚVN
Zdá se, že gastroenterologie je rozsahem oblastí lidského těla, jimiž se zabývá, přímo předurčena k nejednoznačnosti názorů a odborným polemikám. Prožívá rychlý vývoj, v některých případech však moderní medicína znovu prokazuje oprávněnost zažitých postupů léčby, užívaných i desítky let. Symposium s názvem Aktuální gastroenterologie XXVI, jež se uskutečnilo 28. dubna v pražské Ústřední vojenské nemocnici (ÚVN), o tom ujistilo více než výmluvně. Nejzajímavějším přednáškám se věnujeme podrobněji, velmi podnětnému vystoupení profesora Friče na téma metagenomiky a probiotik pak speciálně na jiném místě.
MUDr. Svatopluk Solař z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN na symposiu připomněl hlavní příčiny poruchy exo- i endokrinní funkce pankreatu, vzniku podvýživy a možnosti kompenzace pankreatické nedostatečnosti nutriční terapií. S novinkami v oblasti prokinetik seznámil přítomné prof. MUDr. Aleš Hep, DrSc., z Interní gastroenterologické kliniky a endoskopického centra FN Brno. Připomněl hlavní fakta týkající se refluxní choroby jícnu a dyspepsie a dále se již věnoval prokinetické léčbě. Ta při dyspeptickém syndromu nově nabízí léky ovlivňující relaxaci fundu žaludku, např. nitráty, inhibitory vychytávání serotoninu, antagonisty receptorů 5-HT(1A) či muskarin M1/M2, a dále řešení elektromagneticky ovladatelnou nasogastrickou sondou Cortrak, která snižuje nutnost podání prokinetik.
Na téma endosonografie pankreatu (EUS) vystoupila MUDr. Tereza Chvátalová, působící na Oddělení gastroenterologie, hematologie a metabolismu Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze. Potvrdila, že tato metoda, užívaná od 80. let minulého století, rozhodně neztratila na významu ani přínosnosti. EUS má podle jejích slov vysokou senzitivitu při odhalení časných stadií chronické pankreatitidy (až 100 %). Zároveň zdůraznila významný vliv EUS na další terapii v případě maligních tumorů pankreatu. Jako aktuální předmět endosonografického výzkumu uvedla využití kontrastního EUS v diferenciální diagnostice karcinomu pankreatu a chronické pankreatitidy a ke zpřesnění průkazů angioinvaze u tumorů.
Národní program screeningu kolorektálního karcinomu (KRK), zahájený v ČR v roce 2000, připomněl plk. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., přednosta Oddělení gastroenterologie, hematologie a metabolismu Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN. Tento program, který ve svých počátcích používal jako vstupní vyšetření pouze guajakový test na okultní krvácení (gTOKS), prošel v roce 2006 obměnou, a to zavedením monitorace a evaluace na bázi on-line screeningové databáze individuálních dat. Počátkem roku 2009 pak došlo k zásadní úpravě zavedením imunochemických TOKS (FIT) a screeningové kolonoskopie, která bývá při pozitivním testu FIT/gTOKS indikována asymptomatickým jedincům ve věku nad 50 let.
"Přestože po zavedení novinek vzrostla meziročně účast veřejnosti téměř dvojnásobně, je nutné screeningový program podpořit masivní mediální kampaní a zejména adresným zvaním cílové populace," apeloval plk. prof. Zavoral závěrem.
Diagnostiku Barrettova jícnu usnadnil
Montrealský konsensus Mezi nejdiskutovanější gastroenterologická témata stále patří Barrettův jícen (BJ), komplikace všudypřítomné refluxní choroby jícnu (RCHJ) s hrozbou maligního zvratu. S důležitými informacemi seznámil účastníky symposia MUDr. Jan Martínek, Ph.D., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN. "Montrealský konsensus z roku 2006 poprvé připouští, že intestinální metaplazie není nutnou podmínkou BJ. Je-li přítomen makroskopicky viditelný segment, máme co do činění s BJ, i když chybí intestinální metaplazie," sdělil úvodem, a potvrdil tak, že délka segmentu je nadále uznávána za jeden z rizikových faktorů vzniku nádoru. A naopak.
"Je-li přítomna intestinální metaplazie a chybí makroskopicky viditelný segment, nejedná se o žádný BJ." Ke klasifikaci dnes jednoznačně slouží tzv. Pražská C&M kritéria, k jejichž používání MUDr. Martínek vyzval všechny gastroenterology, kteří tak ještě nečiní. "Screening BJ je otázkou diskusí," nastínil pak další ožehavé téma. "Americká gastroenterologická asociace jej nedoporučuje u pacientů s RCHJ, ale doporučuje u pacientů s rizikovými faktory karcinomu jícnu (mj. mužské pohlaví, věk nad 50 let, vysoký BMI index, hiátová hernie atd.), přičemž neupřesňuje, kolik z těchto faktorů by pro screening mělo být přítomno. V USA trpí 123 milionů lidí RCHJ, zhruba 12 milionů má Barrettův jícen a méně než 10 000 pacientů onemocní adenokarcinomem. Ačkoli tedy jde o nejrychleji rostoucí karcinom na světě, jeho výskyt je relativně vzácný. Víme, že u 90 % nemocných s BJ se nikdy nevyvine adenokarcinom."
Zároveň však ihned uvedl argumenty pro screening: "Mnoho pacientů je dnes díky internetu dobře informovaných, o riziku BJ vědí a uklidní je, když zjistí, že BJ nemají. A samozřejmě čím dříve se případná patologie zachytí, tím lépe." Je-li pacientovi BJ prokázán, mohou nastat tři případy: dysplazie (nověji intraepiteliální neoplazie) buď není přítomna, nebo je nízkého (low-grade dysplasia, LGD) či vysokého stupně (high-grade dysplasia, HGD). "Podle studií z posledních let je riziko vzniku karcinomu v případě bez dysplazie velmi malé, jen 0,2 až 0,5 %, u LGD nejednoznačné a u HGD jednoznačně vysoké," uvedl MUDr. Martínek.
Dále důrazně upozornil: "Diagnózu kterékoli dysplazie by měl potvrdit ještě alespoň jeden patolog. Nutné je sledovat všechny pacienty s rizikovými faktory. Nemocní s diagnózou BJ bez dysplazie by se nově měli sledovat pět let namísto dosavadních tří. U LGD je to 6 až 12 měsíců, u HGD se volí tříměsíční intervaly." Nastínil také další současná doporučení: používat kvalitní endoskopy, chromodiagnostiku, autofluorescenci. "Kvalitní zobrazovací techniky dnes navíc umožňují cílené odebírání biopsií namísto dosavadních náhodných. K odběru by měly sloužit suspektní okrsky a samozřejmě všechny prominující léze. Někdy se zejména u LGD setkáváme s diagnózou falešné negativity či naopak falešné pozitivity, nebojme se proto indikovat druhé čtení patologických vzorků."
K indikaci léčby se vyjádřil jednoznačně: "Léčíme nepochybně pacienty s průkazem HGD, nejčastěji se vyznačující plochými lézemi, nebo časného adenokarcinomu. Při LGD je to s velkým otazníkem, zatím se doporučuje pouze intenzivní sledování. O léčbě v tomto případě lze uvažovat, jde-li o mladého člověka, kde byla LGD potvrzena druhým čtením." K endoskopické resekci, limitované velikostí vzorků či rizikem vzniku stenóz, přibývá terapeutická novinka - radiofrekvenční ablace. Ta však neumožňuje histologické vyšetření. Výhodné je tedy obě metody kombinovat, což umožňují specializovaná centra, kromě pražské ÚVN například ve Vítkovicích či Olomouci. Metodu však bohužel neproplácejí pojišťovny a její cena je značně vysoká. V případě časného adenokarcinomu se však považuje za dostatečný postup endoskopická resekce. Tato strategie umožňuje pětileté přežívání u 98 % nemocných.
Léčba idiopatických střevních zánětů - "tradiční", nebo biologická?
Také v dnešní době bohužel stále platí, že ISZ, ulcerózní kolitida a Crohnova choroba patří mezi nemoci neznámé etiologie. Ačkoli studiemi na toto téma se to jen hemží a během posledního desetiletí jich byly provedeny i publikovány desítky, k dispozici stále není žádná kauzální terapie a u většiny pacientů se jedná o onemocnění na celý život. "Máme k dispozici různé doporučené postupy, to nepřeberné množství informací však může spíše ztížit naše rozhodování u konkrétního pacienta. Také se stále ještě nemluví o vyléčení pacienta," povzdechl si prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., z II. interní kliniky LF UK a FN v Hradci Králové. "Novější trendy si ale kladou vyšší nároky. Kromě dosažení klinické a laboratorní remise se provádí pečlivá endoskopická kontrola, zda skutečně proběhlo slizniční zhojení."
Z hlediska léčby se gastroenterologové neshodují. Podávat imunosupresiva "tradiční", biologická, nebo snad obojí? V zásadě dnes existují dva terapeutické názory:
* buď začít základní léčbou, v případě potřeby ji podpořit imunosupresivy a biologickou léčbu si ponechat jako rezervní;
* nebo ihned zahájit biologickou anti-TNF léčbu (v ČR jsou dostupné infliximab pro infuzní podání a adalimumab k s.c. aplikaci).
"První přístup poskytuje lepší strukturalizaci léčby a zbytečně pacienta nevystavuje biologické léčbě, dokud ji skutečně nepotřebuje. Zastánci druhého, bezpochyby ekonomicky nákladnějšího postupu vidí v okamžitém nasazení biologické léčby prevenci těžšího stadia nemoci a snížení rizika kortikodependence nebo kortikorezistence. Část pacientů však podstoupí intenzivnější léčbu, než je nutné. Naše pracoviště je jednoznačně zastáncem prvního postupu," uvedl prof. Bureš. "Anti-TNF terapie by měla být zvažována jen u nemocných, kteří jsou k ,tradiční' léčbě refrakterní nebo ji netolerují. Část pacientů navíc podle některých dostupných nefarmakologických studií nevyžaduje ani 'tradiční', ani biologickou léčbu," zdůraznil. Biologická léčba je podle něj navíc jednoznačně účinnější při kombinaci anti-TNF biologik s "tradičními" imunosupresivy.
V případě dlouhodobě příznivé odpovědi na biologickou léčbu, o níž svědčí například vysoká koncentrace infliximabu, lze zkrátit interval, zvýšit dávku či změnit lék. A kdy biologickou léčbu ukončit? Nesnadné rozhodování by mělo usnadnit pečlivé zvážení prospěšnosti, možnosti relapsu po vysazení a rizik spjatých s dlouhodobým podáváním anti-TNF. Podle profesora Bureše platí, že čím delší je dosažená hluboká remise, tím je riziko relapsu nižší. Navíc lze kdykoli zahájit léčbu pomocí anti-TNF znovu, v kombinaci s "tradičními" imunosupresivy. "Je dobře, že v dnešní době máme možnost volby terapie, nezapomínejme, že každý nemocný vyžaduje individuální přístup a že je nutné mít na něj dostatek času, vše mu pečlivě vysvětlit a zohlednit jeho vlastní postoj," řekl závěrem. "Empatie lékaře dnes znamená compliance pacienta v budoucnosti."
Problematikou ISZ se zabýval také doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D., z II. interní kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze, jenž se ovšem zamýšlel nad alarmujícím faktem, že 80 až 90 % pacientů s ISZ trpí v době přijetí do nemocnice malnutricí. Připomněl možnosti její kompenzace včetně typů umělých výživ - sippingu, nasogastrické i nasojejunální sondy, perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) i výživy parenterální, tedy aplikaci speciálních přípravků přímo do žilního systému pacienta. Nasojejunální sonda, zavedená gastroskopem nebo pod kontrolou RTG do první kličky jejuna, svým tenkým průměrem 2 až 3 mm nepřekáží v nose ani při polykání, čímž umožňuje kombinaci běžné i enterální výživy. Nachází proto stále běžnější uplatnění i v domácí péči.
Boj s hepatocelulárním karcinomem zůstává velmi nerovný
S tématem hepatocelulárního karcinomu (HCC), jímž každý rok na světě nově onemocní 600 000 lidí, z nichž má šanci na pětileté přežití pouhých 9 %, předstoupil před posluchače doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN. Připomněl nejčastější spouštěče (expozice aflatoxinům, infekce virem hepatitidy B - HBV - nebo hepatitidy C - HCV -, alkoholická choroba jater, hemochromatóza).
"Prevence spočívá primárně ve vakcinaci proti HBV, vakcína proti HCV bohužel není dostupná, sekundárně pak veškerá protivirová léčba chronické hepatitidy B a C," uvedl doc. Urbánek dále. "Jde-li o surveillance HCC, vyšetřování koncentrace AFP a provádění abdominální monografie v půlročních intervalech (prováděné u jaterní cirhózy bez rozdílu etiologie) se často míjí účinkem, například u Wilsonovy choroby či jaterních cirhóz autoimunitního původu."
Naděje je vkládána do kombinace monografie s vyšetřováním některých nových biochemických markerů. V terapii se uplatňují jak transplantace jater, tak radikální resekční výkony. K posouzení transplantability slouží Milánská kritéria z roku 1996 a jejich rozšířená podoba, tzv. Barcelonská kritéria. V oblasti paliativní léčby byla perkutánní etanolizace (PEI) zcela vytlačena radiofrekvenční ablací (RFA). Široce používanou metodou v ČR je také transarteriální chemoembolizace (TACE). "Prozatím posledním krokem vpřed je zavedení sorafenibu," doplnil doc. Urbánek závěrem.
esr
Zdroj: Medical Tribune