Aktuální diagnostická kritéria roztroušené sklerózy

SOUHRN

Diagnostická kritéria roztroušené sklerózy jsou periodicky aktualizována. Účelem aktualizací je snaha o co nejčasnější diagnostiku při zachování vysokého stupně specificity a senzitivity pro roztroušenou sklerózu. V posledních diagnostických kritériích z roku 2017 byl zvýrazněn význam vyšetření mozkomíšního moku, které umožňuje nejen časnější stanovení definitivní diagnózy roztroušené sklerózy, ale pomáhá i k vyloučení jiných možných onemocnění. V současnosti podávané protizánětlivé léky jsou efektivní především v časné fázi roztroušené sklerózy, kdy dochází ke střídání relapsů a remisí. Správně postavená diagnóza roztroušené sklerózy a časně zahájená léčba jsou jedinou možností, jak oddálit progresivní fázi onemocnění, u které dominuje terapeuticky obtížně ovlivnitelná neurodegenerace. S příchodem prvního efektivního léku pro pacienty s primárně progresivní roztroušenou sklerózou stoupá význam správné a rychlé diagnostiky tohoto podtypu roztroušené sklerózy.

Klíčová slova: roztroušená skleróza, diagnostická kritéria, imunomodulační léčba, magnetická rezonance, mozkomíšní mok

SUMMARY

Diagnostic criteria for multiple sclerosis are being periodically updated. The aim of the updates is to achieve the earliest possible diagnosis without diminishing the high level of specificity and sensitivity for multiple sclerosis. The last diagnostic criteria from 2017 underline the importance of spinal fluid analysis which not only enables clinicians to make the definite diagnosis of multiple sclerosis earlier but also helps to rule out other possible illnesses. Currently available anti‑inflammatory drugs are effective especially in the early phase of multiple sclerosis, characterized by the occurrence of relapses and remissions. The correct diagnosis of multiple sclerosis and early start of therapy are the only ways to postpone the progressive phase of the illness during which the hard‑to‑treat neurodegeneration predominates. Since the first effective drug for patients suffering from primary progressive multiple sclerosis appeared, the correct and timely evaluation of this multiple sclerosis subtype is also gaining much importance.

Key words: multiple sclerosis, diagnostic criteria, immunomodulation therapy, magnetic resonance, spinal fluid

ÚVOD

Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je autoimunitní zánětlivé onemocnění, při němž dochází k postižení obalů nervových vláken tvořených myelinem. Současně s přibývající délkou onemocnění roste počet neurodegenerativních procesů, které jsou pravděpodobnou příčinou invalidity pacientů trpících RS. Prevalence onemocnění se pohybuje v rozmezí 50–300 pacientů s RS na 100 000 lidí, celosvětově se jedná o 2–3 miliony pacientů s RS,¹ v České republice pak odhadujeme kolem 17 tisíc pacientů (přibližná prevalence 170 pacientů na 100 000 obyvatel).

Příčiny vzniku RS jsou stále nedostatečně objasněny, je známa souvislost s genetickou vnímavostí jedince, s vlivy prostředí (např. nedostatek vitaminu D, některé infekce) a s rizikovými faktory (např. stres, kouření).² Roztroušená skleróza se v minulosti dělila dle průběhu na relabující‑remitující (RR RS) s typickým střídáním období relapsů (atak) a remisí, sekundárně progresivní (SP RS) (pozvolná progrese vznikající s odstupem po relabujícím‑remitujícím průběhu) a na primárně progresivní (PP RS) (od počátku postupná progrese neurologického deficitu bez atak). V roce 2014 bylo toto členění upraveno pouze na dvě základní skupiny: relabující‑remitující a progresivní průběh.³ Jednotlivé skupiny se dále rozdělují dle aktivity a případné progrese onemocnění (tab. 1). Nové dělení tak více reflektuje klinickou praxi.

První klinický příznak charakteristický pro RS označujeme jako klinicky izolovaný syndrom (clinically isolated syndrome, CIS, tab. 2). Nejčastějším prvním symptomem u pacientů s RS je zánět zrakového nervu s jednostrannou poruchou zraku, který je často doprovázen změnou barvocitu, bolestivostí za okem a při pohybu očního bulbu. Mezi další méně časté příznaky patří např. různorodé poruchy citlivosti končetin (dysestezie, hypestezie, parestezie apod.), kmenové syndromy, hemiparéza nebo paraparéza končetin, neurogenní močový měchýř nebo např. mozečkový syndrom. Příznaky se obvykle objevují v průběhu několika dnů, mohou navazovat na prodělanou infekci nebo očkování. Některé příznaky mohou odeznít i bez léčby, což může vést k tomu, že nejsou provedena adekvátní vyšetření, protože pacient je již bez obtíží.

Zásadním vyšetřením pro stanovení diagnózy RS zůstává magnetická rezonance (MR) mozku. U pacientů s RS nacházíme typicky lokalizované hyperintenzní léze periventrikulárně, infratentoriálně, subkortikálně, ale i kortikálně (obr. 1). Důležité je i vyšetření míchy pomocí MR, jelikož postižení míšních struktur je u RS poměrně časté (obr. 2). Dalším významným vyšetřením je imunologická analýza mozkomíšního moku, která slouží k potvrzení diagnózy RS a k vyloučení jiných možných příčin vyšetřovaných klinických obtíží. Součástí imunologického rozboru je vyšetření specifických oligoklonálních pásů imunoglobulinů (obr. 3). Typický nález pro RS je tzv. vzorec II, u kterého nacházíme specifické oligoklonální pásy v mozkomíšním moku bez korelace v séru (obr. 4).

Protizánětlivá léčba je efektivní především v počáteční fázi onemocnění, což zdůrazňuje význam časného zahájení léčby. Úspěšné výsledky působení protizánětlivých léků u pacientů s aktivní RR RS jsou zčásti ve stínu zatím převážně neúspěšných klinických studií u progresivních forem RS.

NOVÁ DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA – REVIZE DLE McDONALDA Z ROKU 2017

V roce 2017 bylo provedena již několikátá revize diagnostických kritérií.⁴ K zásadním změnám nedošlo. Diagnóza je postavena na klinických parametrech a na nálezu na MR. Nově byl zdůrazněn význam imunologického vyšetření mozkomíšního moku (tab. 3).

Klinická kritéria obsahují počet atak a objektivních klinických lézí. Ataka je definována jako nově vzniklá (případně opětovně zhoršená) neurologická symptomatologie typická pro RS, která trvá minimálně 24 hodin při současné absenci teplot, probíhající infekce nebo velkého stresového vypětí. Charakter obtíží může mít kontinuální i paroxysmální průběh.

MR kritéria se rozdělují na diseminaci v prostoru a v čase (tab. 4, 5). Doplňují klinická kritéria, samostatně nemohou vést k diagnóze RS. Při absenci odpovídající klinické symptomatologie a současné přítomnosti typického nálezu demyelinizačních lézí na MR mluvíme o radiologicky izolovaném syndromu.⁵

Vyšetření mozkomíšního moku má doplňující charakter, který pomáhá k potvrzení diagnózy RS a vylučuje diagnózy jiné. Dle nových diagnostických kritérií je tedy možné stanovit diagnózu definitivní RS u pacienta s první atakou (tedy ve fázi CIS), s diseminací v prostoru dle MR a s typickým nálezem oligoklonálních pásů v likvoru. V klinické praxi tato kritéria naplní většina pacientů po první atace RS. Nová diagnostická kritéria jsou již aplikována ve vstupních kritériích nových klinických studií. V budoucnu lze tedy předpokládat posun indikace nyní zkoumaných léků k časnější fázi RS.

Velmi důležité je správné odlišení RR RS od primárně progresivní formy RS. Obě onemocnění se liší nejen klinickým průběhem, ale i algoritmem léčby. Navíc s příchodem prvního léku efektivního v terapii PP RS stoupá i u těchto pacientů význam časného správného stanovení diagnózy. Pacienti s PP RS jsou ve srovnání s pacienty s RR RS častěji muži, mají věk 40–50 let a v klinickém obraze bývá častěji přítomno postižení motorických funkcí (hemiparéza nebo paraparéza končetin). Pro stanovení diagnózy je nutný klinický průběh s typickou pozvolnou progresí neurologického deficitu po dobu alespoň jednoho roku (retrospektivně nebo prospektivně), dále splnění alespoň dvou paraklinických kritérií ze tří možných (MR nález typický pro RS na mozku, míše a korelující nález v mozkomíšním moku, tab. 3).

ZÁVĚR

Zlepšující se možnosti efektivní léčby pacientů s RR RS potvrzují význam časné diagnostiky tohoto onemocnění. Základními pilíři správně postavené diagnózy jsou klinický obraz, nález na MR a vyšetření mozkomíšního moku. Provedení lumbální punkce s následným potvrzením typického nálezu pro RS umožňuje u většiny pacientů stanovení diagnózy definitivní RS již po první atace. Současná diagnostická kritéria RS jsou sofistikovaným algoritmem, který umožňuje rychlé stanovení diagnózy v různých klinických situacích.

Je však nutné připomenout, že na počátku správně postavené diagnózy je odeslání pacienta na potřebná vyšetření, bez kterých stanovení diagnózy RS není možné. Pacient s projevy, jež odpovídají CIS, nejčastěji navštíví praktického lékaře, neurologa nebo oftalmologa. Právě dobře nastavená vzájemná spolupráce zmíněných odborností zvyšuje pravděpodobnost, že potřebná vyšetření budou provedena a diagnóza RS bude správně potvrzena nebo vyloučena.

LITERATURA

1. Browne P, Chandraratna D, Angood C, et al. Atlas of Multiple Sclerosis 2013: A growing global problem with widespread inequity. Neurology 2014;83:1022–1024.

2. Thompson AJ, Baranzini SE, Geurts J, et al. Multiple sclerosis. Lancet 2018;391:1622–1636.

3. Lublin FD. New multiple sclerosis phenotypic classification. Eur Neurol 2014;72(Suppl 1):1–5.

4. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17:162–173.

5. Yamout B, Al Khawajah M. Radiologically isolated syndrome and multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2017;17:234–237.

Zdroj: MT