Aktualizace gastroenterologického doporučeného postupu pro praktické lékaře

Na letošní XLIII. výroční konferenci SVL ČLS JEP, která se konala od 6. do 9. listopadu v Karlových Varech, měli praktičtí lékaři mimo jiné možnost seznámit se s aktualizovanými gastroenterologickými doporučenými postupy pro VPL. Přední gastroenterologové v průběhu satelitního sympozia podpořeného společností PRO.MED.CS představili novinky a změny zakotvené v dokumentu a upozornili na rostoucí prevalenci užívání IPP a nutnost racionalizace jejich používání.

Na podkladě nejnovějších poznatků a aktualizovaných dat byla poprvé od roku 2012 letos vydána novelizace doporučených postupů (DP) Gastroenterologie – Příznaky a onemocnění horní části trávicího traktu. Důraz je kladen na jejich praktickou využitelnost a korelaci s mezinárodními doporučeními k řešení nejčastějších onemocnění horní části trávicího traktu (UGI).

Novinky v doporučeném postupu

Jak připomněl doc. MUDr. Radek Kroupa, Ph.D., Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, v ČR je ročně provedeno 25–26 gastroskopií na 1 000 obyvatel, což v absolutních číslech představuje 260 000 těchto výkonů ročně. Jen pro srovnání, ve Velké Británii s téměř sedmkrát vyšším počtem obyvatel činí počet těchto výkonů 750 000. Významným faktorem ovlivňujícím vznik nových doporučení je i např. rostoucí incidence nádorů UGI a narůstající prevalence užívání inhibitorů protonové pumpy (IPP).

Obecná část nových DP je zaměřena na symptomy, přístup v ordinaci VPL (diagnostika a empirická terapie) a na roli gastroenterologické ambulance. Speciální část pak zahrnuje kapitoly funkční dyspepsie (FD), peptický vřed a Helicobacter pylori, gastroduodenální toxicita NSAID, refluxní nemoc jícnu, pozornost věnuje i racionální preskripci antisekreční terapie.

„V úvodní rozvaze o charakteru onemocnění je zdůrazněna role všeobecného praktického lékaře, zavedení empirické terapie a zvážení potřeby vyšetření u specialisty. Ke standardnímu klinickému a laboratornímu vyšetření, které může provádět VPL, nově přibývá možnost časného CT vyšetření u osob nad 60 let věku s bolestmi břicha a hubnutím. To souvisí s trvale narůstajícím výskytem karcinomu pankreatu, kde bývá v mnoha případech dg. opožděna. Samostatná kapitola je pak věnována spolupráci všeobecného praktického lékaře a ambulantního gastroenterologa,“ upřesnil doc. Kroupa s tím, že vzájemná informovanost, respekt k provedeným vyšetřením a doporučením může zajistit dostupnost péče o pacienty s chorobami UGI nyní i v budoucnosti. „V mnoha případech se setkáváme s tím, že pacienti jsou dlouhodobě, často zbytečně dlouho v péči gastroenterologa, a naopak ze strany VPL posíláni zpět na vyšetření nepravidelně nebo opožděně. Dodržování principů ze strany gastroenterologů i VPL umožní do budoucna, abychom zachovali kapacitu a dostupnost vyšetření hlavně pro akutní a rizikové pacienty,“ dodal.

V DP je znázorněna empirická léčba týkající se celé řady základních chorobných jednotek. Zde doc. Kroupa upozornil na oddíl věnovaný infekci Helicobacter pylori u onemocnění žaludku, kde je pozornost věnována principům diagnostiky a doporučením pro eradikační léčbu. V tomto ohledu jsou DP v současnosti nejaktuálnějším zdrojem informací pro klinickou praxi.

„Častou otázkou je, zda léčit každého pacienta a co od léčby očekávat. Praktičtí lékaři mají v rukou řadu léčiv, takže mohou diagnostiku a léčbu zahájit. V každém případě je ale dobré před tím, než budeme např. dnes široce dostupným neinvazivním testem po této infekci pátrat, uvážit, zda je léčba u konkrétního pacienta indikována a jaký benefit z ní může získat. Např. u funkční dyspepsie se podle celé řady prací zlepšení symptomů pohybuje maximálně kolem deseti procent,“ vysvětlil doc. Kroupa.

Jak shrnul, kolektiv autorů nových DP pro VPL se snažil o inovovaný přístup. Snahou bylo poskytnout praktický návod a přínosnou pomůcku, jak u pacientů s chorobami UGI postupovat v určení závažnosti a urgentnosti problému. „Jejich přínosem by měla být lepší spolupráce praktických lékařů a ambulantních gastroenterologů a racionalizace empirické terapie na všech úrovních, abychom se i do budoucna mohli o nemocné s touto problematikou dostatečně starat a systém jsme excesivně nezahltili. Nezbytnou součástí terapie není jen vyšetřování, ale také využití všech léčiv, která máme v této oblasti k dispozici,“ uzavřel doc. Kroupa.

Racionalizace antisekreční léčby z pohledu novelizace DP pro praktické lékaře

Předseda výboru České gastroenterologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D., z II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové se zaměřil na problematiku nezbytné racionalizace antisekreční léčby, která zasahuje do mnoha dalších, nejen gastroenterologických oblastí.

Data ukazují, že IPP jsou celosvětově jedním z nejčastěji předepisovaných a užívaných léčiv. V ČR sice dosud přesná data chybějí, nicméně podle odhadů je IPP chronicky léčeno minimálně 10 procent populace (a až 20 % seniorů). To je v souladu s dostupnými studiemi, kdy ve vyspělém světě užívá chronicky IPP téměř čtvrtina dospělé populace. „Takto obrovská čísla absolutně neodpovídají prevalenci jakéhokoli onemocnění, u kterého je léčba IPP jasně indikována. Bohužel vzestup počtu chronických uživatelů pokračuje,“ upozornil doc. Tachecí.

Používání těchto léků i mimo racionální indikační skupiny potvrzují také data praktických lékařů ve Velké Británii, podle nichž je možné pozorovat od roku 2000 trvající prudký vzestup uživatelů IPP na úkor blokátorů H₂. Tento vzestup nemá souvislost s prevalencí peptických vředů, které byly v minulosti jednou z jejich hlavních indikací.

Recentní data z ČR ukazují, že naprostá většina těchto léků, především omeprazolu, je předepisována VPL. V gastroenterologické obci dochází v poslední době (pravděpodobně v důsledku nárůstu dat o rizicích chronického užívání IPP a pozornosti věnované této problematice) ke změnám chování, klesajícímu podílu omeprazolu a naopak častějšímu používání pantoprazolu i alternativních antisekrečních léků, např. famotidinu. Tyto změny nejsou zatím podle doc. Tachecího přítomny tak viditelně mezi VPL, a právě nové DP by měly přispět k rozšíření dat a informací napříč obory.

Nejčastější mýty a omyly antisekreční léčby

1. Je absolutně bezpečná

Toto tvrzení bylo bohužel vyvráceno množstvím studií. Ty ukazují, že IPP mají svým vlivem na pH žaludku razantní vliv na změny mikrobiomu, které jsou u některých onemocnění, např. u jaterní cirhózy, zvláště rizikové. Dále se ukázalo, že IPP nepůsobí pouze v oblasti žaludku, ale i na struktury vakuolární ATPázy lokalizované také v buňkách kostí, ledvin, epitelu hlavy nadvarlete, lysozomů nebo i nádorů. Zablokování ATPázy tak může vést k poruchám metabolismu minerálů i ke změnám růstu některých nádorů. Třetím mechanismem, kterým mohou IPP negativně působit, je vliv na ka­tion­to­vé kanály nacházející se v oblasti střeva a renálních tubulů s nežádoucím efektem na metabolismus Mg a Ca. Nejedná se tedy o absolutně bezpečné léky a všechny možné komplikace nebyly dosud prozkoumány.

2. Má široké spektrum indikací a lze ji používat v širokém spektru indikací „pro jistotu“

Publikované práce v posledních letech opakovaně prokazují volnou indikaci IPP, kdy indikace založené na důkazech jsou u těchto nemocných dokumentovány jen v cca 40 procentech. Nejvíce neindikovaných pacientů je ve skupině tzv. gastroprotekce, kdy jsou podávány v souvislosti s NSAID či kortikoidy k zabránění jejich NÚ. „Problémem také je, že ačkoli nás guidelines učí, aby IPP byly podávány v co nejnižší dávce po co nejkratší dobu, realita je zcela jiná – vysoké dávky jsou podávány u 64 procent uživatelů, v režimu on demand jsou užívány jen v 11 procentech,“ popisuje doc. Tachecí, podle něhož je problémem také užívání IPP staršími polymorbidními pacienty. Nad 80 let věku je déle než jeden rok užívá až 36 procent léčených.

Farmakologické přístupy, informace o bezpečnosti IPP i možnosti antisekreční terapie se od roku 2012 změnily, a proto je nezbytná úprava doporučení a racionalizace antisekreční léčby u všech lékařů, včetně gastroenterologů a VPL. V současné době existuje jen několik málo jasných indikací pro léčbu IPP, jako je především léčba vředové choroby gastroduodena, eradikace H. pylori, prevence stresových vředů na JIP (zdaleka ne plošně), nevyšetřená GERD za jasně stanovených podmínek.

Další indikační skupinou je FD, podtyp EPS (epigastric pain syndrome), kde je určitá suprese kyseliny účinná, často ale nebývá rozdíl mezi efektem IPP a blokátoru H₂. Podle doc. Tachecího v tomto případě dává smysl tzv. step up přístup, kdy je léčba zahájena antacidem, následně je přidán blokátor H₂ (obvykle famotidin 2× 40 mg se snížením dávek po 4–6 týdnech 1× denně a následně on demand). Jen při nedostatečném efektu je doporučeno přejít na časově limitovanou léčbu IPP). V případě druhého typu FD – PDS (postprandial distress syndrome) IPP zásadní význam nemají a zváženo by mělo být především podávání prokinetik, ideálně itopridu v dostatečné dávce. Blokátory H₂ mají svůj význam i u refluxní choroby jícnu (RCHJ), zejména u lehčích forem.

3. Vhodně doplňuje medikaci potenciálně toxickou pro GIT

IPP působí preventivně proti NÚ NSAID v oblasti gastroduodenální, ale nepůsobí v tenkém střevě. Gastroprotekce by měla být indikována jen u více rizikových pacientů (krvácení z horní části GIT v anamnéze, užívání vícečetných antitrombotik atd). Samotná léčba kortikoidy většinou k podávání IPP nestačí.

4. Je omezena na moderní IPP, blokátory H₂ jsou plošně vnímány jako obsoletní a nefunkční

„Blokátory H₂ zažívají určitou renesanci a v řadě indikací jsou vhodnou alternativou IPP. Jediným p.o. lékem v ČR je famotidin, který je velmi dobře tolerován a má výhodné dávkování. Součástí racionální antisekreční léčby musí být také správné vysazování IPP, které má být pozvolné, aby se zabránilo rychlému návratu obtíží při tzv. reaktivní hypersekreci (RAHS – rebound acid hypersecretion),“ upozornil doc. Tachecí s tím, že na správné vysazování IPP dnes existuje řada režimů, včetně přemostění určité doby užíváním blokátorů H₂.

„Minimalizace nesprávného užívání IPP u nemocných ve věku 65 let a starších by měla být prioritou v každodenní praxi gastroenterologa i praktického lékaře. Musíme usilovat o to, aby každý pacient měl jasně dokumentovanou indikaci dlouhodobé léčby IPP, a pokud tato indikace chybí, měli bychom se snažit IPP vysazovat. Důležité je další vzdělávání v této oblasti, včetně mezioborové spolupráce,“ zdůraznil doc. Tachecí.

Empirická terapie bolesti v epigastriu a funkční dyspepsie

Cestou, jak současnou situaci řešit, může být podle doc. MUDr. Jiřího Doliny, Ph.D., IGEK LF MU a FN Brno, užívání prokinetik, která jsou indikována ve čtyřech oblastech: gastroezofageální reflux (GERD), gastroparéza, obstipace a funkční dyspepsie. Jedná se o léky stimulující motilitu trávicího traktu s efektem akcelerujícím peristaltiku. Ani prokinetika ale vše neřeší a jejich indikacím je potřeba věnovat pozornost.

Indikační oblast I – jícen

Díky prokinetikům dochází v oblasti jícnu k ovlivnění peristaltiky. Možností léčby je antagonista receptorů D2/AChE inhibitor itoprid, který v této indikaci zajišťuje zvýšení peristaltiky kontrakcí, snížení počtu TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxation), nicméně mnohem účinnější je např. u FD. V této oblasti účinnější prokinetika (agonista 5HT4 a antagonista receptorů D2) ale zatím nejsou v ČR k dispozici.

Studie a metaanalýzy ukázaly, že kombinace prokinetik s antisekretoriky je v mnoha ohledech přínosná. Metaanalýza 16 studií s 1 446 pacienty potvrdila, že ve skupině užívající kombinaci IPP a prokinetika došlo k signifikantnímu snížení celkových symptomů GERD nezávisle na typu prokinetik. Dále tato léčba trvající minimálně čtyři týdny byla shledána více prospěšná než léčba IPP v monoterapii, nicméně skóre QoL nebylo zlepšeno ani při kombinované léčbě. Nežádoucí účinky byly v obou kohortách obdobné a kombinace prokinetik s IPP je u pacientů s GERD efektivnější než monoterapie IPP.

Indikační oblast II – žaludek

Prokinetika ovlivňují evakuaci žaludku, žaludeční akomodaci a pylorické dysfunkce. Do hry sice přichází celá plejáda prokinetik, avšak s nejrůznějšími omezeními. „Nezbývá nám proto než věřit známému itopridu s duálním efektem, kterým je stimulace žaludečního vyprazdňování a G‑D koordinace, a doufat, že bude stále dobře účinný jako dosud,“ uvedl doc. Dolina.

Indikační oblast III – dyspepsie

U FD platí stejně jako u RCHJ, že je potřeba pacienta správně vyšetřit. Problém tkví v samotné definici FD, která je pro ambulantní složky nepřehledná. Funkční dyspepsii dělíme na dva základní subtypy (EPS a PDS), které se však často prolínají.

„Základem je správná diagnostika, bez níž nemoc nemůžeme správně léčit. Ve skupině PDS, kde dominuje pocit plnosti a předčasné sytosti, jsou nejúčinnější právě prokinetika, IPP zde většinou selhávají. Naopak ve skupině EPS, kde je typická hypersenzitivita žaludku s převažujícím pocitem bolesti a pálení v epigastriu, jsou účinnější antisekretorika, tedy blokátory H2 nebo IPP. V léčbě kombinace EPS + PDS se využívá jak suprese HCl, tak léčba prokinetiky, možností jsou i tricyklická antidepresiva. Ve všech případech jsou vedle farmakologie nezbytná režimová a dietní opatření, doporučit lze i alternativní možnosti léčby,“ uvedl doc. Dolina.

Jak i doc. Dolina varoval, v praxi je potřeba se zamyslet, kolik pacientů užívá IPP zbytečně a zda lze jejich užívání zracionalizovat. Nové DP pro FD odkazují na všechny používané lékové skupiny, včetně prokinetik. Jejich význam potvrdila i neintervenční poregistrační studie (ITO‑NPS‑01‑PMCS‑2021) výzkumného charakteru, jejímž cílem bylo sledovat u pacientů s FD užívajících itoprid dynamiku vývoje symptomů. Ve studii byla ke statistickému hodnocení použita skupina 339 pacientů, predominantně středního věku, průměr 54 let, ve skupině s FD bylo 54 procent žen. Medián poklesu v tíži všech symptomů po léčbě itopridem činil 5 bodů při 1. kontrole a celkově 8 bodů při 2. kontrole. „Zjistili jsme statisticky signifikantní účinnost itopridu. Došlo k významným poklesům v tíži symptomů, a to u všech studovaných skupin pacientů s FD (EPS, PDS, kombinovaná FD). Rovněž se ukázalo, že byla zlepšena kvalita života pacientů. Hodnocení zachytilo pouhá dvě procenta reportovaných NÚ (bez větší klinické významnosti), 94 procent pacientů neprokázalo žádné NÚ (4 % bez vyjádření). Tato studie také ukázala, jak mnohdy naivně léčíme právě pacienty podskupiny PDS, kde 60 procent pacientů bralo před vstupem do studie IPP zbytečně,“ upozornil doc. Dolina.

Nárůst dat indikujících komplikace léčby IPP klade důraz na objektivitu důkazů a měl by vést k zamyšlení nad správnou indikací antisekreční léčby s ohledem na stratifikaci pro krátkodobé/dlouhodobé použití, při zhodnocení rizika a benefitu a vyhodnocení interakcí IPP. „Základem je dobrá informovanost pacienta. Nejúčinnějším a nejdostupnějším prokinetikem na českém trhu je itoprid, o němž víme, že je bezpečný a vhodný i do kombinace s antisekretoriky, která je doporučena u pacientů s GERD a FD,“ uzavřel doc. Dolina.