Aktuality v podiatrii

SOUHRN

Při hodnocení podiatrické péče nám v poslední době pomáhá Národní registr hrazených zdravotnických služeb (NRHZS) – upřesnil počet pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN) i diabetiků po amputaci. V září 2020 se v době koronavirové epidemie uskutečnila on‑line konference evropské organizace Diabetic Foot Study Group (DFSG). K nejzajímavějším tématům patřilo využití měření plantárních tlaků po chirurgických resekcích metatarzofalangeálních kloubů, domácí měření kožní teploty na nohou jako prevence recidiv ulcerací, zlepšování komunikace na bázi telemedicíny mezi odborníky v podiatrii v době koronavirové epidemie, vliv časné podiatrické péče na prognózu nemocných se SDN, vyšetření rizika SDN náplasťovým testem pro diagnostiku periferní autonomní neuropatie a urychlení hojení chronických ulcerací preparáty z amniové membrány. Hlavním úkolem podiatrie celosvětově zůstává snížení rekurence ulcerací a vysokých i nízkých amputací u diabetiků.

Klíčová slova: syndrom diabetické nohy · biomechanika · autonomní neuropatie · telemedicína

SUMMARY

The National Register of Paid Health Services (NRHZS) – recently specified the number of patients with diabetic foot syndrome (DFS) and the number of diabetic patients after amputation and helped us evaluate podiatric care. An online conference of the European Diabetic Foot Study Group (DFSG) took place in September 2020 during the coronavirus epidemic. Among the most interesting topics were the use of plantar pressure measurements after surgical resections of metatarsophalangeal joints, home measurements of skin temperature on the feet to prevent recurrence of ulcers, improving telemedicine communication between podiatrists during coronavirus epidemics, the impact of early podiatric care on In patients with DFS, examination of the risk of DFS by a patch test for the diagnosis of peripheral autonomic neuropathy and acceleration of the healing of chronic ulces by amniotic membrane preparations.

Key words: diabetic foot syndrome · biomechanice · autonomic neuropathy · telemedicine

ÚVOD

S pacienty se syndromem diabetické nohy (SDN) se setkávají lékaři nejrůznějších odborností. Specializovaní odborníci – podiatři – pracují především v podiatrických ambulancích, jejichž aktuální seznam lze vyhledat na webových stránkách České diabetologické společnosti ČLS JEP – www.diab.cz. Funkci podiatrických ambulancí jsme popisovali již v roce 2018 v předchozím článku věnovaném SDN.¹ Od té doby značně vzrostl počet pacientů se SDN, a to ze 42 000 osob udávaných v informacích Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) za rok 2016 na 69 000 osob v roce 2018.² Tento prudký nárůst není způsoben pouze vyšším výskytem zmíněné komplikace diabetu a vzestupem celkového počtu diabetiků, ale především odlišnou metodikou zjišťování výskytu SDN, která je přesnější. Odhad prevalence SDN se uskutečňuje na základě dat Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS). SDN je u pacienta v daném roce definován vykázáním alespoň jedné diagnózy z následujícího seznamu diagnóz: E10.5, E11.5, E12.5, E13.5, E14.5. Přesnější je i zjišťování incidence amputací v daném roce, které vychází z vykazování příslušných chirurgických výkonů (u vysokých amputací např. výkonu 66851). V roce 2018 byla roční incidence amputací u diabetiků 4 970 osob, nízká amputace pod kotníkem byla provedena u 3 424 osob a vysoká amputace nad kotníkem u 2 237 osob (u některých osob bylo provedeno více amputací, proto součet neodpovídá). Je nutné připomenout, že nízká amputace pacientovi většinou umožňuje chůzi a končetinu lze považovat za funkční, na rozdíl od vysoké amputace, která je pro diabetiky až nejkrajnějším řešením v případě ohrožení života nebo v případě rizika závažných orgánových komplikací. Nízké amputace ale mohou zvyšovat riziko rekurencí ulcerací, pokud vedou k větším deformitám a pacient nepoužívá adekvátní odlehčovací pomůcky či vhodnou obuv.

Aktuality v podiatrii jsou v posledním období poznamenány, jako většina oborů ve zdravotnictví, omezením konferencí a odborných seminářů v důsledku koronavirové epidemie. Přesto jsme mohli absolvovat alespoň on‑line nejvýznamnější evropskou konferenci Diabetic Foot Study Group (DFSG) – 16. satelitní sympozium, které se konalo 18.–19. září 2020 poprvé na virtuální platformě – www.dfsg.org. Celkem bylo prezentováno 22 přednášek a 88 posterů a jedno sympozium DFSG a dvě sympozia farmaceutických společností.³ Součástí bylo i plenární zasedání s volbou nových členů výboru DFSG – předsedou se stal profesor Nicolaos Papanas z Řecka, místopředsedkyní Anna Troca z Německa.

V následujícím textu bych vás chtěla seznámit s vybranými tématy z posledního kongresu DFSG, především s těmi, která mají vztah ke klinické praxi, a s těmi, jež byla na konferenci oceněna, ať už zvláštní cenou za prezentaci práce z biomechaniky, nebo cenami za nejlepší přednášky a postery.

BIOMECHANIKA – ZÁKLADNÍ MECHANISMY VEDOUCÍ K ULCERACÍM A JEJICH RECIDIVÁM

Pochopit patogenezi vzniku ulcerací není jednoduché (obr. 1). Zvýšený plantární tlak v ní hraje jednu z nejdůležitějších rolí. Podílí se na snížené tkáňové oxygenaci a na vzniku ulcerace po traumatickém poškození kůže. Hlavní příčinou zvýšeného plantárního tlaku je diabetická neuropatie, a to jak senzorická, tak motorická a autonomní. Společně mohou vést k deformitám nohou zvyšujícím ještě více plantární tlak v určitých lokalizacích na nohou. Na zvýšení plantárního tlaku se podílí také snížená pohyblivost kloubů u diabetiků. Snížení plantárního tlaku, patřící do oblasti biomechaniky, odlehčením končetiny pomocí speciálních protetických pomůcek je tedy základním opatřením při léčbě SDN.

Není proto divu, že DFSG uděluje zvláštní cenu za práci z oblasti biomechaniky, a to Cenu Paula Branda*. V roce 2020 ji obdržela doktorka Marta Garcia z Madridu za práci „Analysis of plantar pressure pattern after metatarsal head resection. Can plantar pressure predict reulceration?“ Resekce metatarzů je poměrně často používanou chirurgickou metodou pro snížení plantárního tlaku působeného tlakem metatarzofalangeálních kloubů na plantu u pacientů s diabetickou neuropatií, jehož následkem bývají recidivující ulcerace. Podkladem této práce byla publikace z roku 2015, která přišla se zjištěním, že příliš malá resekce metatarzu je asociována s rekurencí osteomyelitidy a příliš velká zase s přenosem plantárních tlaků na jiná místa, kde pak vznikají nové ulcerace.⁴

Cílem studie M. Garcii bylo zhodnotit vliv resekce hlavičky 1. metatarzu na riziko reulcerace na nohou po roce od operace, a to na základě měření plantárních tlaků po operaci. Do prospektivní studie bylo zařazeno 65 pacientů po resekci hlavičky 1. metatarzu, kteří byli v době zařazení do studie bez ulcerace. Hodnoceny byly parametry používané k popisu plantárního tlaku měřeného pedobarometricky: vrcholový tlak (peak plantar pressure, PPP) a doba působení tohoto tlaku (pressure time integral, PTI). Závěrem této studie bylo, že pacienti po resekci hlavičky 1. metatarzu jevili známky přenosu maximálního tlaku na jiná místa planty. Měření plantárních tlaků je vhodnou metodou pro predikci rizika nového transfer vředu po resekci hlaviček metatarzů. Zjištění rizikových míst pro rekurence ulcerací má význam pro zhotovení vhodné obuvi a odlehčení protetickými pomůckami.

*Poznámka: Pro připomenutí – prof. dr. Paul Brand (1914–2003) je znám v podiatrii především proto, že zdůraznil roli neuropatie jako hlavní příčiny ulcerací na nohou i změn na horních končetinách (např. u lepry). Také propagoval, jak těmto neuropatickým patologickým postižením předcházet. Působil rovněž jako misionář a byl odměněn řadou ocenění. Nejznámějším dílem je kniha, kterou napsal společně s P. Yancey, nazvaná Pain: The gift nobody wants (Bolest: dárek, který nikdo nechce). V září 2017 putovala tato prestižní cena i do České republiky – do Ústřední vojenské nemocnice v Praze za práci: How effectively offload patients with diabetic foot at home? Jarmila Jirkovska, Czech Republic.

MĚŘENÍ KOŽNÍ TEPLOTY NA NOHOU – CESTA KE SNÍŽENÍ RECIDIV ULCERACÍ I CHARCOTOVY OSTEOARTROPATIE?

Měření kožní teploty na nohou představuje metodu, která se již tradičně doporučuje v prevenci syndromu diabetické nohy i jeho rekurencí. Je i součástí výkonu Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy (obr. 2). Znalost kožní teploty na nohou je možné využít nejen při stanovení rizika ulcerací, ale také při podezření na aktivaci Charcotovy osteoartropatie nebo při podezření na infekci či jiný zánětlivý proces tkání nohy. Toto měření mohou provádět nejen zdravotníci, je možné edukovat i diabetiky, aby prováděli pomocí této metody samostatnou kontrolu postižení nohou. V posledním Mezinárodním konsenzu pro syndrom diabetické nohy z roku 2019 se doporučuje:⁵

„Zvažte samostatné domácí monitorování kožní teploty nohou u diabetiků se středním nebo vysokým rizikem syndromu diabetické nohy, a to jednou denně. Je možné tak včas identifikovat příznaky zánětu nohou a předcházet opakování ulcerací. Pokud je teplotní rozdíl mezi chodidly větší než prahový (cca více než 0,5–1 °C) během dvou po sobě následujících dnů, poučte pacienta, aby snížil pohybovou aktivitu a konzultoval s vyškoleným zdravotnickým pracovníkem další diagnostiku a léčbu.“

První cenu za přednášku na konferenci DFSG získal S. Bus z Nizozemska, který se zabýval významem domácího monitorování kožní teploty z hlediska recidiv ulcerací. Přednáška byla uvedena pod názvem „The effectiveness of at‑home foot temperature monitoring in reducing the incidence of ulcer recurrence in people with diabetes: A multicentre randomized controlled trial (DIATEMP)“.

Vysoce rizikoví pacienti s neuropatií a anamnézou SDN byli randomizováni do intenzivní skupiny, v níž měli denně měřit kožní teplotu na 6–8 místech planty, a do skupiny běžné péče (bez této monitorace). Pokud pacienti v intenzivní skupině zjistili rozdíl teplot větší než 2,2 °C po dva následující dny, měli redukovat běžnou aktivitu na 50 % až do doby, než se teplota vyrovná, a hlásit se lékaři. Mezi pacienty monitorujícími denně kožní teplotu na nohou a pacienty s běžnou péčí nezjistili během 18 měsíců sledování signifikantní rozdíl v rekurenci ulcerací v témže místě, jako byla původní ulcerace. Pacienti monitorující kožní teplotu však měli signifikantně méně jakékoli ulcerace na nohou (i v jiném místě, než byla původní ulcerace) než pacienti s běžnou péčí (36 % vs. 47 %). Problémem zůstává adherence k této náročné formě samostatné kontroly – plně adherentních bylo pouze 16 % pacientů. Proto je žádoucí, aby selfmonitoring kožní teploty na nohou nezasahoval pacientům příliš do běžného denního režimu – je možno redukovat jeho frekvenci i místa, v nichž se má teplota měřit. Vhodné je např. měření v místě s nejvyšší kožní teplotou a v obdobném místě na kontralaterální končetině nebo standardní měření na dorzu nohy.

JAK NÁS COVIDOVÁ EPIDEMIE VEDE KE ZLEPŠOVÁNÍ ORGANIZACE PÉČE O PACIENTY SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY

V našich doporučeních pro péči o pacienty se syndromem diabetické nohy (www.diab.cz) se již od počátku zabýváme nutností dobré organizace a stratifikace péče o pacienty se syndromem diabetické nohy, a to především ve specializovaných podiatrických ambulancích. Dříve jsme ale nebyli dostatečně připraveni na péči v době nejrůznějších omezení v důsledku virové epidemie ani na větší uplatnění digitální technologie. V poslední době jsme si však uvědomili nutnost zlepšení komunikace mezi podiatrickými centry navzájem i mezi nimi a regionálními zdravotníky i pečovateli o diabetiky, tj. mezi podiatrickými ambulancemi, diabetology, praktickými lékaři a sestrami domácí péče i mezi pedikérkami vyškolenými v základní preventivní péči o nohy u diabetiků. Dobrá organizace péče v době epidemií, ale i mimo ně byla proto i na konferenci DFSG předmětem řady sdělení. K dobré organizaci péče o pacienty se SDN patří i jejich co nejrychlejší ošetření odborníky na podiatrii, které může rozhodovat o jejich další prognóze (tzv. fast‑track pathway).

Druhou cenou byla na DFSG konferenci odměněna práce P. Vase z londýnské Královské nemocnice zabývající se péčí o pacienty se SDN během epidemie COVID‑19 v Londýně – „Development of a diabetic foot navigator role across a large diabetic foot network allows continued provision high‑quality diabetic foot care during the Covid19 pandemic: The south east London diabetic foot network experience“.

Tato studie popisovala zavedení programu Navigator – sítě spojující specializovaná podiatrická centra (ambulance) v nemocnici s ostatními zdravotnickými pracovišti (praktickými lékaři, sesterskými ambulancemi, podiatry v terénu, jinými nemocnicemi). Jejím cílem bylo umožnit kvalitní péči o pacienty se SDN i v době koronavirové epidemie. Dva manažeři propojovali odborníky na podiatrii s ostatními zájemci o konzultace. Denně zaznamenávali 47 individuálních konzultací a za dva měsíce zaznamenali 22 půlhodinových virtuálních setkání. Program Navigator vedl k tomu, že 14 % pacientů zůstalo v primární péči, 57 % bylo posláno do nemocnice ke konzultaci a 14 % bylo urgentně přijato k hospitalizaci, u 15 % pacientů nebyl výsledek konzultace znám. Za úspěch používání programu Navigator lze pokládat zlepšení komunikace mezi uvedenými pracovišti a také zvýšení kvality péče o nemocné – více pacientů mohlo být pod supervizí odborníků léčeno v místě bydliště dříve, než by se dostali do centra. Program měl také příznivý vliv na odlehčení přetížených podiatrických center přesunutím části pacientů do regionu.

Nedostatkem zůstává malý zájem praktických lékařů i terénních podiatrů kontaktovat specialisty prostřednictvím tohoto programu, který může být komunikačně poměrně náročný. Program Navigator je nutné doplnit školením praktiků i dalších pečovatelů, např. na téma, kdy je nutné konzultovat odborníky a kdy posílat pacienta do podiatrického centra.

Podobnou problematikou se zabývala i práce D. Buntinga z Velké Británie „Outcomes of a digital wound imaging and data management system for the integration of community and secondary care based multidisciplinary diabetic foot clinics“.

Kapacita podiatrických ambulancí je ve Velké Británii omezená a v posledních letech přetížená. Cílem studie bylo digitální propojení mezi podiatrickými ambulancemi a komunitou představovanou hlavně chiropody-podiatry s cílem zrychlit ošetření pacientů. Toto propojení pomocí snímání defektů webkamerou mezi podiatry (chiropody) v regionu a podiatrickou ambulancí vedlo k jejich vzájemným konzultacím umožňujícím kvalifikovanější posouzení pacientů. Během 22 měsíců sledování této komunikace se 18 % návštěv pacientů realizovalo přímo v regionu u místních chiropodů místo ve vzdálenější podiatrické ambulanci. V podiatrických ambulancích zaznamenali také dobré výsledky: pouze 1,4 % vysokých a 2,2 % nízkých amputací během šesti měsíců a uvolnění kapacity pro nové pacienty. Co bylo také nesmírně důležité – při lepší komunikaci mezi regionálními odborníky a podiatriemi nabylo 71 % pacientů větší důvěry v kvalitu regionální péče a byli ochotnější zůstat i v lokální péči. Podmínkou fungování tohoto systému je ale kvalitní zobrazení defektů a konzultace s místním zdravotníkem doplňující informace o lokálních i celkových známkách infekce a ischemie u pacienta.

V naší republice se setkáváme s obdobnými komunikačními problémy, a to nejen v době epidemie COVID‑19 – s přetížením podiatrických ambulancí, nedostatečnou komunikací nejen mezi praktickými lékaři a podiatriemi, ale i mezi podiatriemi navzájem. Zvažujeme proto také vytvoření sítě spojující podiatrické ambulance v ČR, případně i spojující podiatrické ambulance s jinými zdravotníky. Základy takové sítě byly vytvořeny v rámci projektu Hackathon na podzim roku 2020. Tato síť by měla umožnit co nejjednodušším způsobem individuální konzultace formou videokonference mezi podiatriemi (včetně sdílení obrazovky s videozáznamem postižení nohou pacienta) a paralelně i jednoduché zasílání fotografií defektů a pomocných zobrazovacích metod vyšetření (RTG, MR, CT scintigrafie apod.), zasílání výsledků laboratorních metod a kultivací a další dokumentace. Součástí by měla být možnost zasílání SMS či mailových upozornění jak mezi lékaři, tak přímo pacientům. V další fázi by se tato forma komunikace s podiatriemi mohla rozšířit také mezi praktické lékaře či další pečovatele, jako jsou sestry domácí péče či vyškolené pedikérky.

Velká pozornost byla na konferenci DFSG věnována také práci M. Meloniho z Říma hodnotící rychlost přijetí pacientů se SDN na specializovaná pracoviště: fast‑track pathway. Včasná péče v podiatrickém centru byla definována jako:

• vyšetření do 2 týdnů u nekomplikovaných ulcerací,
• vyšetření do 3 dnů u komplikovaných ulcerací (ischemické, hluboké, mírná infekce),
• vyšetření do 24 hodin u závažných ulcerací (absces, vlhká gangréna, teplota, sepse).

Fast‑track pathway, tj. program docílení časnějšího ošetření na specializovaném pracovišti (v podiatrické ambulanci), byl založen na národních i lokálních seminářích a konferencích, které byly určeny diabetologům, sestrám, praktickým lékařům a podiatrům (chiropodům) v příslušném regionu. Obsahem těchto akcí bylo seznámení s diagnostikou rizikových pacientů a zlepšení komunikace mezi odborníky v regionech.

Mezi skupinou pacientů se SDN s včasným ošetřením v podiatrickém centru a skupinou s pozdním ošetřením byl velký rozdíl v prognóze. Včasná péče o pacienty se SDN na specializovaném pracovišti vedla ve srovnání s pozdní péčí k 5krát častější záchraně končetiny, 6krát častějšímu zhojení defektů a také k rychlejšímu zahojení defektů (9 týdnů vs. 18 týdnů).

Zvýšení počtu podiatrických ambulancí i prodloužení jejich týdenní pracovní doby posílením personálního zajištění se jeví jako klíčové pro zlepšení osudu pacientů se SDN. Podmínkou je samozřejmě i zlepšení hodnocení práce těchto pracovišť. Neméně důležitou roli hraje i zlepšení spolupráce podiatrií s praktickými lékaři i s dalšími pečovateli o tyto pacienty, zejména s domácí péčí a vyškolenými pedikérkami.

JAK LZE JEDNODUŠE A POMĚRNĚ SPOLEHLIVĚ VYŠETŘIT NEUROPATII RIZIKOVOU PRO SYNDROM DIABETICKÉ NOHY?

Ke „staronové“ metodě vyšetření periferní autonomní neuropatie patří náplasťový test s činidlem reagujícím na pocení nohou (Neuropad či jeho modifikace Neurotest), které je závislé na stimulaci potních žláz cholinergními vlákny sympatiku. Tento jednoduchý test byl už před lety v naší republice rozšířen, dokonce byl hrazen zdravotní pojišťovnou, a nyní se k nám po letech vrací s novým výrobcem i dodavatelem. Jeho provedení je velice jednoduché, odečtení výsledku testu je možné po 10 minutách (obr. 3). Principem této metody je zjistit, zda se zbarví náplast napuštěná chromogenním činidlem reagujícím na pot na chodidle. Změnu barvy z původní modré na růžovou pozorujeme po 10 minutách, pokud je zachována cholinergní funkce sympatických vláken a dochází k pocení nohou. Pokud náplast zůstane modrá nebo je „flekatá“, je test pozitivní pro poruchu pocení při periferní autonomní neuropatii.

Postižení sympatických vláken je časnou známkou diabetické neuropatie a dochází k němu paralelně s tzv. časnou C‑neuropatií, tj. postižením tenkých vláken vedoucích čití tepla a bolesti. V nedávno publikované poměrně velké studii autoři prokázali, že během šestiletého sledování bylo riziko vzniku ulcerace spojeno s neuropatií zjišťovanou různými testy: jak s abnormálním náplasťovým testem (Neuropad) na periferní autonomní neuropaii, tak pomocí nástroje Neuropathy Disability Score (NDS) i s vibračním prahem nad 25 V při biothesiometrii.⁶ Neuropad z tohoto srovnání vyšel relativně „nejlépe“ a tato studie byla i předmětem programu hlavního sympozia DFSG: Profesor N. Tentolouris z Řecka prezentoval výsledky vizuálního testu zaměřeného na diagnostiku autonomní periferní neuropatie (Neuropadu) s rizikem SDN. Cílem multicentrické observační studie bylo zjistit asociaci vyšetření Neuropadem s ulceracemi u diabetiků a porovnat toto vyšetření s jinými metodami screeningového vyšetření neuropatie. V rozsáhlé mezinárodní studii, jíž se účastnily čtyři země, prokázali u 308 pacientů velký přínos vyšetření pomocí testu Neuropad: během šesti let, kdy sledovali diabetiky z ambulance, kteří v době vyšetření nebyli po amputaci ani neměli ulceraci, byl patologický nález při vyšetření Neuropadem spojen s 3,3krát větším rizikem rozvoje ulcerace (poměr rizik [hazard ratio] v multivariační Coxově regresní analýze byl 3,31). Riziko ulcerací vyšetřené standardním NDS činilo v této studii 2,78 a riziko při vyšetření biothesiometrem a prahem vibračního čití nad 25 V bylo 2,58. Neuropad tedy ve srovnání s jinými screeningovými vyšetřeními neuropatie nejlépe určil diabetiky, u nichž se později vyvinula ulcerace na nohou. Protože se jedná o velmi jednoduchý test, měl by být zařazen do preventivních vyšetření rizika SDN.

MÁME NADĚJI NA ZLEPŠENÍ LÉČBY RAN LOKÁLNÍMI PROSTŘEDKY?

„Hitem“ současné lokální terapie je amniová membrána. Přisuzuje se jí schopnost stimulace řady cytokinů, růstových faktorů a dalších strukturálních proteinů, které se mohou podílet na tvorbě sítě pro migraci buněk a epitelizaci rány. Ve většině doporučení (https://www.amnioderm. info) se uvádí, že terapie preparáty z amniové membrány je indikována, pokud:

• diabetes je kompenzován,
• rána se nehojí po dobu více než 4 týdnů,
• pacient nemá závažnou infekci v ráně,
• pacient nemá těžkou ischemii končetiny.

Při dodržení standardní podiatrické péče o pacienty s diabetickou ulcerací jsou i naše zkušenosti vesměs pozitivní (obr. 4), a to i u poměrně komplikovaných pacientů. Za součást lokální léčby diabetické ulcerace na nohou preparáty z amniové membrány považujeme současné důsledné odlehčení rány a případně i léčbu mírnější infekce, pravidelnou kontrolu na podiatrii, a to i po zhojení ulcerace. Od ledna 2021 je možné při splnění všech podmínek požádat o hrazení výkonu zajišťujícího ošetření a převaz rány s aplikací amniové membrány i zdravotní pojišťovny.

Zajímavou prací byla také studie K. Davise z USA o kryoprezervované a lyoprezervované amniové membráně v léčbě nehojících se diabetických ulcerací. Cílem bylo porovnat viabilitu obou forem konzervace amniové membrány – jak zmrazením, tak lyofilizací – a jejich klinický efekt na hojení ran. Obě tyto formy krytí byly aplikovány v týdenních intervalech po dobu tří měsíců. Buněčná viabilita byla u nich obdobná, za sledované období bylo zhojeno celkem 48 % pacientů.

Efekt amniové membrány na hojení ulcerací byl prokázán i v randomizovaných studiích, např. v multicentrické prospektivní randomizované zaslepené studii ve 14 centrech ve Spojených státech amerických.⁷ V této studii bylo zhojení rány po třech měsících signifikantně častější u pacientů léčených vedle standardní péče i amniovou membránou ve srovnání s pacienty léčenými pouze standardní péčí, a to v 60 % vs. 38 %, a po čtyřech měsících v 63 % vs. 38 % (p = 0,04).

A CO PREZENTACE NAŠÍ PODIATRIE NA KONFERENCI DFSG?

Českou republiku reprezentovala především J. Venerová z Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN). Práce této autorky byla vybrána mezi 20 přednášek, referovala o vyšetření rizika SDN u 153 diabetiků bez předchozí anamnézy SDN v ÚVN. U těchto pacientů byla zjištěna roční incidence diabetických ulcerací kolem 2 %, a to pouze u diabetiků, kteří byli při screeningu klasifikováni jako středně nebo vysoce rizikoví (kategorie 2 a 3). Mezi pacienty z rizikové kategorie 0 a 1 neměl během následujícího roku ulceraci nikdo. Tato studie potvrdila význam screeningových vyšetření a klasifikace pacientů podle stupně rizika SDN. Ostatní práce z České republiky byly představeny formou posterů: V. Fejfarová z IKEM se zabývala vlivem 12týdenní intervence cvičením nohou, které vedlo ke zlepšení svalové síly, mobility nohou a k jejich flexibilitě. J. Husáková z IKEM ukázala vliv osteomyelitidy na výsledky autologní buněčné léčby u pacientů s kritickou končetinovou ischemií. V. Wosková ukázala vliv histopatologie a mikrobiologie kostních biopsií na diagnostiku osteomyelitidy, R. Bém referoval o pandemii COVID‑19, která vedla ke snížení počtu návštěv pacientů na podiatrii a ke zvýšení zájmu o telemedicínu.

Na konferenci DFSG byla prezentována také německo‑česká studie, která se zabývala kumulativní dlouhodobou rekurencí diabetických ulcerací⁸ a na níž se podílely univerzita v Düsseldorfu a IKEM Praha. Tato studie prokázala během dlouhodobého sledování (15–20 let) v obou zemích vysokou rekurenci DFU, která byla srovnatelná. Kumulativní incidence rekurencí v Německu a v ČR v prvém roce představovala 28 %/25 %; během 10 let pak 68 %/70 % a do 15 let 69 %/70 %. V Německu došlo dříve k rekurenci u dialyzovaných pacientů, v České republice pak měli časnější rekurenci pacienti po nízkých amputacích. Tento poznatek je důležitý zejména z hlediska nutnosti pečlivé dispenzarizace těchto pacientů i po zhojení primárního defektu.

Podpořeno Projektem Ministerstva zdravotnictví rozvoje výzkumné organizace 00023001(IKEM) Institucionální podpora.

LITERATURA

1. Jirkovská A. Syndrom diabetické nohy. Medicína po promoci 2018;19:14–20.

2. Kvapil M, Jarkovský J, Benešová K, Dušek L. Recentní výstupy z analýzy NRHZS 2010–2019 – Výhledy a výzvy betologie 2021, 1, v tisku.

3. Abstractbook 16. satelitního sympozia DFSG 18.–19. září 2020, www.dfsg.org

4. Sanz‑Corbalán I, Lázaro‑Martínez J, Aragón‑Sánchez J, et al. Analysis of Ulcer Recurrences After Metatarsal Head Resection in Patients. Who Underwent Surgery to Treat Diabetic Foot Osteomyelitis. Int J Low Extrem Wounds 2015;14:154–159.

5. Schaper N, van Netten J, Apelqvist J, et al., on behalf of the IWGDF. IWGDF guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease. www.iwgdfguidelines.org.

6. Panagoulias G, Eleftheriadou I, Papanas N, et al. Dryness of Foot Skin Assessed by the Visual Indicator Test and Risk of Diabetic Foot Ulceration: A Prospective Observational Study. Front Endocrinol (Lausanne) 2020;11:625.

7. Serena T, Yaakov R, Moore S, et al. A randomized controlled clinical trial of a hypothermically stored amniotic membrane for use in diabetic foot ulcers. J Comp Eff Res 2020;9:23–34.

8. Ogurtsova K, Morbach S, Haastert B, et al. Cumulative long‑term recurrence of diabetic foot ulcers in two cohorts from centres in Germany and the Czech Republic. Diab Res Clin Pract 2021;172:108621. www.elsevier.com/locate/diabetes

Zdroj: MPP