Adherence a léčba hypertenze

SOUHRN

Jednou z příčin neuspokojivé kontroly hypertenze je špatná adherence k léčbě. V běžné klinické praxi až 24 % pacientů předepsanou medikaci nikdy nezačne užívat. Až 50 % hypertoniků přestane užívat léky po jednom roce. Špatná compliance (definovaná jako příležitostné vynechání dávky nebo kratší přerušení léčby) je u hypertoniků velmi častá. Existuje řada metod ke zjišťování non‑adherence k léčbě hypertenze, většinou se však používají pouze v klinických studiích. Bylo prokázáno, že compliance výrazně klesá s počtem užívaných léků. Proto současná česká i evropská doporučení pro léčbu hypertenze upřednostňují fixní kombinace antihypertenziv. Pro zahájení léčby hypertenze se u většiny pacientů doporučuje kombinace dvou antihypertenziv v jedné tabletě. (Kap Kardiol 2018;10: 55–58)

KLÍČOVÁ SLOVA

adherence, compliance, perzistence, kombinační léčba, fixní kombinace, guidelines

Úvod

Dosahování cílových hodnot krevního tlaku je podle většiny doporučení pro léčbu hypertenze nejúčinnějším prostředkem, jak zabránit poškození cílových orgánů a snížit kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u osob s hypertenzí. Epidemiologické studie z celého světa ukazují, že většina pacientů cílových hodnot nedosahuje.¹ Jednou z možných příčin je špatná adherence k léčbě.

Adherence je podle Světové zdravotnické organizace definována jako proporcionální část chování (užívání léků, dodržování diety nebo dodržování životosprávy), které u dané osoby odpovídá doporučením poskytovatele zdravotní péče.

Definice pojmů

Podle konsensuální konference z roku 2012²   pod pojmem adherence k léčbě rozumíme proces, kterým pacienti užívají léky podle doporučení. Tento proces má tři součásti: iniciaci léčby, implementaci (dodržování/compliance) a přerušení léčby (obr. 1). Iniciace je definována jako doba mezi předepsáním léku a užitím první dávky, dodržování (compliance) dávkovacího režimu jako rozsah, do jaké míry pacientovo skutečné dávkování odpovídá předepsanému dávkovacímu schématu. Přerušení znamená konec léčby, kdy následující dávka je vynechána a léčba je následně ukončena. Perzistencí rozumíme období mezi iniciací léčby a poslední dávkou, která bezprostředně předchází přerušení.

Existují tři hlavní odchylky od daných doporučení:

• Léčba není zahájena – v klinických studiích 4–5 % pacientů nikdy nezahájí léčbu, v běžné klinické praxi to může být až 24 % (nezávisle na onemocnění, pro které je lék předepisován).

• Krátká doba užívání (perzistence) – ukazuje se, že až 50 % hypertoniků přestane po jednom roce léky užívat.

• Špatná compliance – obvykle příležitostné vynechání dávky nebo kratší přerušení léčby.

Adherence k léčbě u hypertenze – metody hodnocení

Ačkoliv existuje řada metod ke zjišťování non‑adherence (obr. 2), její skutečné odhalení představuje pro lékaře v praxi problém. Většina lékařů má pouze omezený čas na provádění složitých vyšetření k odhalení non‑adherence a nepoužívá speciální dotazníky vyvinuté k tomuto účelu.

Rozhovor s pacientem

Řada lékařů se domnívá, že dokáže odhalit non‑adherenci v rozhovoru s pacientem, ale ukázalo se, že tato metoda je stejně nepřesná jako hodit si mincí (tzn. šance 50 : 50).

Pacienti mají obecně sklon uvádět kratší období non‑adherence, a to buď neúmyslně, nebo úmyslně, aby uspokojili poskytovatele zdravotní péče a vyhnuli se nepříjemným diskusím. V podstatě existuje jediná situace, kdy můžeme pacientovi zcela věřit – když přizná, že léky užívat vůbec nezačal nebo s jejich užíváním přestal. Řada lékařů se domnívá, že údaj o nežádoucích účincích je důkazem toho, že léky byly užity. To může být pravda, ale nežádoucí účinky jsou rovněž často důvodem pro přerušení léčby. Někdy může být užitečná odpověď na léčbu (navození bradykardie beta‑blokátory).

Dotazníkové metody

Pro hodnocení adherence byla vytvořena řada dotazníků, které mohou používat lékaři, ale i sestry nebo další pracovníci ve zdravotnictví. Tyto dotazníky se obecně používají v klinických studiích, ale většinou adherenci nadhodnocují, protože pacient často zapomíná na období, kdy léky neužíval.

Počítání tablet nebo kapslí

V klinických studiích se nejčastěji ke zhodnocení adherence k léčbě používá počítání tablet. Tato metoda poskytuje relativně dobrý přehled, ale obecně adherenci opět nadhodnocuje, protože pacient obvykle vrací prázdná balení léků. Toto bylo například prokázáno tím, že v baleních bylo připraveno více tablet, než bylo zapotřebí. Pokud pacienti opět vraceli prázdná balení, měli adherenci větší než 100 %.

Hodnocení údajů o vyzvednutí předepsaných léků z lékárny

Ve velkých epidemiologických studiích je možné adherenci a perzistenci hodnotit údaji (záznamy) o vyzvednutí předepsaných léků z lékárny. Lze tak stanovit počty dní, které byly pokryty předepsanou medikací. Tato metoda poskytuje hrubý odhad o adherenci po relativně dlouhou dobu a lze jí dobře použít, pokud je k dispozici elektronická evidence receptů v lékárnách. Předpokládá se, že pacienti skutečně užívají své léky odpovídajícím způsobem každý den, kdy mají medikaci k dispozici, což obvykle neodpovídá realitě.

Elektronické monitorování

Systém elektronického monitorování užívání léků je založen na principu, že každé otevření lékovky znamená užití léku. Tento způsob hodnocení adherence je jedinou zatím dostupnou metodou poskytující údaje o době užití léku po relativně dlouhou dobu. Klinické zkušenosti z Lausanne³   ukazují, že jen velmi vzácně pacient otevírá lékovku každý den a znehodnocuje medikaci každý den po dobu několika měsíců. Důležitější je tedy informace o tom, že lékovka nebyla otevřena a lék nebyl užit.

Užití léku za přímé kontroly

Podání léku pod dohledem speciálně školeného zdravotnického personálu se provádí v nemocničním prostředí. Předností této metody je poskytnutí bezprostředního důkazu, že předepsaná medikace v předepsaných dávkách je účinná, pokud je užita. Na druhé straně s sebou nese i určité etické problémy. Je zcela opodstatněná v případě vysoce nakažlivých a potenciálně smrtelných onemocnění, jako je tuberkulóza, ale méně opodstatněná je u hypertenze, která pouze v dlouhodobém horizontu vede ke kardiovaskulárním komplikacím. Proto je tato metoda vhodná pouze pro klinické studie.

Stanovování koncentrace účinných látek v tělesných tekutinách

V poslední době se těší velké popularitě zjišťování přítomnosti nebo stanovování koncentrace účinných látek v plazmě nebo v moči. To bylo umožněno zejména vývojem nových metod, které jsou schopny detegovat i nízké koncentrace léčiv v biologických tekutinách. Pozitivní výsledky tedy ukazují, že určitý lék byl užit, ale lékař nemá žádnou informaci o tom, kdy byl lék užit a jak často byly dávky mezi dvěma návštěvami u lékaře vynechány. To může omezovat interpretaci pozitivních výsledků. Velkou výpovědní hodnotu tedy mají negativní výsledky. Stanovování lékových koncentrací se provádí stále častěji a doporučuje se zvláště u pacientů s podezřením na rezistentní hypertenzi.

Je třeba také upozornit na zkreslení tzv.   white‑coat adherence, kdy pacient zlepší svou adherenci k léčbě několik dní před návštěvou u lékaře a po ní. Jsou‑li pacienti informováni, že jim bude odebrána krev nebo moč na stanovení koncentrace léčiv (z etického hlediska je tato informace vyžadována), má tato metoda svá omezení. Nevýhodou těchto metod je zatím jejich poměrně vysoká cena.

Nejnovější metody hodnocení adherence

Nejnovější metodou hodnocení adherence k užívání léků je zavedení mikročipu přímo do každé tablety nebo kapsle, to znamená, že je telemetricky odesílána informace, že tabletu nebo kapsli pacient spolkl. Tento způsob hodnocení adherence je v současné době ověřován u hypertenze.

Ukazuje se, že adherence je dynamický proces. Pacient může být adherentní k léčbě po určité období a současně může být méně adherentní během víkendů nebo dovolené. To ukazuje na to, že sociální prostředí a ostatní denní aktivity mají vliv na compliance. V literatuře se uvádí arbitrární meze 80 % jako definice dobré adherence. Těchto 80 % můžeme dosáhnout různým způsobem, např. vynecháním léku každý pátý den, ale stejně také vynecháním léků po dobu jednoho týdne každých pět týdnů, anebo po dobu jednoho měsíce každých pět měsíců.

Potvrzení adherence k léčbě je podle nových evropských doporučení⁴     vyžadováno u rezistentní hypertenze.

Rizikové faktory špatné adherence u hypertenze

Esenciální hypertenze je onemocnění, které obvykle vyžaduje léčbu po celý život. Protože neexistují spolehlivé nástroje pro detekci špatné adherence k léčbě, měli by se lékaři zaměřit na vyhledávání pacientů, u nichž je riziko non‑adherence. Existují čtyři základní faktory, které se mohou podílet na výsledné non‑adherenci:

• pacient,

• lékař,

• systém zdravotní péče,

• podávané léky.

V   tab. 1   jsou uvedeny faktory spojené se zvýšeným rizikem špatné adherence.

Dlouhodobá léčba hypertenze přináší řadu překážek ovlivňujících schopnost pacienta pokračovat v léčbě. Při zahájení léčby hypertenze je první překážkou smíření se s diagnózou a pro některé pacienty je obtížné zahájení celoživotní léčby pro bezpříznakovou chorobu. Pro počáteční i dlouhodobou motivaci pacienta jsou proto zásadně důležité informace poskytované lékařem.

V průběhu léčby se mohou objevit nežádoucí účinky léků, které nemusejí být dobře vnímány, zvláště pokud pacient dříve neměl žádné symptomy. Někteří pacienti se tak mohou cítit hůře než před zahájením léčby. Je proto důležité pacienta informovat, že některé nežádoucí účinky mohou být pouze přechodné a že existuje možnost nalézt jiné, dobře snášené léky.

Farmakologický profil léčiv, zejména délka účinku, zásadním způsobem ovlivňuje krevní tlak v důsledku vynechání dávek antihypertenziv. Z tohoto důvodu současná guidelines⁴   doporučují užívat kombinace dlouhodobě účinných léků u pacientů, u kterých je riziko špatné adherence.

V průběhu času se obvyklé schéma antihypertenzní léčby stává složitějším a přítomnost doprovodných onemocnění často ovlivňuje compliance. S počtem užívaných léčiv compliance výrazně klesá. Při užívání jedné tablety se uvádí non‑adherence nižší než 10 %; tato hodnota se zvyšuje přibližně na 20 % při podávání dvou tablet, dále zhruba na 40 % při podávání tří tablet. Při podávání pěti a více tablet dosahuje non‑adherence až 100 %.

V případě hypertenze minimálně 70 % pacientů potřebuje k dosažení cílových hodnot kombinaci alespoň dvou antihypertenziv. Nedostatečně předepisovaná kombinační léčba je tedy jednou z příčin neuspokojivé kontroly hypertenze. Fixní kombinace léků zjednodušují dávkovací schéma a zvyšují compliance.

Současná česká⁵   i evropská doporučení⁴ pro léčbu hypertenze výrazně upřednostňují fixní kombinace antihypertenziv. Zahájení léčby hypertenze se u většiny pacientů doporučuje dvojkombinací antihypertenziv v jedné tabletě (fixní kombinací). Základní dvojkombinace obsahuje inhibitory ACE nebo sartany plus blokátory kalciových kanálů nebo diuretikum (viz obr. 4, str. 52). V případě nedostatečné kontroly hypertenze se jako druhý krok doporučuje trojkombinace inhibitoru ACE nebo sartanu plus blokátoru kalciových kanálů plus diuretika, ideálně opět v jedné tabletě.

Závěr

Špatná adherence k léčbě je jednou z možných příčin nedostatečné kontroly hypertenze. Současná česká i evropská doporučení pro léčbu hypertenze upřednostňují fixní kombinace antihypertenziv, protože snížení počtu užívaných tablet zlepšuje adherenci a následně kontrolu hypertenze.

LITERATURA

1. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population‑based studies from 90 countries. Circulation 2016;134:441–450.

2. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012;73:691–705.

3. Burnier M. Drug adherence in hypertension. Pharmacol Res 2017;125(Pt B):142–149.

4. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; Task Force Members. 2018 ESC/ ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018;36:1953–2041.

5. Widimský J jr., Filipovský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze KV Prevence 2018;7(Suppl):2–22.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha, e‑mail: renata.cifkova@ftn.cz

Zdroj: MT