ADHD až v 75 procentech přetrvává do dospělosti

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) trpí v ČR až šest procent dospělých, léčí se jich jen zlomek. Právě odstartovaná psychiatrická reforma je i pro ně nadějí, že se jim dostane správné léčby. O léčbě ADHD, vzdělávání lékařů i psychiatrické reformě hovořila MT s předsedou Psychiatrické společnosti ČLS JEP docentem MUDr. Martinem Andersem, Ph.D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

• Pane docente, lidé podceňují ADHD, spojují si ji pouze s dětmi. Jaký je náhled lékařské veřejnosti na ADHD, také ji podceňuje? Myslí na ni lékaři u svých pacientů?

Myslím, že se ADHD nevěnuje dostatečná pozornost. Je to diagnóza mladá a nějakou dobu potrvá, než se dostane do povědomí všech lékařů. A jelikož sdílí některé podobné symptomy, jako mají úzkostné poruchy nebo deprese, může pacient vyhledat péči praktického lékaře, který může identifikovat příznaky úzkostné poruchy nebo deprese a vést léčbu tímto směrem. To samozřejmě není špatně, ale většinou tento pacient nezareaguje na léčbu dostatečně, tudíž by se potom měl dostat do specializované péče a jeho rezistence na léčbu by se měla řešit i s ohledem na diferenciální diagnostiku. To znamená hledat, zda nejde o odlišnou poruchu, včetně ADHD nebo třeba bipolární poruchy. Pokud tedy pacient nereaguje na antidepresiva obvyklým způsobem, měl by vždy podstoupit podrobnější vyšetření.

• ADHD dosud není běžnou součástí standardní diferenciální diagnostiky. Znamená to, že na lékařských fakultách se neučí?

Samozřejmě, že studentům tuto poruchu představujeme, ale jelikož se často léčí v ambulantních podmínkách, není možné jim vždy demonstrovat vhodného a ochotného pacienta. Vytváříme modelové videokasuistiky, aby si mladí kolegové vtiskli do paměti, jak taková porucha vypadá. Také jde o lékaře, kteří absolvovali lékařskou fakultu před mnoha lety a nemusejí mít o této diagnostické jednotce takové povědomí, nemusejí vědět, kam se dnešní klasifikace a poznatky o ní dostaly, včetně moderní diagnostiky. Soudím, že možná nestačí vzdělání, které se k nim dostane v rámci kongresů, konferencí a lékařského tisku, a byla by potřeba i vlastní zkušenost s takovým pacientem, aby si lékař dokázal takového člověka představit. Veřejnost má tendenci příznaky bagatelizovat, v pacientovi vidí někoho, kdo je líný, nepozorný, radí mu, ať s tím něco udělá. Ale pokud ten člověk selhává v běžném životě, stálo by za to zhodnotit i možnou přítomnost tohoto typu poruchy.

• Jak se lékaři dozvědí o diagnostice ADHD a nových metodách léčby? Jsou na to kursy?

Snažíme se zahrnovat tyto kursy do postgraduálního vzdělávání na IPVZ, to je jedna cesta. V rámci konferencí pořádáme odborné bloky, kde je ADHD věnována pozornost, plus workshopy, kde odborníci zabývající se léčbou těchto pacientů sdílejí své zkušenosti s dalšími lékaři, a ti je pak šíří dále. Je to úkol současného postgraduálního vzdělávání a já bych chtěl vyzdvihnout právě osobní zkušenosti, které jsou podle mého názoru velmi důležité. To znamená kasuistiky, videoprezentace takových pacientů. Protože když řeknu slovo ADHD studentům medicíny, všichni vědí, co znamená. Ale nevědí, jak takový pacient vypadá. V tom by mohla pomoci moderní audiovizuální technika, internet. Kolegyně z naší kliniky prof. Papežová spolupracovala na projektu webové stránky http://www.nepozornidospeli. cz/, kde jsou i videa, jak takový člověk žije. Je to z pohledu pacienta, jak běží jeho den. Je tam vidět chaos, nepozornost a další projevy, které mu ztěžují život.

• Jakou má šanci praktický lékař, že se s pacientem s ADHD setká a získá osobní zkušenost?

Statistiky dokládají u těchto pacientů daleko častější návštěvu lékaře s různými, třeba fluktuujícími příznaky, daleko častěji chodí k psychiatrům s tím, že nereagují dostatečně na léčbu. U takových pacientů by bylo potřeba udělat revizi diagnózy a u těch lidí, kteří mají společné symptomy, nejčastěji jsou to úzkostné poruchy, deprese, poruchy chování a závislosti, které se nedaří dostatečně řešit, použít jinou léčbu. Protože se ADHD týká dopaminergního systému, je u těchto pacientů tendence k určité samoléčbě, nejčastěji to jsou marihuana, stimulancia, nikotin a také alkohol, který rovněž dopamin v mozku ovlivňuje.

• Jaká je nyní léčba pro pacienty s ADHD a jak by ji mohla zlepšit psychiatrická reforma?

Reforma je v prvních fázích věnována hlavně závažným duševním onemocněním, takže nyní se soustředíme na centra duševního zdraví. To neznamená, že zapomínáme na ostatní skupiny pacientů, máme nové služby i pro dětské pacienty, kde by mohlo dojít k detekci ADHD, a zabýváme se časnou intervencí, kde by také mohlo být onemocnění identifikováno. Podle mého názoru, pokud bude dobře fungovat komunitní systém a pacienti trpící závažnějšími formami psychických poruch budou čerpat služby v centrech duševního zdraví, může se do určité míry otevřít prostor ambulantním specialistům v tom, že budou mít daleko více času věnovat se tomuto typu pacientů. Což dnes je problém, nůžky se rozevírají, narůstající počet pacientů není následován odpovídajícím nárůstem počtu lékařů.

• To znamená, že by praktici měli být cvičeni v tom, aby jednodušší případy zvládli sami?

Pevně v to doufám. Je to podobný systém, jako se osvědčil v Británii, lidé trpící lehčími formami duševních chorob, hlavně úzkostí, depresí, by mohli být v prvních etapách léčby léčeni praktickými lékaři. V ideálním světě by to bylo tak, že pokud by se pacientovy příznaky zhoršily, praktik by byl ve spojení s ambulantním specialistou, na určitou dobu by mu ho předal, on by jeho stav svojí léčbou zlepšil, a pak by mohla léčba dál probíhat u praktického lékaře. Ambulantní specialista je v tuto chvíli přetížen, je jako sněhová koule, která na sebe nabaluje další a další pacienty a nikam je nepředává, což je trochu deviace našeho současného systému.

• V rámci současného systému je problém v komunikaci mezi lékaři. Nevědí, jaká vyšetření už pacient absolvoval jinde, což by je upozornilo, že může jít o pacienta s ADHD…

Léčbu by měl koordinovat praktický lékař, všechny nálezy a informace by se měly sbíhat u praktického lékaře, který by také mohl získat podezření, že se děje něco ne zcela standardního u pacienta, když má opakovaná vyšetření nebo chodí na různá vyšetření, na která se běžně nechodí. Z těchto signálů by mohl praktik identifikovat, že se jedná o člověka, který má nějaký problém, který se nedaří v současném systému dostatečně léčit. Při podezření by mohl zkontaktovat centrum duševního zdraví nebo ambulanci s rozšířenou péčí. Co já považuji za důležité, abychom kolegům praktikům ulehčili komunikaci. Kolegové si oprávněně stěžují, že když chtějí dostat pacienta k psychiatrovi, je to čekání na tři měsíce. Když dnes někam zavoláte, lékař nemá po telefonu čas, pracuje. To znamená udělat nějaké konzultace, provázanost, aby se ti lidé znali. Komunikace je klíčem, předpokládáme, že to by se mohlo pozitivně projevit i na péči o pacienty.

• Co zahrnuje moderní léčba ADHD? Je její součástí psychoterapie?

Je to komplexní psychosociální nebo psychoterapeutický program, který by měl zahrnovat určitou práci i v oblasti nakládání s myšlenkami a hodnotami pacienta, ale také mu pomoci v takových věcech jako plánování, organizace, což je při ADHD zásadní problém. Na tom se dá pracovat postupně, měla by to být plánovaná, segmentovaná a na sebe navazující forma péče. Samozřejmě farmakoterapie může vytvořit dobrý základ, protože situaci ulehčí a léčba probíhá rychleji. Takže ideální je kombinace komplexního psychoterapeutického přístupu s farmakoterapií, obzvláště u těžších případů.

• Dá se to shrnout jako léčba šitá na míru?

Ano, každý z pacientů má tu problémovou oblast jinde, takže je potřeba to s ním analyzovat, protože každý navíc považuje jinou oblast za pro něj důležitou. Psychiatr nemůže nutit někomu pomoc například ve vztazích, když pacient má pocit, že vztahy má v pořádku. Ale může začít někde jinde a třeba pacienta naučit, aby techniku dokázal aplikovat třeba i na vztahy.

• Pomýšlejí psychiatři dostatečně na ADHD u dospělých?

Psychiatři na to určitě pomýšlejí. ADHD je neurovývojová choroba, která tvoří základ i do dospělosti, podobně jako autismus, který také s dospělostí nemizí. Přelomem k dospělosti se mozek nespraví, nedá se vyměnit jako nemocné srdce, deficity zůstávají. Takže potíže trvají většinou celoživotně a je pravda, že některé příznaky mizejí, některé se u ADHD mění, a právě potom mohou imponovat jako jiná choroba. Proto je to obtížné diferenciálnědiagnosticky a rozhovor by měl být opravdu dlouhodobý, široký, komplexní, zahrnující i dětství.

• Kdo by se měl s ADHD léčit?

Byli bychom rádi, kdyby se léčili lidé, kteří mají potíže a neumějí je kompenzovat například sportem. Sami o sobě by potom byli reklamou, že lze pro sebe něco dobrého dělat. Na druhou stranu kompenzace, které vedou k dobré stabilizaci a dobrému funkčnímu stavu, jsou vlastně samoléčbou. My se například u sportu dostáváme k tomu, podobně jako u deprese, že zdravý pohyb je to nejdůležitější, co člověk může pro sebe dělat.

• Můžete na závěr uvést čísla léčených s ADHD?

Našel jsem ve statistikách ÚZIS za rok 2016, že v ČR jsou léčena čtyři procenta jedinců starších 20 let z 36 000 diagnóz v oblasti psychiatrie, což vychází asi 1 800 lidí. Když si vezmeme, že prevalence v populaci jsou čtyři procenta, to by znamenalo, že bychom měli v ČR asi 320 000 lidí, kteří mají v určitém spektru přítomnu tuto diagnózu. Nikdo dosud v ČR neprovedl populační screening ADHD, ale všichni považujeme tuto poruchu za velmi podléčenou.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Příznaky ADHD v dospělosti Zatímco v dětství obvykle převažuje hyperaktivita, s věkem jí zpravidla ubývá. K výrazným znakům dospělé ADHD patří zejména nepozornost/roztržitost a narušené fungování:

• problémy s udržením pozornosti (nedokáže přečíst knihu, skáče z jednoho na druhé, nevnímá, když na něho někdo mluví, zapomíná a ztrácí věci)

• vnitřní neklid, potřeba neustále něco dělat

• impulsivní chování (činí ukvapená rozhodnutí, která mohou mít negativní dopad – např. podá unáhleně výpověď v práci, urazí svého nadřízeného, koupí věci, které nepotřebuje, zbytečně se zadluží)

• výkyvy nálad, výbuchy vzteku, popudlivost

• denní snění (nevnímá, když se na něho mluví)

• neefektivní organizování času (zapomíná na schůzky, vždy přichází pozdě)

• potíže dokončovat práci, prokrastinace

• selhávání v práci, ve škole a v sociální oblasti, v partnerských vztazích

• problémy s plánováním aktivit

Co nemocné trápí

• vnitřní neklid, zrychlené neuspořádané myšlenky

• snížené sebevědomí pro opakované neúspěchy

• frustrace a bezmoc z promarněných příležitostí

• úzkost a deprese

• zbytečné konflikty

• chaotický a neuspokojivý osobní život

• sklon ke zneužívání návykových látek jako sebeléčba příznaků anebo jako nezdrženlivé impulsivní chování

• okolím jsou považováni za hloupé, „mimoně“, „raply“

Zdroj: MT