Adenomyóza: častější, než si myslíme

Adenomyóza, jež byla poprvé popsána v roce 1860, je běžnou benigní děložní abnormalitou charakterizovanou přítomností endometriálních žlázek a stromatu ektopicky lokalizovaných v myometriu. Jak je tento stav častý?

Onemocnění bylo popsáno u 54 % děloh vyšetřovaných během pitvy. Ve většině studií se vědci pokoušeli odhadnout incidenci adenomyózy na základě histologických vyšetření děloh získaných při hysterektomiích z různých příčin, takže skutečně přesný odhad incidence tohoto onemocnění v běžné populaci nemáme. Hlášená incidence se také významně liší v závislosti na definici, která je u tohoto onemocnění použita. Incidence stoupá úměrně s poč­tem provedených histo­logických vyšetření a závisí na tom, jak pečlivě patolog po adenomyóze pátrá. Jeden vědec například našel adenomyózu v 31 % vzorků získaných během tří rutinních hysterektomií, počet se však zvýšil na 61 % při šesti vzorcích. Proto nijak nepřekvapuje, že se incidence uváděná v literatuře pohybuje mezi 8,8 % až 61,5 %.

Podobně zůstává tajemstvím i přesná patogeneze adenomyózy. Někteří vědci se domnívají, že dochází k porušení bazální vrstvy endometria, což žlázkám a stromatu umožňuje invazi do myometria. To je pak příčinou hyperplazie a hypertrofie myometria, dochází ke zvětšování dělohy. Co ovšem způsobuje porušení bazální vrstvy, zůstává ne­jasné. Podle některých výzkumníků by spouštěčem mohlo být chirurgické trau­ma. Anamnéza zákroku v děložní dutině – zejména dilatace a kyretáže spojené se spontánním nebo indukovaným abortem – riziko adenomyózy zvyšuje. Samotný tento faktor ale vznik adenomyózy nevysvětluje, o onemocně­ní je totiž známo, že se objevuje i u žen, které nikdy žádný zákrok v děloze ne­podstoupily. Předpokládá se, že se na procesu invaze do myometria podílejí i vysoké koncentrace estrogenů. Například se ví, že adenomyóza souvisí s paritou a že se může přímo vztahovat k počtu živě narozených dětí. V ně­kterých studiích byla dále zjištěna souvislost mezi adenomyózou a hyper­plazií endometria, stavem závislým na estrogenní stimulaci.

Stanovení diagnózy

Lékař diagnózu tradičně stanovuje až retrospektivně nebo je tato diagnóza náhodným nálezem patologa vyšetřujícího dělohu po hysterektomii.

Standardním diagnostickým kritériem je nález endometriálních žlázek a stromatu nacházejících se dále než jedno zorné pole (2,5 mm) od bazální vrstvy endometria. Tato definice se ovšem významně liší, sami jsme v literatuře narazili na devět různých definicí. Adenomyóza sice může vést ke zvětšení dělohy, orgán se ale nestává masivním. Většinou váží kolem 80–200 g, pokud nejsou současně přítomné myomy. Při makroskopické prohlídce se vrstva myometria zdá silnější a často obsahuje drobné oblasti čokoládové barvy, které představují ostrůvky endometrálního krvácení.

Dosud byly popsány dva typy adenomyózy. Nejčastějším typem, který se vyskytuje ve dvou třetinách případů, je difuzní onemocnění způsobující celkové zvětšení jak přední, tak zadní dě­ložní stěny. Druhým typem, který se vyskytuje v jedné třetině případů, je fokální onemocnění. V tomto případě se v myo­metriu často objevují zřetelná neo­pouzdřená ložiska adenomyózy, která se označují jako adenomyomy.

Přestože je obtížné toto onemocnění diagnostikovat in vivo, do popředí se dostává několik zobrazovacích metod. Pacientky, u nichž se ještě před operací předpokládá, že by mohly mít adenomyózu, mohou trpět ještě jinými poruchami, které přispívají k příznakům tohoto onemocnění. Je proto důležité jednotlivá onemocnění od sebe odlišit, neboť způsob léčby může být odlišný. Některé současně přítomné poruchy, jako například dysfunkční děložní krvá­cení, nevyžadují tak razantní léčbu.

Podle několika studií se v diagnostice adenomyózy mohou uplatnit ná­sledující zobrazovací metody: transvaginální ultrasonografie, biopsie jehlou a magnetická rezonance.

Problémem těchto metod je, že zdaleka nejsou perfektní. Jejich senzitivita a specificita se v jednotlivých studiích významně liší, přičemž uvedené diagnostické metody často ne­dokáží odlišit myomy od adenomyózy, což je jeden z hlavních důvodů, proč se snažíme stanovit diagnózu před zahájením léčby.

Dosud proběhlo několik pokusů diagnostikovat onemocnění ještě před operací pomocí transcervikální biop­sie myometria jehlou.

I v případě, že se biopsií provede větší počet, je ale senzitivita tohoto vyšetření příliš malá (45 %), aby mohla být považována za klinicky přínosnou. Jiní výzkumníci se domnívají, že při diagnostice adenomyózy by se měl používat vaginální ultrazvuk. Podle jejich názoru může ultrazvuk odhalit nepravidelná cystická ložiska, heterogenní léze, myometrální echa s neostrými okraji, skrvnité struktury a lineární rýhování. Uváděný rozsah senzitivity kolísá v rozmezí 53–70 %, což podtrhává omezenou hodnotu tohoto postupu. Další nevýhodou vaginálního ultrazvuku je, že přesnost stanovení diagnózy závisí na vyšetřujícím lékaři i pacientce.

Čím dál větší počet lékařů využívá v diagnostice adenomyózy vyšetření magnetickou rezonancí. Zdá se, že je to nejlepší způsob, jak tuto diagnózu stanovit.

Jeden výzkumný tým se pokusil v diagnostice adenomyózy před provedením operace prospektivně srovnat vy­šetření vaginálním ultrazvukem a magnetickou rezonancí. Magnetická rezonance měla jednoznačně lepší výsledky (p < 0,02). Podle jiného autora dosahovala senzitivita MR 70–82 %, specificita 84–92 %, pozitivní prediktivní hodnota 58–83 % a negativní prediktivní hodnota 86–95 %. Přínosy této metody byly dále ověřeny ve studii zaměřené na odlišení adenomyózy od myomů. Ty­pickým vzhledem na T2‑váženém obra­zu MR je rozšířený pruh nízké intenzity nacházející se v junkční zóně dělohy. Za významnou je považována šířka do­sahující více než 5–20 mm, ačkoli i to je předmětem diskuse. Mezi výhody magnetické rezonance patří nezávislost na vyšetřující osobě, reprodukovatelnost snímků a absence ionizujícího záření. Nevýhodou jsou vysoké náklady, omezená dostupnost, neshoda o tom, jak široká by junkční zóna měla být, a nízká senzitivita.

Z literatury dále vyplývá, že adenomyóza, která je často označovaná jako endometriosis interna, souvisí – pokud není přímo její variantou – s endomet­riózou. Někteří autoři se domnívají, že se tyto dvě jednotky obvykle vyskytují současně. Důkazy tuto teorii ovšem nepotvrzují. Z dřívějších kontrolovaných studií vyplývá, že prevalence endo­metriózy se u histologických preparátů s adenomyózou pohybuje v rozmezí 5–10 % a u preparátů bez adenomyózy v rozmezí 7–8 %. Tyto rozdíly nejsou statisticky signifikantní. Společným znakem obou onemocnění je přítomnost ektopicky uložených endometriálních žlázek a stromatu, tato podobnost ovšem nutně neznamená, že jde v obou případech o stejnou příčinu. Tyto nálezy naznačují, že se adenomyóza při endometrióze nevyskytuje častěji a že jde nejspíše o klinicky odlišná onemocnění.

Adenomyóza je často zachycena v preparátech získaných při hysterek­tomiích, které jsou prováděny u žen se současně přítomnou myomatózou. Uváděná incidence současně přítomných myomů se pohybuje v rozmezí 19–57 %. Mnozí autoři došli k závěru, že takto vysoká prevalence naznačuje souvislost mezi adenomyózou a myomatózou. Ve většině z těchto studií ale nebyla zkoumána incidence myomů v kontrolních vzorcích, tj. u žen bez adenomyózy. Dva autoři, Vercellini a spol. a Shaikh a spol., již dříve dospěli k názoru, že myomy se vyskytují stejně často ve vzorcích s adenomyózou jako bez ní.

Jaké můžeme očekávat příznaky?

Většina (80 %) případů adenomyózy se vyskytuje u žen ve věku 40 až 50 let. Pevně definovaný soubor příznaků, podle nichž by se jasně stanovila diagnóza, neexistuje.

Ve skutečnosti většina žen žádné příznaky nemá. Klasické příznaky jsou popisovány následující triádou: zvětšením dělohy, pánevní bolestí a silným abnormálním menstruačním krvá­cením. Závažnost příznaků koreluje podle očekávání s rozsahem onemocně­ní. Pokud se takové příznaky vy­skyt­nou, vedou k předběžnému stanovení předoperační diagnózy a jsou často indikací k hysterektomii. Uvědomte si ale, že 80 % pacientek s adenomyózou má ještě další patologický stav dělohy, což často diagnostiku adenomyózy znemožňuje.

Žádný z těchto příznaků, ani samotná triáda, není pro adenomyózu patognomická. Připisování symptomů sa­motné adenomyóze, a nikoli ostatním patologickým stavům, může být chybným krokem. Mnohé příznaky mohou být známkou jiných, současně přítomných onemocnění, jakými jsou třeba myomy či dysfunkční děložní krvácení.

Jak nejlépe postupovat při léčbě?

Definitivní léčbu adenomyózy představuje hysterektomie.

Ložiska adenomyózy nelze jednoduše odstranit jako v případě myomů, kde je chirurgickou volbou myomektomie. Do té doby, než bude k dispozici bezpečné screeningové vyšetření s přijatelnou senzitivitou a specificitou a přijatelnými náklady, bude podle všeho adenomyózu možné přesně diagnostikovat a léčit pouze v případě simultánně provedené hysterektomie. Protože pacientky se symptomy naznačujícími přítomnost adenomyózy mají s velkou pravděpodobností i další onemocnění přispívající k těmto symptomům, do­mníváme se, že by léčba měla být zaměřena právě na uvedené příznaky nebo ostatní patologické stavy. Lékař musí zvážit individuální situaci každé pacientky a při rozhodování vybírat nejvhodnější řešení, které závisí na věku, paritě a reprodukčních plánech konkrétní pacientky.

Pokud u pacientky není indikovaná hysterektomie nebo pokud si ji nepřeje, můžeme se pokusit o medikamentózní léčbu příznaků. Je známo, že u adenomyózy se vyskytují jak estrogenní, tak progesteronové receptory. Proto se jako léčebná volba zkoumala hormonální terapie. Suprese estrogenní produkce prováděná na základě hypotézy, že se v patofyziologii onemocnění uplatňují estrogeny, vede ke zlepšení příznaků.

Někteří autoři uvádějí, že úlevu od příznaků mohou přinést také agonisté GnRH. Ukázalo se, že při jejich podávání dochází k redukci velikosti dělohy, zlepšení pánevních obtíží a zmenšení junkční zóny na magnetické rezonanci. To představuje vhodnou alternativu pro ženy, které chtějí dočasně oddálit operaci nebo které si přejí v budoucnosti ještě děti. U žen s histologicky potvrzenou adenomyózou, které byly léčeny agonisty GnRH, bylo po skončení léčby popsáno dosažení gravidity. Je pravděpodobné, že až budou k dispozici depotní preparáty s antagonisty GnRH, ukáže se, že jsou ve srovnání s agonisty GnRH účinnější, neboť nevyvolají počáteční vzestup koncentrace gonadotropinů. Nevýhodou antagonistů je nemožnost jejich podávání po dobu delší než šest měsíců. Navozují totiž hypoestrinní stav, který může zhoršovat kostní denzitu. U žen s adenomyózou byl také s úspěchem použit intrauterinní systém s levo­norgestrelem. Prokázalo se, že vede k redukci velikosti dělohy, zlepšení anémie a úpravě metroragie. Výhodou této léčby je možnost dlouhodobého užívání a zachování plodnosti.

I když může být adenomyóza ve skutečnosti častější, než jsme se původně domnívali, nemusí být její přítomnost klinicky významná, neboť je ve většině případů asymptomatická a často se sdružuje s jinými patologickými stavy projevujícími se stejnými příznaky. V současné době probíhají další kontrolované studie, takže budeme možná časem schopni určit význam této diagnózy, pokud se tedy ukáže, že nějaký vůbec má.

Zdroj: