Adalimumab ve světle nových doporučení

Novinkami v doporučených postupech se zabývala doc. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D., z LF UK a FN Plzeň a MUDr. Martina Kojanová z 1. LF UK a VFN Praha. Obě doporučení vešla v platnost v  závěru minulého roku.

BRITSKÁ  DOPORUČENÍ (BAD)

Podle slov dr. Cetkovské jsou britská doporučení velmi precizně vypracována a dávají dobrý návod, jak léčit biologiky i pro české  dermatology. Znění  doporučení bylo uveřejněno v British Journal of Dermatology, vycházela z literatury publikované od června 1990 až do roku 2009, z velmi kvalitních metaanalýz randomizovaných studií, které byly zaměřeny pouze na biologika. Doporučení představují aktualizovanou verzi z roku 2005, odborníci se dohodli na každoroční revizi s tím, že další aktualizace proběhne v roce 2012. Kritéria pro podání biologik shrnuje tabulka.

Doporučené postupy rozebírají  jednotlivá biologika z hlediska hodnocení jejich účinnosti, např. pro adalimumab platí hodnocení účinku po třech až čtyřech měsících, podání 80 mg s.c. v týdnu 0, 40 mg v týdnu jedna a následně každý druhý týden s tím, že je možné dávku zvýšit i na podání každý týden (tato frekvence je mimo jiné závislá na úhradě). Je možné přerušení léčby a současné podání metotrexátu.

Jako odpověď na léčbu se bere buď  PASI 50 či více nebo pokles body surface area o 50 %, nebo zlepšení  dle dotazníku kvality života o více než pět bodů anebo dosažení PASI 75. Doporučení říkají, že zakládat data do registru je zapotřebí jedenkrát za šest měsíců, posuzovat závažnost nemoci za tři měsíce od nasazení biologika a dále pak jednou za půl roku. Pomocí podrobné anamnézy je zapotřebí hodnotit kontraindikace léčby a nežádoucí  účinky a také pomocí klinického vyšetření včetně  vyšetření kůže pátrat po nemelanomových nádorech, lymfadenopatiích a hepatosplenomegalii ve třech až šestiměsíčních intervalech. U pacientů s anamnézou srdečního selhání druhé a třetí třídy jednou za tři až šest měsíců provádět echokardiogram, při neurologickém vyšetření vyloučit demyelinizační onemocnění, kontrolovat jednou za tři až čtyři měsíce osoby s rizikem tbc, drogově závislé, s chronickými infekcemi, totéž platí pro malignity. Každý půlrok by měl pacient projít krevními testy, popř. analýzou moči a rtg vyšetřením plic, pakliže to klinický nález vyžaduje.

Doporučení  pro zvláštní případy

Doporučení rovněž pamatuje na zvláštní případy, kterými jsou děti nad osm let se závažnou psoriázou, u nichž se může podávat etanercept. U žen plánujících těhotenství se biologika nepodávají, při léčbě by měly ženy užívat antikoncepci, a pokud otěhotní, je třeba zvážit přerušení terapie, během léčby se ndoporučuje kojit.

Pacient, který jde na operaci, by měl přerušit terapii na dobu čtyř poločasů, což  např. pro adalimumab představuje šest až osm týdnů.  Biologická léčbá by se neměla podávat u pacientů  HbsAg pozitivních , kdežto u chronické hepatitidy C lze event. podat etanercept.

U jiných forem psoriázy se biologika nepodávají v případě palmoplantární pustulózy, u acrodermatitis continua Hallopeau, pustulózní generalizované psoriázy a erytrodermické psoriázy je možné biologickou léčbu zvážit, pokud selže standardní systémová terapie.

Výběr optimálního přípravku

Při výběru optimálního preparátu biologické léčby se vychází z aktuální manifestace onemocnění.

• při stabilní chronické ložiskové psoriáze jsou léky první volby adalimumab či etanercept,
• při nutnosti rychlého zvládnutí nemoci to jsou adalimumab či infliximab,
• při nestabilní či generalizované pustulózní psoriáze infliximab.
• u nedostatečné odpovědi na první anti TNF přípravek by měl být zvážen přechod na druhý anti TNF lék, teprve v další linii přechod na jiný mechanismus účinku (díky krátkodobým bezpečnostním datům v době přípravy britských doporučení u nového preparátu ustekinumabu).

Doporučení se dále věnuje přechodu z jednoho typu léčby na druhý, říkají, že standardní systémová léčba, s výjimkou metotrexátu, by měla být přerušena čtyři týdny před zahájením biologické léčby, důvodem je zvýšené riziko infekce. Léčba metotrexátem, je-li to nutné, může pokračovat v minimálním dávkování. Pokud je přerušení léčby spojeno s rizikem zhoršení onemocnění, je souběžná systémová léčba odůvodněná a měla by se ukončit ihned, jakmile začne být účinná biologická léčba. Pokud pacient přechází od jedné biologické léčby ke druhé, nemělo by dojít k jejich překrývání (doporučený interval je čtyřnásobek poločasu léku).

Očkování při anti TNF léčbě

Před započetím terapie biologiky je třeba u pacienta zkontrolovat všechna povinná očkování, dva týdny před nasazením léčby, během ní ani šest měsíců  po jejím skončení neočkovat živými vakcinami, inaktivované  lze podat současně, ale kvůli optimální imunitní odpovědi lépe dva týdny před zahájením biologické terapie, pacienti by měli být přeočkováni proti pneumokokům a každoročně  proti chřipce.

Před zahájením terapie musí  mít pacienti provedeny testy na tbc, rentgen hrudníku a Mantoux test a až šest měsíců po skončení terapie je třeba aktivně pátrat po tbc infekci. U vysoce rizikových pacientů při biologické léčbě trvající déle než jeden rok a negativním vyšetření před začátkem léčby je možné vyšetřovat tbc jedenkrát ročně in vitro testy (Quantiferon).

EVROPSKÁ  DOPORUČENÍ (S3)

Evropská doporučení S3 vycházejí z britských, nizozemských a německých pokynů a jsou doplněna vyhledáváním literatury do poloviny října 2007 (hodnoceno 678 studií, z nichž požadavky kvality splnilo 114). Zahrnují doporučení k systémové standardní terapii metotrexátem, retinoidy, estery kyseliny fumarové, k biologické léčbě a k fototerapii. Zaměřují se na indukční léčbu, nikoli na léčbu udržovací (hodnotí se zlepšení PASI po 12 až 16 týdnech).¨

Jako nový terapeutický  cíl stanovili dosažení PASI 75, podle kterého hodnotí  jednotlivou léčbu: 

• léčba je doporučena, pokud při ní dosáhlo více než 60 % pacientů PASI 75 ( u BL = adalimumab, infliximab),
• léčba je možná, pokud tomu tak bylo u 30 až 60 % pacientů (u BL = etanercept),
• při nižší odpovědi se nenavrhuje (u BL = efalizumab).

ZÁVĚR OBOU DOPORUČENÍ

Jak britské, tak evropské  doporučené postupy se shodují na tom, že adalimumab lze doporučit jako lék první volby u pacientů se středně  těžkou až těžkou psoriázou, kde je nutné rychlé  zvládnutí onemocnění a u pacientů s chronickou stabilní  psoriázou nebo tam, kde pacienti mají vedlejší nežádoucí  účinky na stávající systémové terapii, nebo mají  takové komorbidity, které zamezují použití  klasické systémové terapie.

Pokud dojde k primárnímu nebo sekundárnímu selhání anti TNF léčby, je doporučeno podat jako druhý další anti TNF preparát. Volba, který blokátor TNF použít jako první, je závislá na klinické situaci a individuálním zhodnocení poměru rizika a prospěšnosti.

Adalimumab je bezpečný

V druhé části symposia se MUDr. Andrea Pavelková z Revmatologického ústavu Praha věnovala léčbě adalimumabem z hlediska její bezpečnosti.

Nežádoucí účinky anti-TNF léčby se pohybují od velmi málo závažných reakcí až po život ohrožující komplikace. Může to být reakce v místě vpichu, patří sem infekce, běžnými onemocněními trpí kolem 20 % pacientů užívajících biologickou léčbu, závažnými kolem 1 %, tuberkulóza má v této populaci pacientů incidenci 0,6 na tisíc pacientů. Nemocní jsou ohroženi rozvojem malignit a dále pak zhoršením srdečního selhání, vznikem demyelinizačního onemocnění, herpes-like syndromem, elevací transamináz či hematologickými komplikacemi.

Data o nežádoucích účincích se získávají v rámci klinických studií, národních registrů anti-TNF léčby, z farmakovigilance v rámci farmaceutické firmy a národních registrů výskytu nádorových onemocnění a povinně hlášených infekcí. V neposlední řadě také v jejich depistáži pomáhají retrospektivní metaanalýzy klinických studií.

Desetiletá bezpečnostní  data používání adalimumabu u revmatologických onemocnění říkají, že nejčastěji se vyskytujícími závažnými nežádoucími účinky jsou závažné infekce, nicméně jejich frekvence byla srovnatelná s frekvencí u pacientů s revmatoidní artritidou bez biologické léčby. Riziko malignit při léčbě adalimumabem nebylo obecně vyšší než u běžné populace. U pacientů s revmatoidní artritidou bylo riziko lymfomů v porovnání s běžnou populací dvakrát vyšší bez ohledu na léčbu a rostlo s vysokou aktivitou onemocnění. Pacienti léčení blokátory TNF mají mírně zvýšené riziko rozvoje nemelanomových kožních nádorů (OR = 1,5 na anti-TNF léčbě OR = 2,3).

Při dlouhodobé léčbě  adalimumabem u revmatických onemocnění je lehce vyšší výskyt běžných infekcí, častější jsou infekce kůže a měkkých tkání. U pacientů zejména s revmatoidní artritidou je vyšší výskyt lymfomů, u pacientů s psoriázou dlouhodobě léčených adalimumabem toto pozorováno nebylo. Pokles incidence TBC infekce na biologické terapii je důsledkem pečlivého screeningu a vyšetřování během léčby. Výskyt nežádoucích účinků při léčbě adalimumabem nestoupá s délkou incidence. Mortalita (SMR) u pacientů léčených ADA u šesti diagnóz byla nižší než jedna v porovnání se zdravou populací.

 Adalimumab je dlouhodobě účinný a bezpečný lék u revmatických onemocnění i psoriázy.

---------------------------------

Tabulka

Kritéria pro podání  biologik (dle BAD doporučení)

1. Závažná psoriáza: PASI > 10 nebo BSA > 10 % a DLQI > 10 (výjimečně – postižení způsobující značné funkční a psychické obtíže)

Plus

1. Splnění alespoň jednoho z následujících kritérií:

• Fototerapie nebo jiná standardní systémová léčba kontraindikována

• Standardní systémová léčba netolerována
• Standardní systémová léčba neúčinná
• Komorbidity předem vylučující možnost použití např. CsA nebo MTX
• Závažná, nestabilní, život ohrožující psoriáza

Kritéria u onemocnění  kůže a koubů

• Aktivní psoriatická artritida nebo psoriáza splňující definovaná kritéria Britské revmatologické společnosti, resp. Britské dermatologické společnosti
• Závažná psoriáza a psoriatická artritida, u kterých selhala léčba MTX nebo není možná

 (ija)

Zdroj: Medical Tribune