Adalimumab a idiopatické střevní záněty

Přestože za posledních dvacet let pokročila jak diagnostika, tak léčebné možnosti idiopatických střevních zánětů (IBD), stále zůstává v této problematice mnoho nejasného. Proč k rozvoji Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy dochází, není zcela jasné, slovo idiopatický je stále na místě. Víme však, že v rozvoji těchto onemocnění hrají klíčovou roli imunokompetentní buňky (především CD4+ T‑lymfocyty) a jejich produkty – cytokiny a signální proteiny (interferon γ, interleukin 2 a tumor nekrozující faktor α). Již v polovině devadesátých let minulého století byla vyslovena domněnka, že inaktivací některého z uvedených faktorů dojde i k útlumu zánětlivého procesu. Tato hypotéza nastartovala období biologické léčby, která se v současnosti ubírá směrem k individualizaci a „tailored medicine“ – stejně jako v mnoha jiných oborech.

Kauzálně léčit neumíme

Největší překážkou léčby je neznalost etiologie IBD a jen částečná znalost patogeneze, což vylučuje kauzální terapii. Variabilita příznaků IBD (zejména Crohnovy choroby) naznačuje, že se v patogenezi uplatňují různé mechanismy, a to je pravděpodobně podstatou, proč jeden léčebný protokol nefunguje u všech nemocných. Z hlediska chronicity IBD je důležitý fakt, že se mechanismus zánětu s časem mění (lymfocyty Th1 na začátku, Th2 později), proto se mění i odpověď na léčbu. Nejúčinnější léčbu představují doposud protizánětlivé účinky kortikoidů, které však mají při celkovém dlouhodobém podání výrazné nežádoucí účinky. Proto je nutné stále pátrat po nových léčebných cílech, modalitách a strategiích. To platí i pro nové indikace monoklonálních protilátek (proteinů) ze skupiny inhibitorů TNFα. V budoucnosti se budou využívat i inhibitory signální dráhy (inhibitory tyrosinkináz), látky blokující migraci leukocytů a lymfocytů, protilátky blokující prozánětlivou kaskádu (IL‑12/23) a další.

V současnosti se v indikaci IBD používá pět biologik: infliximab, adalimumab, certulizumab‑pegol, etanercept a golimumab.

ULTRA 1 a 2

Adalimumab se může pochlubit již patnáctiletými bezpečnostními daty. Od roku 2006 se používá v léčbě Crohnovy choroby a od dubna 2012 také v terapii ulcerózní kolitidy. O účinnosti a bezpečnosti adalimumabu u IBD vypovídají dvě klinické, placebem kontrolované studie ULTRA 1 a 2 s více než 1 000 pacienty, jejichž výsledky byly uveřejněny v loňském roce. Léčebné schéma u ulcerózní kolitidy vycházelo ze zkušeností u Crohnovy choroby.

ULTRA 1 prokázala účinnost adalimumabu (160 mg indukční dávka v nultém týdnu, 80 mg ve druhém a 40 mg ve čtvrtém týdnu léčby – následuje 40 mg jednou za dva týdny) oproti placebu v počtu dosažených remisí. Studie přinesla i zjištění, že na maximální efekt je lépe vyčkat až do 10.–12. týdne.

ULTRA 2 hodnotila efekt léčby adalimumabem u ulcerózní kolitidy. Prvním primárním cílem byl počet remisí po dokončení indukce (v 8. týdnu) a druhým primárním cílem počet remisí v 52. týdnu. V obou případech bylo dosaženo primárních cílů – léčebné výsledky byly statisticky významně lepší v porovnání s placebem. Dále studie probíhá jako otevřená a v 60. týdnu bylo téměř 60 % nemocných v klinické remisi. Je však známo, že dosahované výsledky u pacientů léčených v centrech jsou lepší než v klinických studiích.

Proč biologická léčba neúčinkuje u všech nemocných?

V pozadí toho, že se maximálního efektu nedosahuje u všech nemocných, je několik faktorů. Může jít o odlišný převažující patogenetický mechanismus, než na který je biologická léčba cílena. Nemáme zatím biomarkery, které by měly prediktivní charakter, jaká léčba bude u konkrétního pacienta účinná. Velmi znepokojivý je fakt, že v mnoha případech dostanou nemocní biologickou léčbu, až když jsou všechny ostatní terapeutické modality vyčerpány, tedy za 5–7 let od diagnózy. V té době jsou již přítomny chorobou způsobené morfologické změny, které biologická léčba nedokáže zvrátit. Z jiných oborů (onkologie, neurologie) je jasné, že maximální profit z léčby mají nemocní, kteří biologika dostanou včas – což je záhy po diagnóze, dříve než dojde ke strukturálním změnám.

Doufejme, že se dočkáme toho, že bude znám biomarker, který bude umět předpovědět průběh IBD a podle něhož bude možné určit optimální způsob léčby. Pacient pak hned po diagnóze dostane lék, který u něj zabrání progresi střevních změn a udrží jej v dlouhodobé remisi. Cílem vzdálené budoucnosti je poznání etiologie IBD, kdy pak budeme moci zasáhnout jak kauzálně, tak i preventivně.

Zdroj: Medical Tribune