Ad: ADA a EASD – nový algoritmus terapie diabetu
Konsensus ADA a EASD pro terapii diabetes mellitus 2. typu, jehož poslední verze byla publikována v říjnu letošního roku, je v první řadě velmi simplifikovaným doporučením pro zjednodušené rozhodování praktických lékařů. Jako takový respektuje základní požadavek: jednoduchost na úkor individualizace léčby. Zajisté, pro doporučení určené k použití v nejrůznějších podmínkách, které musí být prokazatelně zejména efektivní a bezpečné i při aplikaci na různé pacienty v různé individuální situaci platí z hlediska konstrukce jiná pravidla a principy, než by platila pro doporučení, jehož smyslem je zejména co nejvíce využít možností různých způsobů terapie ve vztahu k nejvyšší možné individualizaci. Mohu se mýlit, ale zdá se mi, že v textu lze vystopovat významný vliv zvyklostí panujících v USA.
Jako průlom vnímám deklaraci autorů, že je prakticky na stejnou úroveň významnosti kladen jejich názor (nejnižší stupeň EBM) jako výsledky klinických, randomizovaných studií. Jistě na to mají právo, nicméně, o to více je třeba při hodnocení konsensu vnímat jeho základní smysl – co nejjednodušší algoritmus pro praxi praktického lékaře. Což ale také znamená, a to je třeba opakovaně zdůrazňovat, že konsensus je sice důležitá informace, ale nepřevoditelná do podmínek v České republice.
Možná úskalí konsensu
Proti minulým verzím došlo k několika důležitým změnám, které odrážejí vývoj ve farmakologii. Podle toho, že chybí citace prodlouženého sledování UKPDS studie, je možno datovat dobu vzniku konečné verze. Považuji za základní nedostatek, že autoři s konečnou verzí nepočkali právě do výsledků uveřejněných na EASD v Římě, neboť právě tyto výsledky jsou klíčem k pochopení zdánlivě nepřesvědčivých výstupů velkých klinických studií (ACCORD, VADT a další), současně ukazují směr, jakým se má vydat doporučení pro správné vedení terapie diabetu 2. typu. Do konsensu se tak nedostalo logické doporučení o nutnosti diferencovaného přístupu v intenzitě léčby podle délky průběhu diabetu.
Základní přístup v léčbě u pacienta s recentním záchytem diabetu 2. typu je stejný – změna životosprávy (význam edukace, jejíž institucionalizovaná forma v České republice zatím chybí) a metformin. Proti minulým verzím se jako jeden z možných druhých kroků objevili agonisté GLP 1. Tato léčba je účinná, není však prosta nežádoucích účinků (jejich incidence není zanedbatelná, sníží se patrně se zavedením nových molekul, resp. exenatidu LAR). Největší výhodou této terapie je minimální riziko hypoglykémie. Není mi však jasné, proč nebyly zmíněny i inhibitory DPP 4 (sitagliptin k dispozici jen o málo kratší dobu, má stejný potenciál snížit glykémii, minimum nežádoucích účinků), které se v současnosti jeví jako ideální lék pro užití v ordinaci praktického lékaře (o to více samozřejmě v ordinaci diabetologa).
Nezapomínat na význam postprandiální glykémie
Autoři konsensu si posteskli, že existuje pouze velmi málo klinických studií, které hodnotí efektivitu farmak v přímém srovnání. O to více zaráží, že není jednoznačně doporučen na první místo mezi deriváty sulfonylurey gliklazid. Je prokazatelně stejně účinný a současně bezpečnější než glimepirid (studie GUIDE), v retrospektivních analýzách jsou pacienti léčeni gliklazidem zatíženi nejnižším rizikem kardiovaskulárních komplikací a v letošním roce byla s vynikajícím výsledkem uveřejněna studie ADVANCE (doposud největší prospektivní randomizovaná studie v diabetologii), v níž byl užit právě gliklazid.
S doporučením k využití režimu bazálního inzulinu (nejlépe požadavky režimu naplňuje inzulin glargin, viz studie Rosenstocka z ledna 2008) nejen nelze než souhlasit, ale je nutno je vítat. Podle mého názoru však mezi tímto režimem a intenzifikovaným režimem leží nepřeberné množství variant kombinovaných režimů využívajících krátkodobě působícího, bazálního a premixovaného inzulinu. Navržení těchto kombinovaných režimů však patří jednoznačně do rukou specialisty diabetologa.
Smysl léčbě diabetu dávají cíle této terapie. V konsensu je navržen opatrný cíl – glykovaný hemoglobin nižší než 5,3 % (IFCC). Sám bych se přimlouval pro hodnotu nižší, ale velmi dobře chápu, že nesplnitelné cíle (zatím) mohou inhibovat veškerou snahu o zlepšení. A to platí i pro naše podmínky.
Konsensus je jistě velmi důležitý dokument. S ohledem na své určení musí být jeho struktura podřízena cíli. S tímto vědomím lze řadu názorů tolerovat, nicméně mi vadí, že není zvýrazněn význam postprandiální glykémie, a to jednak jako prostředku kontroly, a jednak jako prostředku definujícího cestu pro výběr terapie.
Zdroj: