AČMN: Jak číst údaje o aktuálních úhradách pojišťoven

Koncem března zveřejnila Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) na svých webových stránkách výsledky průzkumu mezi svými členy, ze kterých vyplývá, že zdravotní pojišťovny platí některým nemocnicím za akutní péči méně, než jim ukládá úhradová vyhláška. Naznačují to výsledky ankety, ve které se představitelé AČMN dotazovali představitelů členských nemocnic, jaké dostali od jednotlivých zdravotních pojišťoven předběžné úhrady za akutní nemocniční péči za leden 2014. Na anketu odpovědělo 48 nemocnic.

„Anketa potvrdila, že u desítek našich nemocnic je lednová úhrada od některých zaměstnaneckých pojišťoven podstatně nižší,“ uvedl Dr. Stanislav Fiala, výkonný ředitel AČMN. Konkrétně Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV) poslala v lednu nižší zálohy, než by měla podle vyhlášky, 38 nemocnicím, Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP) 37 nemocnicím a Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) 36 nemocnicím. Jak přesně k těmto výsledkům nemocnice došly, se však v tiskovém sdělení neuvádí.

„Vyvozovat závěry pouze na základě výše lednové předběžné úhrady je zavádějící. Z pohledu Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra dojde podle zdravotně‑pojistného plánu k celkovému navýšení objemu předběžných úhrad za 1. čtvrtletí roku 2014 vůči jeho referenční hodnotě o 25,3 % a vůči předběžným úhradám roku 2013 o 18,0 procent,“ vysvětluje Hana Kadečková, tisková mluvčí ZPMV. Podle ní během celého prvního čtvrtletí probíhá celá řada jednání ohledně způsobu úhrady, způsobu úhrady jednotlivých dílčích složek, především centrové péče či individuálně smluvně sjednané složky úhrad. Do nově nastavených úhrad je také třeba promítnout změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb vůči referenčnímu období, což také determinuje výši předběžné úhrady poskytovateli. „Mimo to svou roli hraje též fakt možné rozdílné metodiky výpočtu vycházející z mnohdy odlišné interpretace vyhlášky poskytovateli. Ty nemocnice, které nesouhlasí s jinou úhradou než podle vyhlášky, dostávají v těchto dnech od ZP MV ČR dodatky ke smlouvám. Jakmile budou podepsány, budeme hradit v souladu s úhradovou vyhláškou,“ dodává Hana Kadečková.

Pokud jde o VZP, její ředitel Ing. Zdeněk Kabátek v poslední době několikrát potvrdil, že jím vedená pojišťovna nemocnicím platí přesně podle úhradové vyhlášky, s čímž souhlasí také Dr. Fiala: „Výsledky naší ankety potvrzují, že VZP skutečně platí podle úhradové vyhlášky. Případy, kdy je lednová úhrada o nějaké procento nižší, jsou vyrovnány případy, kdy je úhrada vyšší.“ To, že některé nemocnice dostávají i při dodržení úhradové vyhlášky ze strany VZP letos na zálohách méně, než byly zvyklé, připouští i tiskový mluvčí pojišťovny Oldřich Tichý. Důvodů podle něj existuje několik.

VZP meziročně znatelně ubylo klientů, s čímž souvisí i snížení zálohových plateb. Případný rozdíl v zálohových platbách by však správně měly nemocnicím kompenzovat ostatní zdravotní pojišťovny, kterým naopak na úkor VZP klientů přibylo. Dalším důvodem pro snížení záloh ze strany VZP je skutečnost, že některé nemocnice měly v roce 2012 výrazně nadsazené základní sazby a tím i nepatřičně navýšené zálohy, což se v letošním roce částečně vyrovnává.

S některými nemocnicemi se VZP navíc dohodla na nižších úhradách v důsledku toho, že již v minulém roce v nich proběhla restrukturalizace péče. Nižšímu objemu a odlišnému spektru poskytnuté zdravotní péče tudíž odpovídají i nižší zálohy.

Mohou nižší lednové úhrady naznačit, zda budou nemocnice bojovat s nedostatkem financí, jak jsme toho byli svědky v minulém roce? Zatím zveřejněné informace takto komentovat nelze. „Nepředpokládáme, že by propad v úhradách pokračoval. Všechny dotčené zaměstnanecké zdravotní pojišťovny slíbily, že do 14 dnů předloží návrhy úhradových dodatků podle úhradové vyhlášky, pokud si to daná nemocnice bude přát, a budou hradit ve výši stanovené vyhláškou,“ doplňuje Dr. Fiala. Upozorňuje však na jednu důležitou věc. Předpokládané náklady segmentu akutní lůžkové péče, jak je stanovuje úhradová vyhláška pro rok 2014, a skutečné zálohy za měsíc leden jedné skupině nemocnic jsou dvě různé věci. „Vypočítat celkové úhrady za rok 2014 bude možné až po jeho skončení. Odhad nárůstu úhrad na tento rok o 10,1 % v porovnání s rokem 2012, i kdyby byl správný, ještě nic neříká o tom, kolik dostanou fakultní nemocnice a další velké nemocnice a kolik regionální nemocnice. Naše údaje jsou z těch regionálních. Tzv. koeficientem specializace ve vyhlášce jsou velké a drahé nemocnice výrazně zvýhodněny. Jakékoli průměry jsou proto ošidné a jen zakrývají nerovnosti,“ uzavírá Dr. Fiala.

Jak číst údaje o aktuálních úhradách…

Jakými finančními prostředky ZP aktuálně disponují?

Podle údajů ministerstva zdravotnictví, na které se odvolává Asociace českých a moravských nemocnic, dosáhly v únoru zůstatky v základním fondu zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven 19,5 miliardy korun. Největší sumou z toho disponovala VZP (8,7 mld.), částku kolem tří miliard, resp. přes 3,5 miliardy měla ve fondu ZPMV, resp. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), téměř dvě miliardy (1,76 mld.) měla v základním fondu zdravotního pojištění i Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna. Rezervy ostatních pojišťoven se blížily jedné miliardě, resp. polovině miliardy v případě ZP Škoda.

Jak je možné, že na účtech pojišťoven je tolik peněz, když se ještě koncem roku 2013 veřejně hovořilo o propadu v hospodaření pojišťoven v řádu několika miliard a hrozbě zpožďování plateb poskytovatelům zdravotní péče? A jak velká je to suma vzhledem k výši finančních toků, které mezi pojišťovnami a zdravotními zařízeními denně probíhají? Vysvětlení poskytne detailnější pohled na strukturu příjmů a způsob fakturace pojišťoven. Všech sedm pojišťoven, včetně VZP, platí denně za péči kolem 650 milionů korun, což je zhruba 20 miliard korun za měsíc, nicméně zvýšené zůstatky finančních prostředků ke konci jednotlivých měsíců slouží pojišťovnám k úhradě závazků v termínech splatnosti vždy v první polovině jednotlivých měsíců, kdy mají minimální příjmy z výběru pojistného z důvodu posunutých výplatních termínů. Také je třeba připomenout, že VZP obdržela v závěru minulého roku dvě návratné finanční výpomoci v celkové výši 1,7 miliardy, aby mohla uhradit všechny své splatné závazky do konce roku 2013 a do nového roku vstoupit bez jakýchkoliv dluhů. V první dekádě ledna navíc stát poslal pojišťovnám více než čtyřmiliardovou předsunutou platbu za státní pojištěnce, z čehož VZP obdržela téměř tři miliardy korun. „Obě tyto ‚finanční injekce‘ zvýšily zdroje základního fondu zdravotního pojištění VZP o přibližně 4,7 miliardy oproti předchozím obdobím. Výrazný nárůst zůstatku tohoto fondu k 28. 2. 2014 na více než 8,5 miliardy byl dále způsoben tím, že z důvodu menšího počtu pracovních dní v únoru byla významná část fakturace ve výši přibližně pěti miliard splatná až v prvních dnech měsíce března,“ vysvětluje Oldřich Tichý s tím, že „finanční injekce“, které VZP obdržela, jsou návratné. První část finanční výpomoci musí VZP vrátit v listopadu tohoto roku, celou předsunutou platbu pak ve dvou částech v listopadu a prosinci tohoto roku.

Zdroj: Medical Tribune