ACCORD – volání po bezpečné léčbě diabetu?
Nyní přinášíme komentář k této studii z pera prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., předsedy České diabetologické společnosti ČLS JEP.
Pacienti s hypertenzí mají horší životní prognózu než osoby, které mají normální hodnotu krevního tlaku. Pokud farmakologicky snížíme hodnoty krevního tlaku, prognóza nemocných se zlepší. Předpokládá se, že vztah mezi mortalitou a výškou krevního tlaku má tvar tzv. J křivky. To znamená, že snižování krevního tlaku je přínosné do určitého hodnoty, od které další pokles vede opět ke zvýšení mortality. Logicky usoudíme, že osoby s nulovou hodnotou krevního tlaku nevykazují obvykle mnoho známek života. Obvykle se udává, že systolický krevní tlak pod 100 mm Hg je typickým příznakem šoku, málokdy se však současně uvádí, že toto pravidlo neplatí pro velkou část mladých žen, které během dne pohodově přežívají s hodnotami krevního systolického tlaku okolo 90 mm Hg. Zdá se, že hodnota optimálního krevního tlaku pro populaci je hodnota normální. Jak ale víme velice dobře, horní hranice normy se v poslední době posunula.
Paradigma zbořeno jen zdánlivě
Celá současná diabetologie je postaven na základním předpokladu: Zvýšená glykémie je škodlivá, léčba hyperglykémie je prospěšná. Studie ACCORD jako by toto paradigma vyvrátila. Jsem přesvědčen, že pouze zdánlivě.
V intenzivně léčené větvi dosáhlo 50 % pacientů hodnoty HbA1c pod 6,4 procenta. To znamená, že desítky procent pacientů v této podskupině musely být opakovaně v hypoglykémii. Autoři také udávají, že právě ve skupině intenzivně léčených bylo více případů těžké hypoglykémie.
Z ostatních klinických studií víme, že v průměru pouze 35 % pacientů se dostává na cílové hodnoty pod 7 % glykovaného hemoglobinu. Terapie ve studii ACCORD proto musela být vedena velmi agresivně. Musela u mnoha nemocných přestřelovat a dostat je opakovaně do hypoglykémií. Protože v léčbě diabetu zatím bohužel platí, že se snižujícím se glykovaným hemoglobinem se zvyšuje i riziko incidence hypoglykemických příhod. Těžké symptomatické hypoglykémie jsou však pouze pověstnou špičkou ledovce. Pacienti ve studii měli podle vstupních kritérií nutně diagnostikován diabetes již delší dobu, proto u řady z nich probíhali hypoglykémie kvůli autonomní neuropatii bezpříznakově. Hypoglykémie je přitom významným rizikem právě kardiovaskulárních příhod (aktivuje se při ní sympatikus, a to i při jen mírném snížení glykémie pod normu, za jistou analogii dopadu na mortalitu může sloužit případ nifedipinu).
Normální glykémie není rizikem…
Problém, který vznikl ve studii ACCORD, vnímám naprosto odlišně, než je nyní interpretován. Normální glykémie není rizikem. Rizikem je naše zatím povýtce hrubá léčba, kterou se snažíme normoglykémie dosáhnout. Jsem přesvědčen, že terapie, která povede k normalizaci glykémie bez nebezpečí hypoglykémie, bude skutečně prospěšná a nebude zvyšovat riziko pro pacienty. Myslím, že primární pozornost musí být soustředěna na limity stávající léčby, která je k běžnému užití pro terapii diabetu. Jistou nadějí jsou nová farmaka, která jsou zaváděna do léčby (analoga inzulinu, terapie založená na inkretinech – např. exenatidu, sitagliptinu apod.).
…ale má svůj význam
Přijměme myšlenku, že „normální“ hodnota glykémie má nějaký smysl. Kdyby nebylo pro organismus výhodné udržovat glykémii právě v tom rozmezí, které mají mladé a zdravé osoby, tak by asi tolik neplýtval energií na její přísnou a přesnou regulaci. Kdyby hyperglykémie nebyla škodlivá, tak bychom pacienty nemuseli až tak moc intenzivně léčit. A z druhé strany – co tedy způsobuje všechny specifické komplikace diabetu? Léčba intenzivní ve studii ACCORD byla umírněna tak, aby se dosahovalo hodnot glykovaného hemoglobinu odpovídajících průměru v zemi (7,1 až 7,9 %). Pokud by tento průměr byl skutečně ideálem, tak by v USA neměli problém s těžkými formami retinopatie, neměli by na hemodialýze většinu pacientů s diabetem, neměli by problém s amputacemi pro diabetickou nohu.
Je však třeba zvážit klinický význam faktoru prodlevy od okamžiku, kdy mírná hyperglykémie začíná působit, k okamžiku, kdy se objeví její důsledky. Na rozdíl od závažné dekompenzace diabetu, která ohrožuje pacienta okamžitě, důsledky chronické hyperglykémie se rozvíjejí po letech. Přínos léčby ve smyslu snížení rizika komplikací či jejich progrese tak můžeme očekávat až po delší době.
Pozor na nebezpečné zjednodušování
Nemocný s diabetem je ohrožen vznikem specifických komplikací, pokud má klinicky významnou, setrvalou a neléčenou hyperglykémii i přesto, že se jinak díky dalším intervencím dožívá delšího života (a to je právě případ studie ACCORD, kde mortalita i v intenzivně léčené větvi byla nižší, než bylo očekávání). Diabetik tak žije sice déle, ale s reálnou hrozbou slepoty, selhání ledvin, amputace a dalších komplikací. Tato skutečnost je důvodem, proč bychom měli usilovat o snižování glykémií a cílit léčbu na dosažení normálních hodnot (!bez hypoglykémií!).
Redukovat léčbu diabetu na pouhou snahu zabránění kardiovaskulárním komplikacím je simplifikace problematiky nehodná vzdělanců. Uzavřít na základě prvního, ne podrobně analyzovaného výsledku studie ACCORD, že netřeba intenzivně snižovat glykémii, je nebezpečné zjednodušení.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2008, strana A8
Zdroj: