Ablační léčba arytmií má obrovský kurativní potenciál

„Metoda katetrizačních ablací změnila zásadním způsobem léčbu tachyarytmií (tj. arytmií, které způsobují urychlení srdeční činnosti). U arytmií postihujících jinak zdravé srdce dovoluje odstranění ložiska arytmie nebo přerušení její dráhy naprosté vyléčení pacienta bez nutnosti dlouhodobé léčby medikamenty. U arytmií vyskytujících se u nemocného srdce umožňuje zabránit opakování arytmií nebo výrazně snížit jejich výskyt. V řadě případů může jít o život zachraňující výkon,“ říká prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM v Praze a nově také držitel zlaté Libenského medaile České kardiologické společnosti (ČKS).

• Užil jste si tu chvíli, kdy jste na kongresu ČKS dostal zlatou Libenského medaili?

Samozřejmě ano. Je to nejvyšší vyznamenání České kardiologické společnosti a přede mnou ho dostali lidé, kterých si velmi vážím. Jsem rád, že patřím do této skupiny a že i já jsem mohl trochu přispět k rozvoji našeho oboru v České republice.

• Na výročním kongresu jste mimo jiné prezentoval rozsáhlý soubor nemocných, kteří ve vašem centru podstoupili ablaci pro fibrilaci síní. Co z něj lze vyčíst o přínosu katetrizačního výkonu u této populace?

Podobných dat není mnoho, zatím chybějí randomizované studie na toto téma. Dvě velké ale probíhají a obou se naše pracoviště účastní. My máme tři tisíce pacientů a zhruba čtyři tisíce výkonů, protože někteří nemocní ablaci podstupují vícekrát. Naše studie má také poměrně dlouhou dobu sledování, v průměru přes dva a půl roku. U nemocných jsme po výkonu mimo jiné sledovali, zda mají dobrou kontrolu rytmu, respektive zda u nich po většinu času trvá sinusový rytmus. Tohoto cíle se podařilo dosáhnout u zhruba 85 procent pacientů, u většiny k tomu stačil intervenční výkon, někteří ještě užívali antiarytmika, která dříve u nich nebyla dostatečně účinná. V tomto souboru jsme zjistili s pomocí ÚZIS mortalitu a ukázalo se, že dobrá kontrola rytmu zásadním způsobem zlepšuje prognózu nemocných.

• Kdo je tedy u fibrilace síní ideální kandidát na ablaci?

Prakticky každý pacient, který je symptomatický a u něhož selhávají antiarytmika. Nemocných, kteří nemají potíže při fibrilaci síní, je však poměrně málo. Dost často se jich lékař na symptomy jen špatně zeptal. Zaměřil se třeba jen na palpitace, ale už si s fibrilací síní nedal do souvislosti jiné příznaky jako námahovou dušnost nebo únavnost, zvýšené pocení atd. Samozřejmě při indikaci zvažujeme i další parametry jako celkový stav nemocného, přidružená onemocnění nebo velikost levé síně. Respektujeme i přání nemocného. Důležité je také odlišení stavu pokročilého srdečního selhání provázeného fibrilací síní, kdy je arytmie důsledkem selhávání srdce, a ne jeho příčinou. Jinak kontraindikací výkonu mnoho není, absolutní kontraindikací je přítomnost krevní sraženiny v levé síni.

• Jak si Česká republika stojí s dostupností intervenční léčby fibrilace síní, respektive srdečních arytmií obecně?

V porovnání s ostatním zeměmi nedopadáme vůbec špatně, v Evropě jsme v počtu ablací na počet obyvatel mezi pěti, šesti nejlepšími. Každý rok roste o několik set výkonů a také stoupá podíl intervencí u fibrilace síní na celkovém počtu katetrizačních ablací. Trend je příznivý, ale přece jen tento růst už v poslední době není tak dramatický. Začínáme se potýkat s problémy jako chronický nedostatek zdravotních sester nebo omezený rozpočet na tyto materiálově náročnější výkony. Začíná se také demaskovat, že je dlouhodobě podhodnocená úhrada lidské práce a režijní náklady, které pracoviště mají. Cena materiálu přitom spadla, ale ohodnocení se nezvýšilo. Tím zbývá stále méně prostředků na motivaci zaměstnanců a zlepšování pracovního prostředí.

• Co vás v současné době limituje nejvíce?

Jak jsem již zmínil, v tuto chvíli je to především nedostatek sester. Nejsme omezeni kapacitou sálu a ani nedostatkem kvalifikovaných lékařů, ale chybějí sestry na oddělení ve směnném provozu. Poslední měsíce máme z tohoto důvodu minimálně deset lůžek trvale zavřeno. To snižuje počet nemocných, kteří mohou být léčeni. Přitom práce sester u nás je vysoce kvalifikovaná a nemůže ji dělat kdokoli. Všechna naše lůžka mají monitoraci EKG a o pacienty se nemůže starat sestra, která na EKG nepozná fibrilaci komor nebo jiné arytmie. Kvalifikované sestry ochotné pracovat v trojsměnném provozu prostě nejsou. Respektive nejsou ochotné pracovat za peníze, které jim můžeme nabídnout. Není v mých silách to vyřešit, nevyřeší to ani zkrácení studia ošetřovatelství. Vyřešilo by to jedině, kdyby byl v platovém ohodnocení znatelný rozdíl mezi kvalifikovanou sestrou a prodavačkou v supermarketu. Pak bude sester dostatek. To by ale musel být i znatelný rozdíl v platu mezi kvalifikovanou sestrou a kvalifikovaným lékařem. Zdravotnictví celých pětadvacet let hřeší na to, že lékaři i sestry jsou ochotni pracovat za daných podmínek. Bohužel se nadšení začíná vytrácet a lidé ztrácejí motivaci. Jaký kdo má důvod, aby dělal víc, aby byl lepší, aby jeho pacienti měli méně komplikací, aby byla hospitalizace co nejkratší? Pokud bude plat takového člověka stejný, nelze se divit, že aktivity bude ubývat.

• Ale vy zrovna vypadáte, že vás to baví…

Ano, podobně jako většinu z nás. Vidím ale i generační problém. Řada mladších lékařů je jiných. Chtějí rychle vidět výsledek, i pokud jde o posun ve finančním ohodnocení, a náš obor je přitom běh na dlouhou trať. Vyžaduje dlouhou přípravu a určité obětování se.

• Jak dlouho to trvá, než se lékař se zájmem o elektrofyziologii naučí vše potřebné?

To nevím, já se to učím více než pětadvacet let. Tato práce je náročná, protože spojuje několik oblastí dohromady. Lékař potřebuje poměrně značný rozsah teoretických znalostí, měl by rozumět i novým technologiím a v neposlední řadě by měl mít i manuální zručnost a schopnost uvažovat v třídimenzionálním prostoru. Nejde to bez toho, aby člověk tisíce hodin sledoval jednotlivé výkony a křivky na monitorech. To prostě musí být nakoukáno. Poznat klíčový detail v rychle běžícím signálu, to se v žádné škole nikdo nenaučí. Každý rok školíme zahraniční stážisty z Evropské asociace srdečního rytmu i odjinud. I ti nejlepší říkají, že jim trvalo minimálně půl roku, než začali chápat, co je vidět na intrakardiálním echokardiogramu v průběhu komplexního výkonu, nebo než byli schopni se orientovat v mnoha intrakardiálních elektrogramech. Základní ablace se dají zvládnout rychleji, ale komplexní výkony jsou velmi náročné. S tím souvisí i posun ve specializaci. K té dochází i v rámci elektrofyziologie. Když chce být jedinec v něčem hodně dobrý, už nejde pokrýt obor v celé šíři. Jsme velké centrum, tak máme dvě skupiny. Jedna se zabývá jen implantabilními přístroji, jako jsou ICD a kardiostimulátory, a druhá ablacemi. I zde máme kolegy, kteří se zaměřují více na určitý typ ablace, jako jsou ablace u komorových arytmií.

• A naopak, přes všechny zmíněné obtíže, co je na elektrofyziologii atraktivního? Proč by se mladý lékař měl vydat tímto směrem?

Jak jsem zmínil na začátku, zejména katetrizační ablace mají velký kurativní potenciál, to je pro mě až fascinující. Kromě toho jde o velmi zajímavou práci, která pomáhá i nemocným, kteří nemohou být zcela vyléčeni. Pacientů s arytmiemi navíc stále přibývá, takže perspektiva rozvoje oboru je zajištěna.

• Jaké sdělení týkající se fibrilace síní byste rád více dostal mezi širší odbornou veřejnost?

První zní jako samozřejmost: Pokud má pacient fibrilaci síní a je rizikový, měl by mít antikoagulační léčbu. Je možná trapné to opakovat znovu a znovu, ale nedá mi to. Všichni přikyvují, že to je přece jasné, ale stále se k nám dostávají pacienti, u kterých se tak neděje. A pak by každý nemocný měl podstoupit alespoň základní kardiologické vyšetření, jestli má nebo nemá nějaké strukturní postižení, mimo jiné za účelem posouzení, zda není namístě diagnóza kardiomyopatie způsobené arytmií. V takovém případě, když se udělá kardioverze a funkce levé komory se zlepší, je to potvrzení diagnózy. Pokud arytmie recidivuje, je takový pacient kandidátem na ablaci, protože tak lze vyléčit srdeční selhání způsobené arytmií. Třetí věcí je neuvážené podávání amiodaronu. Když vidíme mladého, aktivního člověka, který tento lék užívá dlouhá léta, je to špatně. Amiodaron by měl být primárně využíván u život ohrožujících arytmií anebo tam, kde skutečně nelze podat jiné antiarytmikum. My běžně používáme rytmonorm, a pokud i ten selhává, je to pro nás indikace k ablaci. U starších nemocných s pokročilým srdečním selháním, které vídáme dnes a denně, je situace jiná. Spíše jim implantujeme přístroj pro resynchronizační terapii, ať už pacemaker, nebo ICD, a uděláme jim potom ablaci AV uzlu, čímž zajistíme, že jsou stoprocentně stimulovány obě komory.

• Co je nyní v elektrofyziologii na hraně mezi výzkumem a reálným klinickým využitím?

Toho je mnoho. Zkouší se řada mapovacích systémů, ale zatím mě žádný nepřesvědčil. Zajímavé jsou katetry, které dokáží velmi přesně číst teplotu na svém hrotu, díky tomu umožňují aplikovat velké množství energie po velmi krátkou dobu, což může celý výkon zrychlit a provést ho bezpečněji. Zúčastníme se dvou studií, které budou tento postup ověřovat. Získáváme nové zkušenosti s alkoholovou ablací tam, kde nelze udělat ablace radiofrekvenčním proudem, což je zajímavá strategie, která se zatím příliš nepoužívá. Určitě stojí za zmínku to, co na našem pracovišti dělá docent Dan Wichterle – ablace gangliových pletení u nemocných s těžkými vazovagálními synkopami. Jde o mladé pacienty, kteří opakovaně omdlévají, řada z nich může mít přechodně AV blokádu, která není organicky podmíněná. Po ablaci potíže mizejí a pacienti nemusejí mít implantován kardiostimulátor. Dělají se studie s novými antikoagulancii ve specifických situacích, jako je ablace nebo kardioverze, abychom měli jistotu, že je to bezpečné… Dalo by se pokračovat dlouho…

Zdroj: MT