Abciximab byl u diabetiků jednoznačně přínosný
Diabetes mellitus (DM) je známým rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční. Zavedení specifického antitrombotického přípravku, inhibitoru glykoproteinu IIb/IIIa abciximabu, vedlo ke snížení rizika ischemických příhod po perkutánní koronární intervenci (PCI) jak u diabetiků, tak u pacientů bez tohoto onemocnění.
Prevalence DM stále vzrůstá. Je rovněž známo, že diabetici, u nichž se rozvine akutní koronární syndrom, mají oproti pacientům bez diabetu mnohem vyšší riziko nežádoucích příhod, komplikujících revaskularizační výkony, tudíž i významně horší prognózu – a to jak z hlediska mortality, tak při hodnocení výskytu reinfarktů a nutnosti revaskularizace cílových cév (dále TVR – target vessel revascularization).
Ačkoli se prognóza těchto pacientů významně zlepšila po zavedení perkutánní koronární intervence (PCI), nových typů stentů i účinné antitrombotické léčby, přítomnost diabetu je stále spojena s horšími výsledky. Tento jev vzniká zřejmě jako důsledek působení několika mechanismů, mezi něž se řadí prozánětlivý a hyperkoagulační stav a zvýšená proliferativní odpověď na porušení endotelu. V neposlední řadě k nepříznivé prognóze diabetiků přispívá i odlišná funkce krevních destiček, které jsou u nich větší, náchylnější k adhezi a aktivaci a mají větší počet glykoproteinových receptorů IIb/IIIa. Tyto vlastnosti trombocytů zřejmě zhoršují prognózu diabetiků mnohem významněji než ostatní negativní faktory diabetu.
Ze studií vyplynulo, že s ohledem na mechanismus účinku by abciximab mohl být právě u diabetiků ještě účinnější. Není však bez zajímavosti, že se to nepodařilo prokázat konzistentně ve všech dosud provedených klinických studiích. Vzhledem k těmto diskrepancím ve výsledcích klinických hodnocení, a také proto, že účastníci randomizovaných kontrolovaných studií nereprezentují vždy reálné pacienty z běžné klinické praxe, byla provedena klinická studie, jejíž výsledky byly nedávno publikovány na medicínském portálu Medscape a v Journal of Invasive Cardiology.
Cílem této studie bylo zhodnotit účinnost abciximabu u pacientů s diabetem a akutním koronárním syndromem, kteří se svými charakteristikami blížili pacientům z reálné klinické praxe. Studie probíhala v dánském institutu zaměřeném na invazivní koronární výkony (Copenhagen University Hospital Gentofte), v němž je prováděno více než 1 500 PCI ročně. Byla využita data z registru PCI, a to z období leden 2003 až listopad 2008. V této době zde bylo identifikováno 5 003 pacientů s akutním koronárním syndromem, kteří v institutu podstoupili PCI. Akutní koronární syndrom zahrnoval diagnózu akutního infarktu myokardu s elevací ST úseku, akutního infarktu myokardu bez elevace ST úseku a nestabilní anginy pectoris. PCI byla provedena podle současných intervenčních doporučení. Premedikace u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST úseku byla definována jako podání 10 000 IU nefrakcionovaného heparinu, 300 až 500 mg acetylsalicylové kyseliny a 300 až 600 mg clopidogrelu. U pacientů s nestabilní anginou pectoris a akutním infarktem myokardu bez elevace ST úseku sestávala premedikace z 300 až 500 mg kyseliny acetylsalicylové, 300 až 600 mg clopidogrelu a subkutánně podávaného enoxaparinu v dávce 1 mg/kg tělesné váhy dvakrát denně nebo fondaparinu v dávce 2,5 mg jedenkrát denně. Následná farmakoterapie obsahovala standardní antiischemickou, antitrombotickou a hypolipidemickou léčbu. Abciximab byl podáván pouze v případě, že se nepodařilo obnovit průtok krve postiženou oblastí, při disekci nebo výskytu komplexních lézí, nebo pokud operatér rozhodl, že by jeho podání bylo pro pacienta vhodné z jiného důvodu. Abciximab byl podán jako intravenózní bolus v dávce 0,25 mg/kg tělesné váhy s následnou intravenózní 12hodinovou infuzí v dávce 0,125 μg/kg/min.
Data byla shromažďována prospektivně, od všech pacientů zanesených do místního registru PCI. Do studie bylo celkem zařazeno 5 003 pacientů, u 629 z nich byl (podle přítomné antidiabetické léčby) identifikován diabetes mellitus (tj. ve 12,6 %). Třetina diabetiků byla léčena inzulinem, dvě třetiny perorálními antidiabetiky. Všichni účastníci studie byli sledováni po dobu tří let. Primární parametr účinnosti byl kombinovaný a zahrnoval mortalitu z jakékoli příčiny, výskyt TVR a infarktu myokardu.
Ve skupině pacientů bez diabetu byl abciximab podán v 852 případech (19,5 %), ve skupině diabetiků byl abciximab podán 169 pacientům (26,9 %).
Při hodnocení populace pacientů lze konstatovat, že diabetici byli v průměru starší (67,5 roku vs. 66,2 roku) a měli vyšší prevalenci dalších rizikových faktorů ischemické choroby srdeční (jako je hypertenze, hypercholesterolémie, obezita, předchozí přítomnost ischemické choroby srdeční, kongestivní srdeční selhání).
Rovněž u nich byl prokázán vyšší výskyt mnohočetného cévního postižení a použití stentů uvolňujících farmaka. Výsledky studie potvrdily původní předpoklad. Navzdory popsanému závažnějšímu rizikovému profilu byly hodnocené výstupy u podskupiny diabetiků, léčených abciximabem, významně lepší než u skupiny kontrolní. Projevilo se to v téměř všech hodnocených parametrech – v mortalitě z jakékoli příčiny, ve výskytu TVR i v kombinovaném primárním parametru účinnosti, který zahrnoval i infarkt myokardu. Pouze snížení výskytu samotného infarktu myokardu se statisticky lišilo od kontrolní skupiny pouze nevýznamně.
Závěrem lze jednoznačně shrnout, že abciximab podávaný během PCI u diabetiků snížil mortalitu i počet TVR na úroveň hodnot dosažených u pacientů bez diabetu, a to i za výše popsaných okolností, kdy podskupina diabetiků měla jednoznačně horší rizikový profil i závažnější angiografický nález (mnohočetné postižení cév, výrazně větší celková délka stentu, komplexní léze).
Výsledky této podskupiny diabetiků pak byly výrazně příznivější než u podskupiny diabetiků, jimž abciximab nebyl podán. Význam této studie však spočívá nejen v potvrzení účinku abciximabu u pacientů s diabetem, ale rovněž v uspořádání studie, která výběrem účastníků bez větších omezení imitovala pacienty z reálné klinické praxe.
Studie měla pochopitelně svá omezení – nebyla randomizovaná, byl do ní zařazen relativně nízký počet diabetiků a především – abciximab byl podáván podle subjektivního rozhodnutí operatéra. Polemizovat lze i se způsobem identifikace diabetiků. Přesto lze na základě výsledků této studie jednoznačně konstatovat, že u diabetiků abciximab znamenal významný léčebný přínos.
ime
Zdroj: MEDICAL TRIBUNE