A proč si klást jiné než ambiciózní cíle?

Odpovídá podle vás česká síť pracovišť dětské chirurgie reálným potřebám?

Zatím ne zcela. Dlouhá léta pracujeme na koncentraci našich pacientů. Moje vize je taková, že pro Českou republiku by měla existovat dvě superspecializovaná centra – v pražské FN Motol a v Brně, kde jsou klinická pracoviště, na něž by navazovala přidružená sít pracovišť nižšího typu. Do těchto dvou center by se měla soustředit ta nejnáročnější léčba – například operativa závažných vrozených vad nebo chirurgická onkologická péče. Především by zde měla být ta nejlepší technika a špičkoví lékaři. Důvod je celkem jasný. I v dětské chirurgii platí, že problém řeší zpravidla nejlépe ten, kdo se s ním setkává často. Pracoviště s většími zkušenostmi mají nižší mortalitu a nižší morbiditu. Je to prostě tak. Česká republika není v tomto ohledu výjimkou. Navíc má jen 10 milionů obyvatel a poměrně krátkou dojezdovou a doletovou vzdálenost.

Tato myšlenka jistě není specifická jen pro dětskou chirurgii. I v jiných oborech ji obvykle velmi dobře chápou ti, kteří působí v centrech, méně zapáleni pro ni však jsou lékaři pracující v ostatních nemocnicích…

To je pravda. Musíme se ale ptát, zda nám jde o nás, nebo o děti. Klíčový musí být zájem pacienta. Co si o tom myslí lékaři, management nemocnic nebo místní samospráva, je až na druhém místě. Míra preference lokálních zájmů je někdy až zarážející. Všichni ti, kterým se trend centralizace péče nelíbí, by si však měli položit otázku, kde by léčili své vlastní dítě? A určitě do toho mají co mluvit i plátci péče. Pokud má být připraven tým v desítkách nemocnic, je to drahé, o náležitém využití technologií ani nemluvě. Toto vše je nejlépe vidět na traumatologické péči. Tento proces koncentrace je ale nastartován a má svou dynamiku. Jeho završení je jen otázkou času. Je to trend, který je vidět všude na světě. Jsem přesvědčen, že většina kolegů z nižších pracovišť dělá svou práci velmi dobře. Na spolupráci s nimi si nemůžeme stěžovat a doufám, že oni si nestěžují na nás. Pacientů ale ubývá. Pokud se lékař k nějakému konkrétnímu výkonu dostane jednou za rok, těžko může získat a udržet si dostatečnou erudici. Pokud však k tomu vytvoříme podmínky, k práci v centrech by se tito špičkoví chirurgové jistě dali zlákat.

Jak by tedy podle vás měla být organizována traumatologická dětská péče?

Požadavek dostat závažně poraněné děti do specializovaných dětských traumacenter je naprosto klíčový. Nyní je takových center osm, v brzké době by se podle našeho názoru jejich počet měl zvýšit na deset. Existence jednoho traumacentra na milion obyvatel odpovídá i zahraničním zkušenostem. V některých případech by pacient dokonce profitoval z rychlého transportu opět do dvou superspecializovaných pracovišť v Praze a Brně. Velmi důležité je uvědomit si, že když máte chronické onemocnění, máte zároveň čas si vybírat. Neudělá to každý pacient, ta možnost tu ale je. V případě závažného zranění to většinou neplatí – prostor pro vaši volbu je téměř nulový. V takovém případě musí stát garantovat síť pracovišť, která poskytnou maximálně kvalitní péči.

A co by zbylo na pracoviště třeba na úrovni bývalých okresních nemocnic?

Cílem naší kliniky je téměř zcela eliminovat pracoviště nižšího typu z operační léčby závažně zraněných dětí. Samozřejmě to neplatí pro situace, kde hrozí riziko z prodlení. Určité spektrum chirurgických výkonů patří i do těchto zařízení, ale to se dá nastavit systémem plateb od pojišťoven.

Do jaké míry si v dětské chirurgii vystačíte sami? Jak častá je situace, kdy se obracíte na kolegy, kteří jsou specialisty na některou užší část chirurgie dospělého věku?

Někdy při nutnosti replantace potřebujeme mikrochirurgy, zde nám vycházejí vstříc excelentní kolegové z Kliniky plastické chirurgie FN u sv. Anny v Brně. V určitých případech je užitečná pomoc spondylochirurga, naštěstí úrazy páteře nejsou v dětském věku časté, a pokud k nim dojde, většinou se dají se léčit konzervativně. Případy, kdy potřebujeme takovou pomoc, jsou velmi vzácné, řekl bych, že devadesát devět procent problémů vyřešíme sami. Přesto je výhodné spojit lokalizaci dětských a dospělých traumacenter. Je třeba mít na paměti, že traumacentrum je virtuální pojem – není to konkrétní sál nebo několik operatérů, ale celá nemocnice se vším svým technologickým a odborným zázemím, které v případě potřeby vstupuje do hry.

Jedním z vašich velkých osobních témat je prevence dětských úrazů. Jak si v této oblasti stojí Česká republika?

Špatně. Při srovnání s ostatními evropskými zeměmi je někde ve druhé třetině. To bychom chtěli změnit. Naším vzorem je jednoznačně Švédsko, země, kde je dětská úrazovost čtyřikrát nižší než u nás, a tím pádem je tam i výrazně nižší celková dětská úmrtnost, protože úrazy ve vyspělých zemích představují nejčastější příčinu smrti dětí.

Co je tedy ve Švédsku jiné než v České republice?

Dá se to shrnout do jedné věty: žijí tam Švédové a ne Češi. A Švédové si již dávno vzali za své i něco, co bychom mohli nazvat kulturou bezpečí. Už malé děti tam vědí, jak se chovat, aby riziko úrazu minimalizovaly. Švédské automobilky jako první zakomponovaly do vozů dětské autosedačky, Švédsko jako jedna z prvních zemí zavedlo pro auta povinné svícení. Na tento svůj přístup jsou přitom Švédové velmi hrdí. Máme tedy co dohánět.

Vaše klinika a vy osobně jste byl  u zrodu národního registru dětské úrazovosti .Ten funguje od ledna letošního roku. Co vás vedlo k tomu investovat poměrně značné množství energie tímto směrem?

To, že takový nástroj zde jednoznačně chyběl. Zadávat data do podobného registru je povinné v drtivé většině civilizovaných zemí. O dětských úrazech se samozřejmě sbíralo velké množství dat i dříve. Tyto databáze však byly roztříštěné, neúplné a především v nich zcela chyběly medicínské údaje.

Kolik je tam nyní dat?

Registr v současnosti obsahuje na osm a půl tisíce validně zhodnocených případů. Jsou do něj zatím zanášeny pouze informace o polytraumatech, dalším krokem bude zahrnutí monotraumat, která byla důvodem k hospitalizaci, a posléze i ambulantně ošetřených úrazů.

Lékař, pro kterého zadávání údajů do této databáze znamená další povinnost, se jistě ptá, k čemu je takový registr dobrý…

Například k tomu, že na základě analýzy těchto dat je možno zacílit poměrně přesně preventivní opatření, a to jak na celostátní úrovni, tak i zcela lokálně. Můžeme například vidět, že se nápadně mnoho dětí zranilo na konkrétním hřišti. Je tedy jasné, že s vybavením tohoto hřiště není něco v pořádku. Registr je kompatibilní s rozsáhlými evropskými databázemi. Je tedy možné komparovat data s jinými státy. V neposlední řadě registr slouží k porovnávání dat o kvalitě péče mezi jednotlivými traumatologickými centry. Pracuje se skórovacími systémy, které takové validní srovnání umožňují.

Co z této komparace vyplývá?

Opět nic překvapivého. Pracoviště s velkými zkušenostmi prostě léčí lépe.

Předpokládáte, že by tato data mohla být v dohledné době veřejně dostupná?

V současné době existují první výstupy, které má k dispozici ministerstvo zdravotnictví. Tato data jsou již používána k revizi traumatologických koncepcí.

Tento registr je součástí Národní plánu boje proti dětské úrazovosti. K podobným celostátním počinům je obvykle veřejnost dost skeptická. Má takové snažení případně smysl?

Podle mě jednoznačně ano. Velmi oceňuji, že se ministerstvo zdravotnictví soustředilo na toto téma. Zmíněný národní plán je ideální platformou k tomu, aby došlo ke změně. Bereme jej zcela vážně. Projevilo o něj zájem i zahraničí. V rámci tohoto programu jsme ve spolupráci s Jihomoravským krajem vyhlásili projekt nazvaný Jihomoravský kraj – nejbezpečnější kraj pro vaše dítě. Chtěli bychom v poměrně krátké době snížit počet dětských úrazů v našem regionu na třetinu.

To je velmi ambiciózní cíl…

A proč bychom si měli dávat jiné než ambiciózní cíle? Jako lékaři můžeme takovou myšlenku pouze iniciovat a zasazovat se o ni. Prostřednictvím krajského úřadu je ale možné spolupracovat s policií, bezpečnostní radou, městskými úřady nebo školami. Jsem si vědom, že zde trochu bojujeme sami proti sobě, protože kdyby se nám to podařilo, budeme bez práce. V takovém případě ale budu rád na pacienty čekat.

A jak ovlivňuje vaši práci často nestabilní politická situace?

Snažím se maximálně o to, aby naše práce na poli dětské chirurgie byla zcela apolitická a srozumitelná pro všechny. Má sloužit především dětem a myslím si, že jsme schopni o racionalitě těchto kroků kohokoli přesvědčit. Získávat politické body v této oblasti nepovažuji zrovna za seriózní. Jinak jsem přesvědčen, že reforma na poli zdravotnictví je nevyhnutelná, a souhlasím s tím, aby stát garantoval základní síť zdravotnických pracovišť a standardní péči, zbytek by měl ponechat na svobodné volbě občana. A jsem rád, že se tento proces konečně nastartoval, i když nebude jednoduchý. Bohužel, zvyk nechat se vodit za ručičku je pevně zakořeněn. Ale to je téma na hodně dlouhou diskusi.

V této souvislosti se vás nemohu nezeptat na situaci na brněnské lékařské fakultě, kde  v jarních měsících došlo k poměrně velkému rozkolu v akademické obci…

Uvedu jen stručně svůj subjektivní dojem na základě svých informací. Akademická půda, která obecně není nakloněna radikálním změnám,  zde, a doufám, že jen dočasně,  ztratila svůj základní prvek, svobodu projevu a názoru a apolitičnost. Hektická atmosféra indukovala iracionální kroky plynoucí z myšlenkových stagnací a přesvědčení o genialitě historicky prokázaných omylů. A věřím, že velmi krátká budoucnost vše změní podle mě k lepšímu, neboť jsem pevně přesvědčen, že i akademická půda se transformuje progresivnějším směrem. Je v tom i střet životních filosofií.  Více bych to nekomentoval. Tento problém patří do interních záležitostí a nikoliv na stránky tisku.  

Je dětská chirurgie, respektive traumatologie, vhodným oborem i pro vědeckou činnost?

Proč by nebyla? Dětský skelet je zcela odlišný od dospělého a například jen dětská skeletální traumatologie je podle mne téměř samostatným medicínským oborem. Máme velké množství grantů a výzkumných projektů zaměřených především na dětský skelet. Ve spolupráci s brněnskou veterinární fakultou provozujeme vlastní experimentální pracoviště. Provedli jsme již tisíce experimentálních operací. Někdy jde o experimenty v pravém slova smyslu – zkoušíme například transplantovat celé kosti. Leccos má ale velmi blízko ke klinice, například testování nových operačních metod na zvířecím modelu dříve, než je přeneseme do běžné praxe. Pro naše potřeby je nejvýhodnější sele – jeho skelet má v určité fázi vývoje přibližně stejné vlastnosti jako dětská kost a navíc rychle roste. Vývojový proces, který u dítěte trvá osmnáct let, je u něj dokončen za rok.

Jaké jsou z této výzkumné činnosti praktické výstupy?

Výstupy našich experimentálních prací se týkaly například modifikace určitých typů osteosyntézy či možnosti transplantace autologních chondrocytárních graftů do defektů v růstové ploténce. Nyní máme velmi rozsáhlý program na využití kmenových buněk v těch situacích, kdy hrozí zpomalení nebo zastavení růstu kosti. Používáme buňky „vlastní“, ale máme zkušenosti i s buňkami z jiných zdrojů. Tento výzkum je pod velmi důkladnou etickou a odbornou kontrolou a vše je v souladu s příslušnými mezinárodními normami. Výsledky jsou publikovány v renomovaných zahraničních impaktovaných časopisech. Navíc je tato experimentální činnost ideální platformou pro mladé vědce.

V mnoha jiných oborech kmenové buňky vzbudily velké očekávání, které ale zatím zůstalo nenaplněné – mnohde se jejich skutečně účinná klinická aplikace spíše vzdaluje…

O tom, že v našem případě jde o terapii účinnou, již vůbec nepochybuji – první výsledky jsou skutečně přesvědčivé. Potřebujeme ale více důkazů o tom, že je to i bezpečné. To, čeho se obáváme, je riziko budoucího nevyzpytatelného chování buněk. Odhaduji, že k aplikaci kmenových buněk v ortopedické indikaci u dětí dojde během roku. Nepodléháme nadšení, ale hledáme řešení pro ty situace, kdy už nemáme žádnou další možnost. Pokud je růstová ploténka poškozena buď vlastním úrazem, nebo nešetrnou operační metodou, normální růstové mechanismy nefungují. Právě zde mohou kmenové buňky znamenat řešení.

Podobné sepětí výzkumu a praxe není pro chirurgická pracoviště zrovna typické. Není to pro kliniku luxus?

Určitě ne, řekl bych, že je to nutnost. Experimentální chirurgický sál by měl být součástí každé chirurgické kliniky. Mohou zde pracovat postgraduální studenti, kteří tak získávají povědomí o základech vědecké práce, máme ale i experimentální habilitační práce. V neposlední řadě zde každý chirurg může prohloubit svůj operační cit.

Jak jste se k experimentální práci dostal konkrétně vy sám?

To je historie sahající do studentských let. Měl jsem tu čest a štěstí, že jsem mohl pracovat jako studentská vědecká síla v laboratořích profesora Nečase, podle mého názoru jednoho z největších českých vědců v oblasti biologie. Ten mne vedl k tomu, že základní výzkum a jeho aplikace jsou nosnou platformou i pro chirurgické obory. Strávili jsme spolu mnoho let v laboratořích a při společných konzultacích, i po mém přechodu ke klinické práci. Byl mistrem analýzy a zobecnění. Bohužel nedávno zemřel a je mou povinností dotáhnout některé experimenty do konce a věnovat mu jejich výsledky. Tak to cítím, a to zcela bez patosu. 

Nedávno na vaší klinice vzniklo centrum miniinvazivní chirurgie, které je více než životaschopné. Zbývá ještě vůbec prostor pro klasickou chirurgii?

Zatím určitě ano, nejsem si ale jistý, jak dlouho ještě. Mohu dát příklad našeho dnešního dopoledního operačního programu. Operovali jsme dva pacienty s poraněním skeletu, u kterých by ještě nedávno nepřicházelo v úvahu nic jiného než rozsáhlý otevřený výkon. Dnes jsme i díky moderním implantátům mohli udělat osteosyntézu z centimetrového řezu. Na jednom z dalších sálů mezitím probíhala mozková endoskopie a na dalším laparoskopická urologická operace. Naše klinika je prvním pracovištěm, na kterém se v České republice miniinvazivní metody, respektive laparoskopie, začaly u dětí používat. Stejně tak je i průkopníkem miniinvazích metod v traumatologie a ortopedii. Toto centrum jsme otevřeli před rokem a mimo jiné slouží jako výukové pracoviště pro východoevropský region. Má několik „divizí“ – traumatologickou, ortopedickou, neurochirurgickou, urologickou a miniinvazivně chirurgickou jako takovou. Jsou zde k dispozici naprosto špičkové technologie, například speciální RTG zesilovače, které umožňují třídimenzionální zobrazení. Je ale nutno přiznat, že tyto metody jsou finančně náročnější. A jsme opět u nutnosti koncentrace kvalifikovaných lidí a technologií – pokud takto vybavená centra pojedou naplno, bude to ekonomicky výhodnější.

A vaše centrum jede naplno?

Jede. Tato nákladná technologie je u nás v denní permanenci.

Jednou z vašich ambicí je zahájit program prenatální chirurgie. Jak jste s tím daleko?

Navázali jsme spolupráci s takto zaměřenými pracovišti v Londýně a v Nizozemsku, jednáme o tom s našimi porodníky a specialisty na prenatální diagnostiku. Domnívám se, že si Česká republika takový program zaslouží a že je v našich silách jej úspěšně dotáhnout do konce. Pokud jsou například brániční kýly nebo některé urologické defekty řešeny ještě před porodem, dítě z toho výrazně profituje. S léčbou vad močového ústrojí už máme první zkušenosti.

Kolika pacientů ročně by se to mohlo týkat?

Dvaceti až třiceti.

Součástí vaší kliniky je i centrum jednodenní chirurgie. Jaké jsou zkušenosti s tímto režimem?

Jsem zastáncem toho, že dítě by nemělo být traumatizováno dvakrát – jednou samotným operačním výkonem a podruhé nešetrnou či zbytečnou hospitalizací. Provádíme v tomto režimu stovky výkonů ročně. Během pěti let jsme přitom zaznamenali jen minimální výskyt komplikací, maximálně se stane, že se dítě v nemocnici vyspí přes den. Spektrum výkonů je široké – patří sem například řešení kýly, fimózy, retence varlat, jednoduché repozice, odstranění osteosyntetického materiálu, jednoduché artroskopie. Hodnocení rodičů je jednoznačně pozitivní.

Ohrožuje provoz kliniky nedostatek dětských sester?

Ne snad přímo ohrožuje, ale dostává nás do velkých problémů. Pro práci s malými dětmi je specializace dětské sestry legislativou vyžadována, takových sester je nyní málo a ani v dohledné době jich dostatek nebude. I to je jeden z důvodů, proč brněnská dětská nemocnice přistupuje k tvorbě společného lůžkového fondu. Zůstane diferenciace na chirurgické a interní obory a JIP, lůžka by neměla být dělena podle klinik, ale tak, aby to více vyhovovalo potřebám dítěte. Samozřejmostí by měla být možnost společného pobytu matky a dítěte. Každé dítě bude mít svého pediatra, který bude péči kolegů – specialistů koordinovat. Taková myšlenka mi připadá velmi smysluplná, protože nikdy neléčíme jen zlomeninu lokte. Vždy je třeba brát v úvahu celkový kontext – otázky výživy, antimikrobiální terapie –, vždy musíme velmi dlouho a pečlivě hovořit s rodiči, a k tomu většinou mají pediatři blíže než chirurgové.

S tím vším, co stíháte – se všemi zmíněnými projekty a programy –, máte čas se bavit ještě s rodiči svých pacientů?

Já sám mám přirozenou tendenci diskutovat co nejvíce a vedu k tomu i kolegy. Podrobně vysvětlujeme operační postup, mluvíme o případných rizicích. Jsem přesvědčen, že osmdesát procent problémů vzniká kvůli špatné nebo nedostatečné komunikaci. Komunikovat je nutné i s dítětem, a to už od jeho útlého věku. A rodič je náš druhý hlavní partner.

Zdroj: