A mysleli jste i na HIV? Kdy, koho a jak testovat na infekci HIV v ordinaci praktického lékaře a ambulantního specialisty

SOUHRN

Infekce lidským virem imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus, HIV) je chronické onemocnění, které je při včasné diagnostice velmi dobře léčitelné, při pozdním stanovení diagnózy je spojeno s významnou morbiditou i mortalitou. Osoby žijící s virem HIV, které o své infekci nevědí, jsou navíc velmi významným zdrojem infekce především pro své sexuální partnery. V současné době dochází k destigmatizaci této infekce a k posunu testování na HIV blíže ke „střednímu proudu“ diferenciální diagnostiky v primární péči i v dalších odbornostech. Rozšíření diagnostických algoritmů u indikativních nemocí (stavů spojených s vyšší prevalencí HIV) o rutinní vyšetření na HIV může společně s tzv. nízkoprahovým vyšetřováním osob nacházejících se ve zvýšeném epidemiologickém riziku pomoci léčit nakažené dříve, a tím pádem lépe a levněji, a navíc zabránit dalšímu šíření infekce. Součástí informovaného souhlasu s testem na HIV jsou „půlminutové“ základní informace o vyšetření a důsledcích pozitivního či negativního výsledku s možností pacienta klást další otázky nebo vyšetření odmítnout.

Klíčová slova: HIV | testování | diagnostika HIV | informovaný souhlas | indikativní nemoci | epidemiologie HIV

SUMMARY

HIV infection is a chronic disease that is well manageable condition in case of timely diagnosis; however, it is associated with significant morbidity and mortality when diagnosed late. People living with HIV who are not aware of their infection are a very significant source of transmitting the infection to their partners. Currently, there is a process of destigmatization of HIV ongoing with shifting the HIV testing to the “mainstream” of differential diagnosis in the primary care and other specialties. Including the HIV test to the diagnostic pathways of indicator conditions (conditions associated with increased HIV prevalence) as a routine test, along with a routine testing of people with increased epidemiological risk of HIV infection, may result in earlier diagnosis and treatment, which is more effective and less expensive, and, moreover, prevents further transmission of the infection. The informed consent with HIV test should include only basic “half minute” information concerning the test and consequences of positive or negative results, with an option of the patient to ask further questions or decline the test.

Key words: HIV | testing | HIV diagnostics | informed consent | indicator conditions | HIV epidemiology

ÚVOD – SOUČASNÝ STAV VÝSKYTU NÁKAZY HIV V ČR A V OKOLNÍCH ZEMÍCH

V roce 2014 byla v České republice nově diagnostikována infekce virem lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus, HIV) u 232 osob (průměrný věk 35 let, rozmezí 18–71 let, 90 % muži, nejčastější způsob přenosu – sexuální kontakt mezi muži u 75 % diagnostikovaných).¹ Od roku 2001, kdy bylo nově diagnostikováno 50 HIV-pozitivních osob, se každoročně počet nově diagnostikovaných pozitivních pacientů lineárně zvyšuje o přibližně 10 %. Velmi pokročilá infekce HIV ve stadiu selhání imunitního systému (AIDS), tedy pozdní diagnóza s již rozvinutými infekčními nebo neinfekčními komplikacemi, které bezprostředně ohrožují život, byla v letech 2007–2014 každoročně diagnostikována u 20–30 osob.² V České republice je dobře dostupná síť AIDS center a občané ČR i osoby s trvalým pobytem na území ČR mají péči v rámci onemocnění HIV/AIDS hrazenou ze zdravotního pojištění.³ Přesto i nadále mnozí z těch, kteří žijí s infekcí HIV, o svém onemocnění nevědí (podle evropských dat zhruba třetina všech infikovaných),⁴ a nadále proto dochází k pozdní až velmi pozdní diagnostice. V ČR žije více než 2 000 osob s diagnostikovanou infekcí HIV,² a tedy dalších zhruba tisíc infikovaných o svém onemocnění neví.^5,6 Je také důležité zmínit, že významná část nově nakažených (30–80 %) se infikuje virem HIV právě od lidí, kteří o své infekci HIV nevědí.^7,8 Údaje ze západní Evropy ukazují, že přibližně 40–50 % nakažených je diagnostikováno pozdě (a ženy ještě později než muži) – tedy v době poklesu počtu paměťových buněk – CD4+ T-lymfocytů – pod hranici 350/μl, kdy již dochází ke klinickým projevům nemoci, a kdy ani při účinné léčbě nemusí být dosaženo uspokojivé reparace imunitního stavu.^9,10 Velmi pozdní stanovení diagnózy při pokročilém onemocnění (CD4+ < 200/μl, klinické projevy AIDS) je spojeno s vysokou mortalitou v prvním roce po stanovení diagnózy i přes urychlené zahájení antiretrovirové léčby (tab. 1).^11,12

Současné české epidemiologické statistiky ne zahrnují podíl osob diagnostikovaných v ČR při počtu CD4+ < 350/μl ani při počtu CD4+ < 200/μl, ale pouze osoby s klinicky manifestním syndromem AIDS.¹³ Cílem tohoto sdělení je informovat praktické lékaře a lékaře-specialisty o možnostech projevů infekce HIV a upozornit, kdy je HIV součástí diferenciální diagnostiky klinických potíží a jak vyšetření nabídnout, provést a co udělat při pozitivním výsledku.

HISTORICKÝ VÝVOJ VNÍMÁNÍ INFEKCE HIV

V době objevení viru HIV v roce 1983 se jednalo o neléčitelné a nevyléčitelné onemocnění, s perspektivou 5–10 let progresivně méně kvalitního života v případě časné diagnózy a přinejlepším 1–2 let života u pacientů s onemocněním diagnostikovaným v klinickém stadiu AIDS.^14–16 Neexistovaly léky, které by zabraňovaly replikaci viru a postupnému zničení pomocných T-lymfocytů (CD4+). Tato zdrcující prognóza společně se zvýšeným výskytem infekce v marginalizovaných skupinách populace (akronym 4H na začátku epidemie HIV/AIDS označoval čtyři faktory zvýšeného rizika infekce HIV: užívání heroinu, homosexualita, hemofilie, původ z Haiti) vedla k váhavosti při indikaci provedení sérologického vyšetření na HIV u pacientů bez zřetelných rizikových faktorů.

V zemích, kde nebylo zavedeno plošné solidární zdravotní pojištění, mělo stanovení diagnózy infekce HIV kromě „sociální smrti“ také další devastující důsledek – vypovězení či neuzavření životního pojištění, vypovězení soukromého zdravotního pojištění a znevýhodnění na trhu práce i bydlení – tedy i „ekonomickou smrt“. Z pochopitelných důvodů bylo stanovení diagnózy HIV rizikovým krokem jak pro lékaře, tak i pro pacienty. Navíc tehdy dostupná léčba oportunních infekcí nebo nádorů mohla probíhat stejně bez znalosti séropozitivity či séronegativity HIV. Důkladné poradenství před vyšetřením a další poradenství a podpora při sdělení pozitivního i negativního výsledku byly v tomto kontextu nezbytné a znalost pozitivity neměla na prognózu nakaženého žádný vliv.¹⁷

V roce 1987 byl použit první antiretrovirový přípravek zidovudin, který přinesl naději na přežití do objevu skutečně účinné léčby.¹⁸ K naplnění této naděje došlo v roce 1996, kdy byla do klinické praxe zavedena kombinace tří a více antiretrovirových léčiv (tzv. kombinovaná antiretrovirová léčba – combined antiretroviral therapy, cART).¹⁹ Ač se jednalo o hrsti léků se zásadními nežádoucími účinky a četnými lékovými interakcemi, infekce HIV přestala být neléčitelnou nemocí a poprvé bylo možné dlouhodobě zcela potlačit replikaci viru a zajistit obnovu imunitního systému. V roce 1996 tedy diagnóza AIDS přestala být cestou, z níž není návratu.^20–22

V průběhu dalších let byla do klinické praxe uvedena další léčiva s menším počtem nežádoucích účinků a lékových interakcí a v roce 2007 byl na trh uveden první přípravek s možností užívání jedné dávky (tablety) jednou denně (STR – single tablet regimen). V současné době je k dispozici několik jednotabletových režimů (STR; tab. 2) a řadu dalších antiretrovirových léčiv lze podávat jednou denně v počtu dvou až tří tablet.²³ Podání léku jednou denně je jednoznačně spojeno s lepším dodržením léčebného režimu, a tedy s vyšším podílem pacientů, u nichž se daří úplně potlačit replikaci viru a dosáhnout nepřítomnosti rezistentních mutací.^24–26

Zavedením kombinované antiretrovirové léčby v roce 1996 se HIV stává již spolehlivě léčitelnou chronickou nemocí, podobně jako například diabetes mellitus. Srovnání s touto či s jinou chronickou chorobou lze použít vzhledem ke skutečnosti, že jde také o nevyléčitelné, ale ve většině případů léčitelné onemocnění, a podobně jako infekce HIV i hypertenze či diabetes při pozdní diagnóze a nedostatečné kontrole naprosto devastují pacienta a výrazně zkracují jeho život.^27,28

V roce 2006 proto přichází zvrat v pohledu na testování – namísto předpokládaného nesouhlasu pacienta a nutnosti vysvětlení („counselingu“), jaké má testování přínosy a rizika („opt-in“), a namísto požadavku na písemný informovaný souhlas se zavádí princip předpokládaného souhlasu s vyšetřením s tím, že pacient má právo nabídnuté vyšetření odmítnout („opt-out“).²⁹ V důsledku tohoto posunu dochází k prokazatelně výraznějšímu záchytu pacientů infikovaných HIV v časnějším stadiu.^30–32

V roce 2015 je HIV nadále nevyléčitelnou nemocí (možnosti transplantace krvetvorných buněk s přirozenou odolností proti nákaze virem HIV, aktivace a následná eliminace latentní formy viru a podobně jsou zatím v časném stadiu klinického výzkumu a účinná vakcína je doposud v nedohlednu), ale dochází k dalšímu posunu ve vnímání strategie léčby – za standard se považuje dostupná a relativně bezpečná celoživotní antiretrovirová léčba, kterou je třeba zahájit co nejdříve (léčebné strategie „test and treat“, „treat as prevention“).^33–35 Současně probíhá diskuse o podání antiretrovirových léčiv u HIV-negativních osob, které jsou ohroženy zvýšeným rizikem nákazy (například séronegativní partneři séropozitivních pacientů atd.).³⁶

Světová zdravotnická organizace (WHO) v současné době prosazuje strategii „90-90-90“, což znamená, že do roku 2020 by o své infekci mělo vědět 90 % osob žijících s HIV, 90 % diagnostikovaných bude účinně léčeno dostupnými antiretrovirovými přípravky a 90 % léčených dosáhne úplného potlačení replikace viru (nedetekovatelná nebo nulová hodnota ribonukleové kyseliny HIV v plazmě). S tímto cílem souvisí další smělý cíl WHO – „95-95-95“ a nulový výskyt AIDS v roce 2030.³⁷ V českých podmínkách zatím dosahuje míra naplnění prvních dvou z těchto vytyčených cílů přibližně 60 %, třetí cíl se díky kvalitní péči HIV center jeví celkem reálný, oficiální data však k dispozici nejsou.¹³

V tomto kontextu již lze považovat vyšetření na HIV za téměř srovnatelné například s vyšetřením glykovaného hemoglobinu nebo prostatického specifického antigenu. Do budoucna lze předpokládat, že namísto stížností na lékaře kvůli tomu, že vyšetřili HIV bez výslovného (písemného) souhlasu pacienta, se mohou objevit stížnosti, že lékař vyšetření na HIV neprovedl, přestože pacient měl klinické projevy indikativní pro infekci HIV, a došlo tak k prodlení v léčbě.

TESTOVÁNÍ NA HIV

Vyšetření na HIV je dvoustupňový proces – nejprve se v místní akreditované laboratoři provádí vyhledávací (screeningový) test, z něhož vychází negativní nebo reaktivní výsledek. V případě reaktivního výsledku je třeba provést potvrzení (konfirmaci) v Národní referenční laboratoři (NRL) pro HIV/AIDS se sídlem v Praze, jehož výsledek je negativní nebo pozitivní (výjimečně je výsledek neurčitý, kdy je třeba vyšetření zopakovat). S ohledem na vysokou senzitivitu screeningového testu existuje určitý počet reaktivních (falešně pozitivních) výsledků, které se při konfirmaci ukáží jako negativní. Proto je možné vydat a sdělit pozitivní výsledek teprve po pozitivním výsledku konfirmačního testu z NRL. Reaktivní výsledek před konfirmací laboratoř nesděluje pacientovi ani ošetřujícímu lékaři.

Laboratorní vyšetření na HIV se provádí ze vzorku sražené krve – séra. V současnosti se používají pro screeningové vyšetření testy čtvrté generace, které detekují nejen protilátky proti HIV, ale i virový antigen p24, čímž se výrazně zkracuje tzv. diagnostické okno, kdy u infikovaného člověka nelze virus (jeho antigen) či protilátky proti němu detekovat. Senzitivita současných testů dosahuje 99,8–100,0 % a jejich specificita 99,5–99,9 %.^38,39

Diagnostické okno se arbitrárně uvádí jako doba trvající tři měsíce, nicméně v reálném životě lze reaktivitu HIV zachytit již za 3–4 týdny po nákaze. Novinkou jsou různé rychlé testy (POCT – point of care tests), které lze provádět přímo v ordinaci nebo i mimo zdravotnické zařízení (z krve či ze slin), jejich popis však přesahuje rámec tohoto sdělení.⁴⁰

Mimo zdravotnické zařízení lze HIV vyšetřit anonymně nebo pod jménem v rámci neziskových organizací, tzv. streetworkerů a podobně. Tato vyšetření se provádějí buď za úplatu, nebo zdarma. Podrobnosti o testování a kontakty na poradenské služby a telefonní linky HIV/AIDS lze najít na internetu.^41,42

KLINICKÉ INDIKACE K VYŠETŘENÍ HIV – INDIKATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ

Primoinfekce HIV může být symptomatická, ale pro nespecifické potíže je snadno zaměnitelná s nachlazením, s infekční mononukleózou, s polékovou vyrážkou nebo s virovou meningitidou. V dalších stadiích může být zcela bezpříznaková. Projevuje se pouze svým důsledkem, tedy poruchou imunity a častějším výskytem některých infekčních i neinfekčních nemocí. Tyto nemoci, které se vyskytují častěji u osob s poruchou imunity, tedy i při infekci HIV, se nazývají incidentní neboli indikativní onemocnění. Při jejich výskytu je součástí diferenciální diagnostiky infekce virem HIV a pacientovi je třeba nabídnout příslušný test v rámci rutinního vyšetření.^43,44 Některá indikativní onemocnění sama o sobě definují AIDS a zde je třeba provést vyšetření na HIV vždy, protože jedině tak může pacient dostat život zachraňující léčbu.^45,46 Dále je řada nemocí, které se častěji vyskytují u osob s poruchou imunity, a tudíž i u osob žijících s HIV. Osoby, u nichž je diagnostikována některá z indikativních nemocí, mají pravděpodobnost pozitivity HIV vyšší než 1 promile.⁴⁷ V takovém případě je vyšetření na HIV žádoucí, a navíc prokazatelně ekonomicky výhodné. Třetí skupinou jsou stavy, u nichž se mohou rozvinout závažné následky v důsledku jiné, většinou imunosupresivní léčby v případě nerozpoznané nákazy HIV. Náklady na sérologické vyšetření infekce HIV jsou oproti nákladům na léčbu těchto nemocí zanedbatelné.⁴⁸

Výčet jednotlivých indikativních onemocnění podle lékařských odborností je uveden v tabulce 3.

EPIDEMIOLOGICKÉ INDIKACE K VYŠETŘENÍ INFEKCE HIV – RIZIKOVÉ POPULACE

Asymptomatický pacient s epidemiologickým rizikem vyžaduje poněkud podrobnější poradenství před testem i po testu. Především je nutné zdůraznit existenci tzv. diagnostického okna, kdy u infikovaného člověka může být výsledek testu negativní.⁴⁹ Při rizikovém kontaktu se arbitrárně považují za bezpečnou dobu po uplynutí diagnostického okna tři měsíce. V současné době se používají testy čtvrté generace, které zkracují reálné diagnostické okno na 3–4 týdny, arbitrárně však nadále požadujeme provedení dalšího testu nejméně tři měsíce po možné expozici. Opět se za populace se zvýšeným epidemiologickým rizikem považují skupiny s prevalencí nerozpoznaných infekcí vyšší než 0,1 %. Podle sérologických přehledů se předpokládá, že v evropských poměrech o své infekci neví zhruba třetina infikovaných, a tedy za rizikovou populaci se považuje skupina s prevalencí diagnostikované infekce HIV vyšší než 0,2 % (200/100 000 obyvatel). Skupiny osob se zvýšeným epidemiologickým rizikem HIV jsou uvedeny v tabulce 4. U těchto osob je vhodné provést vyšetření na HIV nejen v případě, kdy o to pacient sám požádá, ale tato vyšetření také pravidelně provádět po dobu, kdy epidemiologické riziko trvá (sexuální chování, injekční užívání drog, soužití s HIV-pozitivním partnerem/partnerkou), a rovněž v případě odběru krve z jiného důvodu (vstupní nebo preventivní prohlídka, jakýkoli jiný důvod pro odběr krve ze žíly). Samostatnou skupinou je poranění ostrým předmětem kontaminovaným krví, jež přesahuje rozsah tohoto sdělení.

BARIÉRY V DIAGNOSTICE

Jednou z příčin pozdní diagnostiky jsou vnitřní bariéry jak na straně osob infikovaných HIV, tak i na straně poskytovatelů zdravotní péče, kteří váhají s nabídnutím testu na HIV osobám, jejichž epidemiologický kontext nebo klinické potíže obsahují HIV v diferenciální rozvaze.⁵⁰

Obecně ale dochází k zásadnímu posunu a k destigmatizaci testování na HIV až na rovinu „běžného“ sérologického vyšetření.⁵¹

V případě klinického nebo epidemiologického podezření na infekci HIV je třeba vyšetření na HIV nabídnout jako součást rutinního vyšetření. Základní zásada zní: nepříliš slov, neboť pravděpodobnost pozitivního výsledku bývá kolem 0,1–5,0 %, tedy 1 : 1 000 až 1 : 20, a není nutné dále zvyšovat úzkost pacienta.^52,53 Stačí pár krátkých vět: „Také bychom společně s řadou dalších testů chtěli vyšetřit HIV. U pacientů s potížemi, jako máte vy, děláme vyšetření na HIV rutinně u všech. Pokud je výsledek negativní, je to dobře. Pokud je výsledek pozitivní, umíme to dobře léčit. V případě HIV je lepší vědět než nevědět.“ Dále je důležité poskytnout prostor na otázky a informovat pacienta o tom, že výsledek bude sdělen výhradně osobně, nikoli telefonicky či jinak.

INFORMOVANÝ SOUHLAS S VYŠETŘENÍM NA HIV

Zákon o ochraně veřejného zdraví č. 258/2000 Sb. definuje v § 71 skupinu osob, kde není nutné získat informovaný souhlas. Povinné vyšetření se provádí u dárců krve, tkání, orgánů, spermatu a mateřského mléka. Zde je souhlas implicitní. Dále se souhlas fyzické osoby nevyžaduje u těhotných žen, u pacientů s poruchou vědomí, kde je vyšetření na HIV významné z hlediska diferenciální diagnostiky a další péče, dále u osob obviněných z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí včetně HIV nebo z trestného činu, při kterém by mohlo dojít k přenosu této nákazy na jiné fyzické osoby, a u pacientů podstupujících nucenou léčbu pro pohlavní nemoc.⁵⁴ Dále se testováním HIV zabývá metodický návod k řešení problematiky infekce HIV/AIDS z února 2003 (HEM-3769-3.2.03).⁵⁵ Tento metodický pokyn upřesňuje, že v situaci, kdy je HIV součástí diferenciální diagnostiky zdravotních potíží pacienta, je informovaný souhlas vyžadován vždy, není však definováno, že je nutná jeho písemná forma.

Každé zdravotnické zařízení v České republice má v případě běžných výkonů, mezi které by vyšetření na HIV mělo patřit, možnost si rozhodnout, pro které výkony bude vyžadovat informovaný souhlas v písemné formě a kde bude stačit poučení pacienta se záznamem lékaře v dokumentaci.⁵⁶ Zde je třeba upozornit, že testování proti přání nemocného nebo „za jeho zády“ představuje závažné porušení zákonných práv pacienta. Navíc to zásadně narušuje vztah důvěry, který je nanejvýš důležitý v případě sdělení pozitivního výsledku i pro pokračování další péče v případě negativního výsledku. Na pracovištích, kde písemnou formu informovaného souhlasu vyžadují, často stačí pouze podpis pacienta vedle zápisu „Souhlas s vyšetřením na HIV“ v dokumentaci. Pacienta je třeba informovat, že součástí vyšetření krve bude i test na HIV. Pokud má dotazy, lze je stručně zodpovědět. Pokud vyšetření nechce, je vhodné zjistit proč a toto zaznamenat do dokumentace. Později je žádoucí se k testu na HIV a důvodům pro odmítnutí vrátit.

POSTOJ K INFORMOVANÉMU SOUHLASU S VYŠETŘENÍM NA HIV V ZAHRANIČÍ

V okolních zemích již není vyžadována písemná forma informovaného souhlasu s vyšetřením na HIV, neboť to samo je prokazatelně bariérou k provedení testu a odstranění této bariéry vede k většímu počtu diagnostikovaných a léčených a v konečném důsledku k nižšímu počtu nově nakažených osob (tab. 5).⁵⁷

Současná evropská doporučení již výslovně hovoří o ústní formě informovaného souhlasu.^52,58 Například v sousedním Rakousku se obecný souhlas s poskytováním zdravotních služeb (převzetí do péče) považuje za souhlas mimo jiné i s vyšetřením na HIV. (Osobní sdělení prof. W. Graningera, AKH Wien, květen 2014). V Německu se informovaný souhlas získává ústní informací o testu a lékař zaznamená do dokumentace, že pacient byl seznámen s testováním na HIV.⁵⁹ Ve Velké Británii se v doporučených postupech výslovně uvádí, že informovaný souhlas nemusí mít písemnou formu, ale je nutné, aby lékař uvedl do dokumentace, že vyšetření na HIV bylo s pacientem projednáno.⁶⁰ Ve Spojených státech je povinnost písemné formy informovaného souhlasu ponechána na legislativě jednotlivých států a díky tomu lze kvantifikovat výhody a nevýhody obou přístupů.^61–63 Austrálie v současné době zvažuje právě v důsledku narůstajícího výskytu HIV-pozitivity přechod na tento systém.⁶⁴ Z pohledu léčebného vztahu a důvěry mezi lékařem a pacientem je velmi žádoucí, aby si pacient byl vědom, že jedním z provedených vyšetření krve je i test na HIV. V případě negativního výsledku je to pro většinu z nich velké ulehčení. V případě pozitivního výsledku je velmi užitečné navázat na základní informaci podanou při prvním rozhovoru o provedení testu.

CO DĚLAT PŘI NEGATIVNÍM VÝSLEDKU

Sdělení negativního výsledku je pro většinu testovaných velkým ulehčením. V případě rizikového životního stylu je však třeba zdůraznit vhodnost výměny injekčních stříkaček a především používání kondomu, a dále nezbytnost opakování testu v pravidelných intervalech. V případě kratšího časového intervalu (imunologického okna) od posledního rizikového kontaktu je nutné doporučit další vyšetření po třech měsících. U pacientů s indikativním onemocněním může být sdělení negativního výsledku mnohem stručnější.

CO DĚLAT PŘI POZITIVNÍM VÝSLEDKU

Při pozitivním výsledku vyšetření je především nutné ověřit, že jde o výsledek potvrzený z Národní referenční laboratoře, nikoli o reaktivní výsledek screeningového testu, který omylem unikl z místní laboratoře. Poté je několik možností – odeslání pacienta na infekční oddělení s AIDS centrem, aby diagnózu sdělili tam. Předpokládáme, že takových případů bude minimální počet. Za obvyklých okolností by měl lékař, který vyšetření indikoval, být schopen sdělit i pozitivní výsledek a již s touto znalostí pacienta urychleně odeslat do AIDS centra (tentýž nebo příští den). Před sdělením výsledku je vhodné kontaktovat spádové AIDS centrum a poradit se, jak postupovat u konkrétního pacienta.³ Při sdělení pozitivního výsledku je nutné navázat na předchozí informovaný souhlas a dát pacientovi čas na vstřebání této informace a prostor na otázky. Dále je velmi důležité nastínit další předpokládaný průběh nemoci, což se s výjimkou několika specifických bodů nijak zásadně neliší od péče o pacienty s jakoukoli jinou chronickou nemocí. Odlišné je především vyhledávání a testování kontaktů, poučení o riziku šíření nemoci a vzácně i možnost převedení primární péče do specializovaného AIDS centra. Dále může být vhodné nabídnout kontakt na psychologa nebo na neziskové organizace, jako je například Česká společnost AIDS pomoc (nonstop telefonní linka pomoci 800 800 980), které mohou pacientovi poskytnout psychologickou podporu.⁶⁵

ZÁVĚR

Infekce HIV je chronické onemocnění, jež je při včasné diagnostice velmi dobře léčitelné. Naopak pozdní stanovení diagnózy je spojeno s významnou morbiditou i mortalitou a se zvýšenými náklady na zdravotní péči. Osoby žijící s virem HIV, které o své infekci nevědí, jsou významným zdrojem infekce především pro své sexuální partnery. Díky novým poznatkům v oblasti epidemiologie HIV a díky dostupnosti léčby dochází v současné době k destigmatizaci této infekce a k posunu testování na HIV blíže ke „střednímu proudu“ diferenciální diagnostiky v primární péči i v dalších odbornostech jiných, než je infektologie. Součástí informovaného souhlasu s testem na HIV jsou pouze základní informace o vyšetření a důsledcích pozitivního či negativního výsledku s možností pacienta klást další otázky nebo vyšetření odmítnout. Samotný proces informovaného souhlasu nemusí trvat déle než půl minuty. Písemná forma informovaného souhlasu je nyní již historicky zastaralá a legislativa musí tento stav v dohledné době reflektovat. Rozšíření diagnostických algoritmů u indikativních onemocnění o rutinní vyšetření na HIV může pomoci léčit nakažené dříve, a tím pádem lépe a levněji, a navíc zabránit nákaze dalších osob. Rutinní vyšetření u osob se zvýšeným epidemiologickým rizikem je ekonomicky výhodné, pokud je prevalence nerozpoznaných případů v dané populaci vyšší než 0,1 %; vedle včasného stanovení diagnózy a zahájení účinné léčby ještě před rozvojem komplikací také brání dalšímu šíření infekce.

Autor děkuje MUDr. Pavlu Polákovi a MUDr. Marku Štefanovi za cenné připomínky a podněty při konečné úpravě rukopisu.

Článek vznikl za podpory společnosti Gilead Sciences s.r.o.

LITERATURA

1. Tisková zpráva NRL pro HIV/AIDS za rok 2014. Dostupné na: http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/HIV_AIDS/rocni_ zpravy/2014/Tiskova_zprava_NRL_pro_HIVAIDS_12.2014.pdf. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

2. Zprávy CEM. Dostupné na: http://www.szu.cz/uploads/documents/ CeM/HIV_AIDS/rocni_zpravy/2015/HIV_AIDS_07_2015. pdf. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

3. Seznam AIDS center v České republice. Dostupné na: http://www.infekce.cz/oddeleni1.htm#AidsCentra). Poslední přístup: 1. 9. 2015.

4. Hamers FF, Phillips AN. Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe. HIV Med 2008;9(Suppl 2):6–12.

5. Lodwick RK, Nakagawa F, van Sighem A, et al. Use of surveillance data on HIV diagnoses with HIV-related symptoms to estimate the number of people living with undiagnosed HIV in need of antiretroviral therapy. PLoS ONE 2015;10:e0121992.

6. Jansson J, Kerr CC, Mallitt KA, et al. Inferring HIV incidence from case surveillance with CD4+ cell counts. AIDS 2015;29:1517–1525.

7. Skarbinski J, Rosenberg E, Paz-Bailey G, et al. Human immunodeficiency virus transmission at each step of the care continuum in the United States. JAMA Intern Med 2015;175:588–596.

8. Phillips AN, Cambiano V, Nakagawa F, et al. Increased HIV incidence in men who have sex with men despite high levels of ART-induced viral suppression: analysis of an extensively documented epidemic. PLoS ONE 2013;8:e55312.

9. Mocroft A, Lundgren JD, Sabin ML, et al. Risk factors and outcomes for late presentation for HIV-positive persons in Europe: results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Medicine 2013;10:e1001510.

10. Likatavicius G, Van de Laar M. HIV and AIDS in the European Union, 2011. Euro Surveill 2012;17(48):pii=20329. Dostupné na: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=20329. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

11. Brinkhof MW, Boulle A, Weigel R, et al. Mortality of HIV- -infected patients starting antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa: comparison with HIV-unrelated mortality. PLoS Med 2009;6:e1000066.

12. Antinori A, Coenen T, Costagiola D, et al., and for the European Late Presenter Consensus working group, Late presentation of HIV infection: a consensus definition. HIV Medicine 2011;12:61–64.

13. Šikolová V. Ed. Ročenka Národního programu HIV/AIDS v České republice 2013–2014. Státní zdravotní ústav, Praha, 2015. Dostupné na: http://www.prevencehiv.cz/materialy/rocenky/ 2013/rocenka-2013.pdf. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

14. Gallo RC, Sarin PS, Gelmann EP, et al. Isolation of human T-cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;220:865–867.

15. Barre-Sinoussi F, Chermann J, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;220: 868–871.

16. Tancredi MV, Waldman EA. Survival of AIDS patients in Sao Paulo-Brazil in the pre- and post-HAART eras: a cohort study. BMC Infect Dis 2014;14:599.

17. CDC. Recommendations for HIV testing services for inpatients and outpatients in acute-care hospital settings. MMWR 1993;42(RR-2):1–10.

18. Fischl MA, Richman DD, Grieco MH, et al. The efficacy of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex. A double-blind, placebo-controlled trial. N Engl J Med 1987;317:185–191.

19. Hammer SM, Katzenstein DA, Hughes MD, et al. A trial comparing nucleoside monotherapy with combination therapy in HIV-infected adults with CD4 cell counts from 200 to 500 per cubic millimeter, AIDS Clinical Trials Group Study 175 Study Team. N Engl J Med 1996;335:1081–1090.

20. Rozsypal H, Staňková M, Sedláček D, et al. Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV (Guidelines for caring for HIV-infected adults and postexposure prophylaxis for HIV infection). Klin Mikrobiol a inf Lék 2013;19:62–71.

21. Walensky RP, Paltiel AD, Losina E, et al. The survival benefits of AIDS treatment in the United States. J Infect Dis 2006;194:11–19.

22. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies. Lancet 2008;372:293–299.

23. Snopková S. Simplifikace – vyšší efektivita antiretrovirové léčby (Simplification – higher effectiveness of antiretroviral therapy). Klin Mikrobiol a inf Lék 2013;19:137–140.

24. Carrieri MP, Leport C, Protopopescu C, et al. Factors associated with nonadherence to highly active antiretroviral therapy: a 5-year follow-up analysis with correction for the bias induced by missing data in the treatment maintenance phase. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41:477–485.

25. Nachega JB, Parienti JJ, Uthman OA, et al. Lower pill burden and once-daily antiretroviral treatment regimens for HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Infect Dis 2014;58:1297–1307.

26. Brunetta J, Moreno Guillén S, Antinori A, et al. Patient-Reported Outcomes After a Switch to a Single-Tablet Regimen of Rilpivirine, Emtricitabine, and Tenofovir DF in HIV-1-Positive, Virologically Suppressed Individuals: Additional Findings From a Randomized, Open-Label, 48-Week Trial. Patient 2015;8:257–267.

27. Srivastava K, Arora A, Kataria A, et al. Impact of reducing dosing frequency on adherence to oral therapies: a literature review and meta-analysis. Patient Prefer Adherence 2013;7:419–434.

28. Suligoi B, Zucchetto A, Grande E, et al. Risk factors for early mortality after AIDS in the cART era: A population-based cohort study in Italy. BMC Infect Dis 2015;15:229.

29. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-14):1–17; quiz CE1-4.

30. April MD, Chiosi JJ, Paltiel AD, et al. Projected Survival Gains from Revising State Laws Requiring Written Opt-in Consent for HIV Testing. J Gen Intern Med 2011;26:661–667.

31. Yazdanpanah Y, Perelman J, DiLorenzo MA, et al. Routine HIV Screening in Portugal: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. PLoS ONE 2013;8:e84173.

32. Scognamiglio P, Chiaradia G, De Carli G, et al. The potential impact of routine testing of individuals with HIV indicator diseases in order to prevent late HIV diagnosis. BMC Infect Dis 2013;13:473.

33. Beyrer C, Birx DL, Montaner JSG, et al. The Vancouver Consensus. July, 2015. Dostupné na: http://vancouverconsensus. org/ Poslední přístup: 28. 7. 2015.

34. Piot P, Abdool Karim SS, Hecht R, et al. Defeating AIDS- -advancing global health. Lancet 2015;386:171–218.

35. Montaner JS, Lima VD, Harrigan PR, et al. Expansion of HAART coverage is associated with sustained decreases in HIV/AIDS morbidity, mortality and HIV transmission: the “HIV Treatment as Prevention” experience in a Canadian setting. PLoS ONE 2014;9:e87872.

36. Cáceres CF, Koechlin F, Goicochea P, et al. The promises and challenges of pre-exposure prophylaxis as part of the emerging paradigm of combination HIV prevention. J Int AIDS Soc 2015;18(4 Suppl 3):19949.

37. World Health Organization. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva: WHO, 2014.

38. Parry JV, Mortimer PP, Perry KR, et al.; Health Protection Agency HIV Laboratory Diagnosis Forum. Towards error-free HIV diagnosis: guidelines on laboratory practice. Commun Dis Public Health 2003;6:334–350.

39. Perry KR, Ramskill S, Eglin RP, et al. Improvement in the performance of HIV screening kits. Transfus Med 2008;18: 228–240.

40. Galli RA, Green KF, La Marca A, et al. Evaluation of the accuracy and ease of use of a rapid HIV-1 Antibody Test performed by untrained operators at the point of care. J Clin Virol 2013;58(Suppl 1):e65–e69.

41. Česká společnost AIDS pomoc. Dostupné na: https://www.aids-pomoc.cz. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

42. Národní program boje proti AIDS. Dostupné na: http://www.prevencehiv.cz. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

43. Pebody R. BHIVA 2015. Undiagnoses HIV infections picked up then testing people with other medical conditions. Dostupné na: http://www.hivandhepatitis.com/hiv-aids/ hiv-aids-topics/hiv-testing-diagnosis/5200-bhiva-2015-many- undiagnosed-hiv-infections-picked-up-when-testing- people-with-other-medical-conditions. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

44. Sullivan AK, Raben D, Reekie J, et al. Feasibility and effectiveness of indicator condition-guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV indicator diseases across Europe study). PLoS ONE 2013;8:e52845.

45. Beneš J, et al. Infekční lékařství. Praha: Galén, 2009. 651 s.

46. Rozsypal H, Holub M, Kosáková M. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. Praha: Karolinum, 2013.

47. Raben D. HIDES Study identifies new HIV indicator conditions; normalisation of HIV testing urgently needed to address the hidden epidemic. HepHIV Conference Barcelona 4–7 October 2014. Dostupné na: http://newsite.hiveurope.eu/Portals/ 0/Conference%202014/Pressrelease_HIDES_2014OCT06. pdf. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

48. European Centre for Disease Prevention and Control (2010) ECDC guidance. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. Dostupné na: http://ecdc. europa.eu/en/publications/Publications/101129_GUI_HIV_ testing.pdf. Poslední přístup: 9. 9. 2015.

49. HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health care Settings. Dostupné na: www.hiveurope.eu. Poslední přístup: 11. 7. 2015.

50. Gökengin D, Geretti AM, Begovac J, et al. 2014 European Guideline on HIV testing. Int J STD AIDS 2014;25: 695–704.

51. Suthar AB, Ford N, Bachanas PJ, et al. Towards universal voluntary HIV testing and counselling: a systematic review and meta-analysis of community-based approaches. PLoS Medicine 2013;10:e1001496.

52. Bell SA, Delpech V, Raben D, et al. HIV pre-test information, discussion or counselling? A review of guidance relevant to the WHO European Region. Int J STD AIDS 2015 May 4. pii: 0956462415584468. [Epub ahead of print]

53. HIDES Press release, 6 October 2014. HepHIV2014 Conference, Barcelona 5–7 October 2014. Dostupné na: http://newsite. hiveurope.eu/Ongoing-Projects/HIDES/HIDES-2. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

54. Zákon o ochraně veřejného zdraví č. 258/2000 Sb. Dostupné na: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2000-258#cast1. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

55. Metodický návod k řešení problematiky infekce HIV/AIDS z února 2003 (HEM-3769-3.2.03) Dostupné na: http://infekce. cz/dokument1.htm

56. Máca M. Písemná forma informovaného souhlasu. Tempus Medicorum 2015;3:25.

57. Burke RC, Sepkowitz KA, Bernstein KT. Why don’t physicians test for HIV? A review of the US literature. AIDS 2007;21: 1617–1624.

58. Gökengin D, Geretti AM, Begovac J, et al. 2014 European Guideline on HIV testing. Int J STD AIDS 2014 25: 695–704.

59. Testování na HIV, in: http://hivbook.com/2011/10/29/ 1-hiv-testing

60. UK National Guidelines for HIV Testing. BHIVA. September 2008. Dostupné na: http://www.bhiva.org/documents/guidelines/ testing/glineshivtest08.pdf. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

61. Wing C. Effects of written informed consent requirements on HIV testing rates: evidence from a natural experiment. Am J Public Health 2009;99:1087–1092.

62. Waxman MJ, Merchant RC, Celada MT, Clark MA. Perspectives on the ethical concerns and justifications of the 2006 Centers for Disease Control and Prevention HIV testing: HIV screening policy changes. BMC Medical Ethics 2013;14:46.

63. Chiao EY, Dezube BJ, Krown SE, et al. Time for oncologists to opt-in for routine opt-out HIV testing? JAMA 2010;304: 334–339.

64. Leidel S, McConigley R, Boldy D, et al. Should Australia consider opt-out HIV testing? AMJ 2015;8:30–32.

65. Česká společnost AIDS pomoc. HIV Testování. Dostupné na: http://www.hiv-testovani.cz/poradenska-telefonni-linka. html. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

66. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (PDF). World Health Organization 2013. Dostupné na: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

67. Truong WR, Schafer JJ, Short WR. Once-Daily, Single-Tablet Regimens For the Treatment of HIV-1 Infection. PT 2015;40:44–55.

68. HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health care Settings. Dostupné na: www. hiveurope.eu. Poslední přístup: 11. 7. 2015.

69. Statistika Světové zdravotnické organizace. Dostupné na: http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries. Poslední přístup: 1. 9. 2015.

Zdroj: