49. diabetologické dny: Bariatrická chirurgie a diabetes

Minimálně polovina pacientů s diabetem 2. typu je obézních a většina trpí nadváhou. Bylo zjištěno, že u diabetiků s BMI aspoň 35 kg/m2 vede bariatrický výkon až v 56 % případů k významnému snížení hmotnosti, v 62 % k vymizení hypertenze a v 57–95 % k remisi diabetu (výsledky jsou závislé na typu výkonu a na tom, jak je definována remise). Bariatrie také zlepšuje parametry lipidového metabolismu, nejvíce triglyceridy a HDL cholesterol.

Velmi aktuální problematice bariatrické chirurgie v léčbě metabolických onemocnění se na letošních Diabetologických dnech věnoval prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, přednosta III. interní kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, který se věnoval aktuálním trendům v rámci přehledové Syllabovy přednášky.

První bariatrická operace byla provedena v roce 1963 (tzv. jejunokolický zkrat) a do dějin této metody se významně zapsali i čeští lékaři: o 30 let později, v roce 1993, provedli jako první na světě laparoskopickou bandáž žaludku (M. Pešková, M. Fried). Podle Adamse (NEJM, 2007) má bariatrická operace významný vliv na celkovou mortalitu, kterou snižuje až o 50 %, a na mortalitu související s ICHS (ta po výkonu poklesla až o 70 %). Samotná bariatrická operace je z pohledu rizika morbidity a mortality považována za bezpečnou léčbu. Riziko závisí na konkrétním pacientovi a na rizicích spojených s chirurgickým výkonem. Ukázalo se, že diabetes mellitus sám o sobě není spojen se zvýšením rizikovosti bariatrického výkonu. Z dlouhodobějšího pohledu je třeba počítat s tím, že u odoperovaných pacientů může dojít k deficitu vitaminů a minerálů. Nejrizikovější je v tomto směru biliopankreatická diverze (hypoalbuminémie, deficit vitaminu D a kalcia). Z analýzy Cochranovy databáze z roku 2009 vyplývá, že i procento remise diabetu může souviset s typem operace: až 95% remise byla zaznamenána u biliopankreatické diverze, zatímco u bandáže žaludku byla 57%. Otázka také zní, jak dlouho mohou účinky bariatrické operace přetrvat. Švédská studie SOS potvrdila, že remise diabetu přetrvává, procento se však snižovalo s časem: ještě v druhém roce bylo bez diabetu 72 % osob, po deseti letech se toto číslo snížilo na 36 %. Řada odborníků se však domnívá, že oddálit diabetes u obtížně farmakologicky kompenzovatelného a obézního pacienta o řadu let je přínosem, zvláště když bariatrická chirurgie snižuje mortalitu, zlepšuje spánkovou apnoe a další rizikové faktory. Jak uvedl prof. Svačina, studie SOS dlouhodobě zkoumala také výskyt malignit u pacientů po bariatrickém výkonu. Zjistilo se, že zde je efekt diferencovaný. Mortalita na nádory byla signifikantně snížena u žen, nesignifikantní pokles byl zaznamenán u podskupin kuřáků a diabetiků. Bariatrická chirurgie je dosud indikována pacientům s BMI nad 35 kg/m2, vzhledem k její metabolické účinnosti je však zkoušena také u pacientů se střední obezitou (BMI 30–35 kg/m2), kterých je v populaci obezních osob nejvíce. Současné důkazy však narážejí na řadu metodologických nedostatků a nejednotností, a dokud ty nebudou vyřešeny, nebude možné vypracovat konkrétní doporučení týkající se léčby středně obézních osob (jedná se především o jednoznačné definování remise diabetu, ověření trvanlivosti příznivých účinků nebo bezpečnosti jednotlivých operačních technik). Přesto však americký úřad FDA v nedávné době doporučil laparoskopickou adjustabilní bandáž žaludku jako schválený postup pro jedince s obezitou v rozmezí BMI 30–35 kg/m2. Důvodem je jistě i stále větší problém USA s obezitou a s vysokými náklady na její léčbu.

Jak bariatrická (či také metabolická) chirurgie funguje?

Protože k vyléčení diabetu často dochází dříve, než nastane významný pokles tělesné hmotnosti, nesouvisí zřejmě úprava metabolismu glukózy se zhubnutím. Nejvíce se hovoří o vlivu operace na stimulaci hormonů inkretinů, na změnu střevní mikroflóry nebo na změnu metabolismu žlučových kyselin. Prof. Svačina se pozastavil také u novějších metod bariatrické chirurgie. Relativně novou metodou je plikace žaludku, která byla jako v pořadí třetí výkon na světě provedena v roce 2009 na pražské OB klinice. Tento výkon má výhodu v tom, že je prováděn bez resekce a je ekonomicky výhodnější, přičemž účinnost je srovnatelná se sleeve‑gastrektomií. „Moderní metodou je také endoskopický duodeno‑jejunální sleeve. Při této operaci se do příslušné části střeva zavede polyethylenový rukáv o délce asi 50 až 60 centimetrů, a to na jeden rok, pak se opět vyjme. Operaci lze opakovat a její výhodou je zatím úplná remise diabetu,“ popsal prof. Svačina novou techniku, která je považována za slibný a zásadní moment v léčbě diabetu. K metodě duodeno‑jejunální sleeve nebylo zatím publikováno mnoho prací, z dostupných dat lze zjistit, že pokles glykémie u odoperovaných pacientů přetrvává i po vynětí polyethylenového rukávu ze střeva, zatímco hmotnost se od té doby opět pomalu zvyšuje.

Farmakoekonomické aspekty bariatrické chirurgie

„Bylo zjištěno, že po operaci dojde zhruba k trojnásobnému poklesu nákladů na léčbu pacienta, a to i v případě, že je mu ponechán metformin. Operace jako taková se takto zaplatí zhruba po dvou letech,“ řekl k finanční výhodnosti bariatrické operace přednášející. Ze všeho dosud řečeného srozumitelně vyplývá, že bariatrie je metodou účinnou jak ve snižování hmotnosti, tak v léčbě diabetu, současně si stojí dobře i z pohledu farmakoekonomiky. Přesto je faktem, že v Evropě i České republice je k operacím posílán stále pouze malý počet nemocných, kteří by z bariatrie mohli profitovat. „O zřejmých důvodech tohoto stavu jsem napsal komentář do Medical Tribune už v roce 2010 jako reakci na úvodník prestižního časopisu Diabetologia s názvem The big fat bariatric bandwagon,“ uvedl profesor. O co jde? Původní smysl slova bandwagon je vůz, na kterém jela v průvodu hudba. Dnešní nejběžnější český překlad tohoto slova je módní trend či úspěšné hnutí. Nejběžnějším novinářským termínem je pak „to jump, climb, or get on the bandwagon“, tedy vyskočit, vyšplhat se nebo nasednout na vůz s hudbou, tedy připojit se k něčemu, z čeho pravděpodobně dotyčný bude profitovat, s tím, že hodnocení toho, kdo termín používá, je lehce negativní. Jiný vhodný český termín je „hurá akce“. A jak to souvisí s bariatrií? Prof. Svačina píše, že bariatrická chirurgie je úspěšná a tudíž na vzestupu. A jako taková může specialistům nechirurgických oborů zdánlivě ubírat práci. Objevují se tedy články, které hrají na strunu strachu pacientů z operace a možných komplikací či nežádoucích účinků. Bariatrická chirurgie však dnes poskytuje celou řadu velmi efektivních a bezpečných výkonů, a to tehdy, pokud je prováděna ve specializovaných centrech a pokud je pacientovi zajištěna komplexní dispenzární péče. „Pokrok nelze zastavit. Naskočení na bandwagon je pro medicínu typické, každý lékař rád zkouší nové léky a nové technologie. Na druhou stranu je však jisté, že celý svět nemůže být operován a že bariatrická chirurgie spustí další farmakologický výzkum. Nevíme totiž, proč diabetes po bariatrických výkonech vymizí,“ píše v Medical Tribune prof. Svačina (MT 26/2010, O bariatrickém bandwagonu). „Použití slova bandwagon nepochybně naznačuje, že jedni lékaři na léčbě vydělají a jiní prodělají, tak tomu však v medicíně bude vždy a důležité je, aby na moderní léčbě vydělal především pacient.“

Zdroj: Medical Tribune