30 let PTCA

Andreas Grüntzig (1939–1985) patří nesporně k největším osobnostem dějin medicíny, a to nejen pro svůj objev, který vyžadoval odvahu, píli, tvůrčí přístup, trpělivost a tvrdošíjnost. Jsou zde i další důvody.

K medicíně přes překážky

Za prvé je to fakt, jak obtížně se k medicíně dostával. Narodil se před 2. světovou válkou v Drážďanech, jeho otec ve válce zahynul a matka s Andreasem a jeho bratrem emigrovala do Argentiny. Po válce se vrátili, ale Andreas v roce 1958 emigroval podruhé – z východního do západního Německa. Teprve pak mohl začít studovat medicínu.

Obr stojící na ramenou obrů

Za druhé je to jeho schopnost stavět na znalostech a zkušenostech předchůdců, uznávat a respektovat jejich přínos, ale hledět vždy dále dopředu. Grüntzig navazoval na Wernera Forssmanna, Andrého Cournanda a Dickinsona Richardse, kteří již před válkou začali užívat katetry k měření tlaků v pravém srdci a srdečního výdeje, ale také na Masona Sonese, který v roce 1958 začal provádět selektivní koronární angiografie, a jeho spolupracovníka Melvina Judkinse jako autora nového způsobu zobrazování, specializovaných katetrů a zdokonalení transfemorálního přístupu.

Právě M. Judkins spolu s Charlesem Dotterem také otevřeli cestu k terapeutickému využití katetrů. V roce 1964 totiž popsali zcela novou techniku pro zprůchodňování stenóz tepen v ileofemorální oblasti, a to za použití rigidních dilatátorů (do místa stenózy byly postupně zaváděny koaxiální katetry větších a větších průsvitů). To vše pak zúročil a na zcela novou úroveň pozvedl právě Andreas Grüntzig v Curychu, když nahradil rigidní dilatátor katetrem s roztažitelným balonkem, a v roce 1974 provedl s tímto nástrojem první balonkovou angioplastiku na periferním řečišti u člověka.

Vytrvale za svým cílem

Za třetí stojí za zmínku jeho zatvrzelost, až posedlost ve snaze prokázat reálnost svých snů a představ. Koncept balonkových katetrů se zdál zcela jasný – problémem byla jeho realizace. Grüntzig objednával a testoval nejrůznější druhy katetrů spolu s balonky, které – se svou první ženou Michaelou a dvěma rodinnými přáteli – vyráběl zcela po domácku, doslova na kuchyňském stole. Po sérii dilatací na periferních tepnách se rozhodl k experimentům s balonkovou angioplastikou koronárních tepen u zvířat. A teprve poté, co přednesl a prodiskutoval výsledky těchto pokusných prací v roce 1976 na kongresu v Miami, rozhodl se užít tuto metodu i v klinické praxi na svém pracovišti v Curychu. U sedmatřicetiletého muže, který dal informovaný souhlas stát se prvním pacientem léčeným novou metodou, se tak 16. září 1977 podařilo vyřešit izolovanou těsnou stenózu proximálního úseku přední sestupné větve levé koronární tepny.

Výsledky PTCA u prvních pěti pacientů publikoval Grüntzig v roce 1978 ve formě dopisu časopisu Lancet, a o dva roky později pak mohl uveřejnit v New England Journal of Medicine zcela zásadní článek, popisující výsledky nové metody PTCA u padesáti pacientů. Tak definitivně začala zcela nová éra intervenční kardiologie, která v podobě dalšího rozvíjení a zdokonalování katetrizačního instrumentaria i metod trvá vlastně dodnes. V samotném Curychu však zpočátku Grüntzigův úspěch s prvními dilatacemi nevzbudil žádné velké nadšení, a když se tedy Grüntzigovi nepodařilo získat ani potřebné prostory, ani prostředky pro další práci, přijal v září 1980 pozvání do Spojených států a jmenování profesorem interní medicíny a kardiologie a profesorem radiologie, navíc s titulem přednosty oddělení pro intervenční kardiologii, na Emory University v Atlantě. Zde provedl A. Grüntzig spolu se S. Kingem a J. Douglasem do roku 1985 na 5 000 koronárních angioplastik!

Péče o serióznost

Další nespornou Grüntzigovou předností byla jeho usilovná snaha vyhnout se předčasné a falešné popularitě a zabránit předčasné publikaci zpráv o prvním případu v laickém tisku, jakou v touze po laciné slávě připustilo tolik jiných, počínaje Christianem Barnardem. Hladký průběh a úspěšný výsledek první PTCA byl totiž pro Grüntzigovy spolupracovníky podnětem k tomu, aby připravili oslavu, a pro prvního pacienta k tomu, aby pozval do nemocnice reportéra jednoho z curyšských deníků. To obojí samozřejmě bez jeho vědomí. Novinář naštěstí požádal o rozhovor nejen pacienta, ale i samotného Grüntziga, a ten ho přesvědčil o tom, že dělat z případu senzaci je nesprávné a neetické. V laickém tisku by se přece měly informace objevit až po delší době, kdy bude pacient v pořádku propuštěn z nemocnice, kdy bude získáno více zkušeností, kdy budou výsledky série případů publikovány v odborném tisku. Novinář se naštěstí nechal přesvědčit, své slovo dodržel a svůj článek publikoval teprve v únoru roku 1978, tedy poté, kdy vyšla zpráva o prvních pěti pacientech v Lancetu.

Péče o metodu

Pátou okolností, která učinila z Andrease Grüntziga velkou osobnost světové medicíny, je jeho seriózní přístup k dalšímu šíření a rozvoji metody. Od samého počátku zabránil zprofanování metody opatřením, podle něhož firma vyrábějící monopolně instrumentarium je dlouho nesměla prodat nikomu, kdo předtím nepředložil certifikát o absolvování kursu PTCA přímo u něj, nejprve v Curychu a pak v Atlantě. Proto zpočátku prováděla koronární angioplastiky jen vybraná centra s největšími zkušenostmi s diagnostikou a chirurgickou léčbou ischemické choroby srdce (v počátcích metody musel být pro případ neúspěchu angioplastiky vždy připraven i chirurgický sál a tým) – u nás bylo první pracoviště prof. Alfreda Belána v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny.

Mysterium roku 1985 a současnost

V polovině osmdesátých let minulého století byl Grüntzig pln energie a plánů do budoucna. Osud mu však nedopřál je realizovat. Zemřel tragicky 27. října roku 1985, spolu se svou druhou ženou Margaret Ann, při havárii letadla, které sám pilotoval. A je smutnou shodou okolností, že to nebylo jediné úmrtí spojené s průkopníky intervenční kardiologie. V roce 1985 zemřeli totiž i M. Sones a M. Judkins, a také Grüntzigův spolupracovník Ch. Dotter. Tito čtyři „otcové zakladatelé“ tedy už nemohli nejen ovlivňovat, ale ani sledovat další vývoj metody, u jejíž kolébky stáli. Ona sama však měla v sobě tak mocný náboj, že doznala rozvoje zcela nebývalého a dobyla doslova celý svět. Již v roce 1997 se stala v celosvětovém měřítku vůbec nejčastěji prováděnou lékařskou procedurou, a od té doby se trvale dále rozvíjí.

K PTCA jsou dnes indikováni nejen nemocní se stabilní (námahovou) a nestabilní anginou pectoris, ale i pacienti s akutním infarktem na straně jedné (přímá PTCA) a s němou ischémií na straně druhé (při přítomnosti většího počtu rizikových faktorů a vyšším riziku akutní koronární příhody).

Z hlediska koronarografického jsou dnes k PTCA indikováni nemocní prakticky se všemi druhy stenóz – jedné i více tepen, proximálně i distálně lokalizovaných, kratší i delší, ve větvení tepen, tzv. tandemové, a dokonce i uzávěry věnčitých tepen, pokud nejsou starší než šest měsíců. Dilatují se dokonce i stenózy aortokoronárních bypassů a u nemocných po revaskularizačních operacích je možné provést i PTCA kmene levé věnčité tepny, dnes dokonce již i bez protekce periferie bypassem. Jednoznačně (především díky studiím českých autorů Prague) byla ve prospěch PTCA vyřešena otázka, zda pro nemocné je lepší podstoupit trombolytickou léčbu v periferním zdravotnickém zařízení, nebo být transportován do příslušného centra k provedení přímé PTCA. Metoda se také posunuje z koronárního řečiště do oblasti přívodných tepen mozku. Možnosti jejího uplatnění se dále rozšířily a znásobily zavedením dalších modifikací, jako jsou koronární aterektomie a především koronární stenty, nejnověji i v podobě stentů krytých a potahovaných, které zásadně snižují incidenci restenóz.

Co objevitelé netušili

Kdyby se dnes Forssmann, Sones, Judkins, Dotter či Grüntzig vrátili, sotva by asi tuto nesmírně dynamicky a rychle se rozvíjející oblast medicíny – byť ji pomáhali zakládat – poznali. Stejně vzrušující jako dosavadní vývoj metody samotné jsou však i možnosti dalšího terapeutického využití katetrizačních technik, zejména k terapeutické angiogenezi, vaskulogenezi, arteriogenezi a snad i k myogenezi, především u pacientů se srdečním selháním po rozsáhlých infarktech (možnost dodání skeletálních nebo fetálních kardiomyocytů), a k dalším perspektivním aplikacím. Grüntzig – stojící na ramenou svých předchůdců – jako první prokázal, že lékař může terapeuticky zasahovat uvnitř koronárních tepen tváří v tvář pacientovi, který je při plném vědomí a přitom bez bolesti. Nedočkal se sice (stejně jako další průkopníci těchto metod Dotter, Judkins či Sones) dnešního rozvoje, díky němuž se PTCA stala vůbec nejčastěji prováděnou intervencí v medicíně (dnes se PTCA užívá u většího počtu nemocných než léčba medikamentózní nebo chirurgická – celosvětový počet výkonů se odhaduje na více než milion ročně). Ale kdyby se skutečně mohl vrátit, jistě by musel pocítit velké uspokojení nad tím, co svým průkopnickým činem zahájil.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 26/2007, strana A11

Zdroj: