Glaukom se nedá vyléčit, je ale možné jej udržet pod kontrolou

Glaukom patří mezi nejčastější oftalmologická onemocnění. Jeho patofyziologie má přesah do celé řady dalších oborů. Často se tak může stát předmětem komunikace mezi pacientem a lékařem bez ohledu na specializaci. Jak v této souvislosti odpovídat na nejčastější dotazy nemocných, radí MUDr. Jára Hornová, CSc., z Oftalmologické kliniky 3. LF UK a FNKV Praha.

• Co to přesně znamená, že mám glaukom?

Glaukom zahrnuje skupinu onemocnění, pro kterou je charakteristická nevratná progresivní chronická neuropatie terče zrakového nervu a typické změny v zorném poli. Glaukom je všeobecně spojován se zvýšeným nitroočním tlakem, který je pouze hlavním rizikovým faktorem. U pacientů dochází k poškozování axonů gangliových buněk, postupně se prohlubuje exkavace zrakového terče – tedy malá jamka, ve které je terč uložen. Následně se objevují změny v zorném poli. Až při ztrátě 30 procent nervových vláken se objevují první změny v zorném poli, které si však pacient vůbec neuvědomuje.

Primární glaukom postihuje zpravidla obě oči, ale nález nebývá symetrický, jedno oko je postiženo více. Rozlišujeme primární glaukom s otevřeným úhlem, který se vyskytuje téměř u 85 procent pacientů. U zbývajících patnácti procent mluvíme o angulárním glaukomu, kde určitá vrozená anatomická predispozice vede k uzavírání komorového úhlu.

Pokud glaukom není včas odhalen a adekvátně léčen, může postupovat a vyústit až v eventuální ztrátu zraku.

• Glaukomu se také říká zelený zákal. Čím se liší od zákalu šedého?

Zelený zákal (glaukom) pochází ze starořeckého slova „glaukos“, což znamená méně transparentní nebo modrozelený odstín zornice, pravděpodobně popisovaný u osob s edémem rohovky. Tento zákal s nepříznivou prognózou s přibývajícími lety končí slepotou a je spojen s vyhaslým vzhledem zornice. Šedý zákal (katarakta) pochází z řeckého slova „kataraktes“, které je odvozeno z původního slova katarassein, což znamená „padat dolů“, neboť Řekové přirovnávali kataraktu k vodopádu. Tento typ zákalu má příznivější prognózu.

U katarakty máme možnost účinné léčby: obsah zkalené čočky odstraníme a nahradíme čočkou umělou. Naopak u glaukomu můžeme jen včasnou diagnostikou a vhodnou léčbou postup choroby zpomalit, eventuálně téměř zastavit. U zeleného zákalu ještě neumíme nahradit odumřelé gangliové buňky s jejich axony. Glaukom je tedy léčitelný, ale doposud nevyléčitelný, a proto je včasná diagnóza tohoto onemocnění velice důležitá.

• Na glaukom se u mě přišlo vlastně náhodou, když jsem očního lékaře vyhledal kvůli dioptrické vadě. Je to běžné?

Ano, je to běžné. Glaukom je druhou až třetí příčinou slepoty na světě. Glaukom postihuje dvě až čtyři procenta populace, přičemž se odhaduje, že i ve vyspělých zemích Evropy si téměř polovina takto postižené populace neuvědomuje, že má toto onemocnění. Domnívám se, že v naší republice si lidé chodí pro brýle k očnímu lékaři, nikoliv jen k optikovi, a tím by měl být záchyt pacientů s glaukomem vyšší.

Glaukom odhalujeme většinou po čtyřicítce, vzácněji dříve. S přibývajícím věkem populace stoupá i počet pacientů s glaukomem, největší incidence je mezi 65. až 85. rokem života. Zpravidla ošetřujeme asi tak dvě třetiny žen (přicházejí dříve?) a jednu třetinu mužů již s pokročilejším nálezem. Právě po čtyřicítce se zdraví jedinci dostavují do ordinace, protože potřebují první brýle na čtení. Vzhledem k tomu, že jednou za tři roky mají nárok na nové obroučky, mohou tak být pravidelně a zdarma kontrolováni očním lékařem. Při prohlídce je sledováno oční pozadí, proto mohou být změny na papile zrakového nervu odhaleny ještě dříve, než by začaly obtíže. Při podezřelém nálezu či při neúměrné hodnotě nitroočního tlaku jsou pacienti evidováni a pravidelně kontrolováni, aby případné anatomické nebo funkční změny oka byly včas odhaleny a léčeny.

• Jaké vlastně příčiny vzniku glaukomu?

Etiopatogeneze tohoto onemocnění není dosud plně objasněna, dnes se stále opíráme o klinický nález.

Rozlišujeme primární glaukom otevřeného úhlu – POAG (primary open angle glaucoma), kdy nalézáme zcela normální nález na zevním segmentu oka a změny na papile zrakového nervu, které mohou být způsobeny mnoha faktory. Svoji roli tu nesporně hraje neúměrná výše nitroočního tlaku, která je dána poměrem produkce a odtoku nitrooční tekutiny. Ta způsobuje mechanické poškození zrakového terče. Zároveň může působit také ischemicky, zejména při nízkém tlaku krve. Svoji roli hraje axoplazmatický tok i výše nitrolebního tlaku a rozhodně i samotná rezistence zrakového nervu.

U angulárního glaukomu – PACG (glaukom s uzavřeným komorovým úhlem – primary angle clossure galucoma) existuje určitá anatomická predispozice k uzavření úhlu. Vyskytuje se zejména u očí malých, hypermetropických, kde je mělká přední komora a úzký komorový úhel. Stárnutím se duhovkové diafragma kvůli zvětšování čočky dostává více dopředu a úhel se stále více zužuje. Vyvolávajícím momentem bývá střední mydriáza; pobyt ve tmě, farmaka v lokální, ale i při celkové aplikaci a stres. Zejména při střední mydriáze dojde ke kontaktu mezi zornicí a čočkou, vzniká pupilární blok, nitrooční tekutina nemůže proniknout do přední komory, hromadí se za duhovkou a vyklenuje ji dopředu, tím kořen duhovky nalehne na trámčinu a znemožní odtok tekutiny. Tlak potom prudce stoupá.

Glaukom sekundární bývá zpravidla jen na jediném oku v důsledku očního onemocnění či úrazu. Může být způsoben i iatrogenně po operaci či po delším podávání steroidů do jednoho oka, pak se vyvine monokulární sekundární glaukom. Při celkovém podávání kortikoidů mohou být postiženy obě oči. Zvýšený episklerální venózní tlak může být způsoben zmnožením obsahu v očnici v důsledku tumoru nebo i při onemocnění štítné žlázy.

• Může být glaukom dědičný? V naší rodině je to poměrně časté…

Dnes je již známo, že glaukom je podmíněn geneticky, podílí se na něm celá řada genů, které specifikují jednotlivé typy glaukomu. U dospělých jedinců s POAG bývá v rodině asi v polovině případů další jedinec s glaukomem. Nezřídka se stává, že mladší jedinec s počínajícími změnami je sledován a později se objeví některý z rodičů se středně či více pokročilými glaukomovými změnami. To znamená, že když je diagnostikován glaukom u některého člena rodiny, je třeba doporučit k očnímu vyšetření i příbuzné.

• Jak to, že jsem tak dlouho vlastně neměl žádné potíže, a najednou je to pro mě velký problém?

Glaukom je také nazýván „tichý zloděj zraku“. U POAG pacient nemusí mít žádné obtíže. Postupně se adaptuje na neúměrné zvyšování nitroočního tlaku, nemá potíže s viděním, zrakový nerv postupně odumírá, zorné pole se zhoršuje, ale centrální vidění (zraková ostrost na dálku a čtení textu) zůstává dlouho beze změn. Přijde‑li pacient s poruchami vidění, už se jedná o rozsáhlé pokročilé postižení. Právě první změny na papile můžeme odhalit při vyšetřování očního pozadí a po čtyřicítce při předpisu první korekce na čtení.

U primárního angulárního glaukomu PACG rozlišujeme formu akutní, chronickou a období prodromální.

Při akutním záchvatu má pacient bolest oka a hlavy, která zpravidla vyzařuje do čela. Do popředí posléze vystupují vegetativní příznaky; pacient má nauzeu, často opakovaně zvrací, má bradykardii a pocení, které mohou odvrátit pozornost od očního postižení. Rohovka je našedlá v důsledku edému epitelu, vidění je zamlžené, pacient vnímá halo kolem světel. Kvůli rychlému vzestupu nitroočního tlaku je oko bolestivé a červené z pasivního překrvení spojivkových a episklerálních cév. Přední komora je výrazně změlčená, duhovka je překrvená, smazané kresby, zornice je v záchvatu nepravidelně rozšířená, svisle oválná, nereagující na světlo. Při orientační palpaci zjišťujeme, že oko je velmi tvrdé, nitrooční tlak je 60–100 mm Hg i více. Pokud tento stav trvá déle, může i při jediném akutním záchvatu nemocného trvale připravit o zrak. Jedná se o akutní urgentní stav, který ihned patří do péče očního lékaře a lůžkového očního oddělení. Po časně diagnostikovaném a adekvátně léčeném akutním záchvatu můžeme zabránit těžšímu poškození. U chronického angulárního glaukomu jsou již trvalé změny (goniosynechie) v komorovém úhlu, nitrooční tlak se spontánně nevrací k normě, je vyšší než 21 mm Hg a jeho výše závisí na uzavření úhlu. Vidění je normální, papila zrakového nervu je postižena, jsou přítomny i typické změny v zorném poli. Intermitentní prodromy se projevují jako chvilkové zamlžení vidění, irizace (barevné kruhy kolem světel), případně bolest oka a jeho okolí, která spontánně mizí. S postupem změn ataky trvají déle a období mezi atakami se zkracuje. Klinicky zjišťujeme mělkou přední komoru a úzký komorový úhel. V tomto období mohou být již patrny změny na papile, případně i v zorném poli. Po aplikaci mydriatik můžeme vyvolat akutní záchvat.

• Co ke vzniku glaukomu přispívá? Může mít nějaký negativní vliv i korekce refrakční vady?

Mezi hlavní rizikové faktory patří zvýšený nitrooční tlak, věk, rasa a genetický vliv.

Zvýšený nitrooční tlak (NT) je pokládán za jeden z hlavních rizikových faktorů. U poloviny pacientů se zvýšeným nitroočním tlakem se vyvine glaukom. Je otázkou, jak je nitrooční tlak měřen a zda naměřená hodnota opravdu odpovídá výši skutečného NT. Proto je důležité znát i hodnotu CCT (centrální tloušťky rohovky). Při tenčí rohovce měříme tlak trvale nižší, než je ve skutečnosti, naopak při silné rohovce naměříme více. Věk: s přibývajícím věkem přibývá pacientů s glaukomem. Dochází ke změnám v trámčině, zhoršování odtokové snadnosti; nejsou‑li změny dostatečně kompenzovány sníženou produkcí komorové tekutiny, nitrooční tlak stoupá. Stárnutím přibývají i rizikové faktory. Glaukom začínáme diagnostikovat zpravidla po čtyřicítce, největší incidence je mezi 65. až 85. rokem života. Rasa: u bílé a černošské populace je častější primární glaukom otevřeného uhlu (asi v 85 procentech), u černošské populace se vyskytuje dříve a má zpravidla těžší průběh. Na druhé straně angulární glaukom je obvyklejší u orientální populace. Glaukom je onemocnění dědičné. Na jeho projevu se podílí celá řada genů, které specifikují jednotlivé typy glaukomu. Zatím neumíme geneticky zasáhnout. Proto je vhodné, aby byli očním lékařem sledováni i rodinní příslušníci.

Při korekci refrakční vady laserem metodou LASIK vytváříme ze svrchní vrstvy rohovky lamelu, pod níž laserem provedeme refrakční zákrok. Při vytváření lamely se pouze krátkodobě zvyšuje nitrooční tlak na hodnoty, které by neměly ohrozit pacienta. Pooperačně je však u myopů trvale rohovka tenčí, poddajnější, a tudíž když kontrolujeme nitrooční tlak, naměříme hodnoty nižší oproti skutečnosti. Proto takto naměřená hodnota nitroočního tlaku, zdánlivě normální, může být už zvýšená a patří k hlavním rizikovým faktorům glaukomu.

• Zatím mě to nebolí, ale bojím se, že bude. Kdy je pro glaukom typická bolest?

Glaukomu se přezdívá tichý zloděj zraku. V případě glaukomu s otevřeným úhlem zpravidla pacient nemá žádné bolesti a potíže, dlouho si neuvědomuje ani změny ve vidění.

Naopak intenzivní bolestí oka se může přihlásit glaukomový záchvat. Zde existuje určitá anatomická predispozice k uzavření úhlu. Vyskytuje se zejména u očí malých, hypermetropických, kde je mělká přední komora a úzký komorový úhel. Vyvolávajícím momentem bývá střední mydriáza, pobyt ve tmě, farmaka v lokální, ale i při celkové aplikaci (sympatomimetika a parasympatolytika) a stres.

• Jaké jsou způsoby léčby? Upřednostňuje se některý způsob, například laserová operace?

Cílem léčby je zabránit dalšímu poškozování zrakového nervu, ochránit zrakové funkce a nezhoršit kvalitu života pacientů. Vzhledem k tomu, že doposud neznáme žádné dostatečně silné neuroprotektivum, které by ochránilo axony a zrakový terč, snažíme se alespoň snížit nitrooční tlak. Snížení pak sekundárně příznivě působí na perfuzi terče i částečně neuroprotektivně. Glaukom nikdy nevyléčíme, vhodnou léčbou můžeme pouze výrazně zpomalit až zastavit vývoj onemocnění. Léčbou se snažíme dosáhnout cílového tlaku, který zabrzdí vývoj onemocnění. Léčba závisí na typu glaukomu a pokročilosti změn, stavu pacienta i na předpokládané délce života pacienta. Rozlišujeme léčbu konzervativní, laserovou a chirurgickou.

Konzervativní léčba a její principy: Nejběžnější je léčba lokální, instilační. Při aplikaci kapek do spojivkového vaku se snažíme signifikantně a prolongovaně snížit nitrooční tlak a tím dosáhnout cílového nitroočního tlaku. Při neúčinné farmakoterapii můžeme přistoupit k laserovému zákroku, který je mezistupněm mezi konzervativní a operační léčbou. U primárního angulárního glaukomu provádíme laserovou iridotomii. Otvor v duhovce vytváří komunikaci mezi přední a zadní komorou a předchází vzniku akutních záchvatů glaukomu. U glaukomů s otevřeným úhlem provádíme laserovou trabekuloplastiku, pokoušíme se zasáhnout laserem v oblasti trámčiny a zlepšit odtok. Tato metoda je vhodná u starších pacientů, kde může mít i dlouhodobější efekt, přechodného efektu dosáhneme u pacientů s pseudoexfoliačním a pigmentovým glaukomem. Gonioplastikou tangenciálně koagulujeme duhovku v periferii, tím dočasně dosáhneme rozšíření komorového úhlu. Synechiolýzou můžeme uvolnit srůsty v oblasti filtrace. Cyklofotokoagulace je destruktivní metoda, kterou dochází ke koagulační nekróze procesus ciliares a tím k likvidaci produkce komorové tekutiny. Účinnost laserové léčby je individuální dle typu glaukomu a stupně postižení. Někdy má jen přechodný, jindy dlouhodobější efekt. Předností této léčby je, že ji můžeme provést v instilační anestezii ambulantně, neboť je minimálně traumatizující a s minimálními komplikacemi. Není‑li efektivní, můžeme ji zopakovat. Operační řešení se indikuje individuálně, zpravidla tehdy, když konzervativním postupem nedosáhneme cílového tlaku či když primární postižení je již značně pokročilé.

Léčbu volíme vždy individuálně, říkáme, že ji pacientovi doslova ušijeme na míru.

• Jaká jsou rizika operace?

Operační a pooperační rizika jsou vzácná, nelze je však vyloučit. Může dojít k přechodnému zvýšení nitroočního tlaku, krvácení do oka, iritaci duhovky, eventuálně k pooperační expulsivní hemoragii. Pooperačně se může objevit hypotonie oka s ablací choroidey, edém makuly, endoftalmitida, maligní glaukom. Aby se všechna tato rizika minimalizovala, je třeba zvolit vhodný typ operace, dodržet pravidla předoperační, ale i pooperační péče a zvolit šetrného chirurga. U terminálních stadií glaukomu je vhodné volit raději neperforující operační zákrok.

• Bude léčba glaukomu už trvalá?

Glaukom není nakažlivý, neohrožuje život pacienta a je‑li diagnostikován a léčen včas, jenom výjimečně způsobuje ztrátu zraku. Protože glaukom zatím nedokážeme vyléčit, musí být včas odhalen. Potom je pacient léčen a kontrolován po celý život. Vyšetření očním lékařem je nezbytné při předpisu presbyopické korekce po čtyřicítce a při změnách korekce. V rodinách s pozitivní rodinnou anamnézou je vhodné podstoupit časné preventivní vyšetření a pacient by měl být pravidelně sledován. Platí proto: Při změně vidění nechodit pro brýle k optikovi!

Zdroj: