Rehabilitace pacientů s roztroušenou sklerózou
Farmakoterapie je v současnosti základním kamenem léčby roztroušené sklerózy. Sama však nedosahuje maximálního účinku, není‑li součástí komplexního přístupu k nemocnému. Rehabilitace a především fyzioterapie jsou velmi významnou složkou terapeutických postupů. „Different Approaches in Neurorehabilitation and their Impact on Clinical Improvements of Neurological Pacients“ je název konference, která se konala na konci května při příležitosti světového dne roztroušené sklerózy a jíž se účastnili čeští a norští rehabilitační experti.
Incidence roztroušené sklerózy (RS) ve světě i v České republice stále stoupá. Je jedním z nejčastějších onemocnění, které invalidizuje mladé lidi a při nepříznivém průběhu je vyčleňuje z pracovního i sociálního života. Farmakoterapií lze v počátečních stadiích tlumit poškozující zánět, případně podpořit neuroprotekci, a ambicí budoucích léčivých přípravků je i navodit neuroreparaci.
Léčba RS je zatím stálým předmětem velmi intenzivního výzkumu. Největší důraz je při ní kladen na farmakoterapii. V počátečních stadiích (klinicky izolovaný syndrom) lze průběh onemocnění podáváním léků velmi často významně ovlivnit, v dalších stadiích pak zpomalit její postup, zejména u remitentní‑relabující formy RS. Velká naděje je vkládána do nových léků (2. linie), ale u značné části pacientů je stále účinná terapie glatiramer acetátem a interferony beta. Výhodou těchto léků první linie je jejich ověřená bezpečnost.
Od začátku léčby je zapotřebí, aby byla terapie komplexní. To znamená, aby nebyla soustředěna jen na farmakoterapii, ale aby bylo pečováno i o pacientovu psychiku a aby se nezapomnělo ani na vhodnou pohybovou aktivitu.
Lze říci, že snad neexistuje příznak, který by se u RS nemohl vyskytnout. V důsledku porušené inervace dochází i k poruše svalového tonu, spasticitě a poruchám hybnosti. Obtíže mohou trvat různě dlouhou dobu – několik dní, týdnů i měsíců, v pokročilých stadiích mohou být i trvalé. V péči o nemocné jde především o to, aby byly tyto příznaky dočasné a co nejmírnější, respektive aby se je nemocný naučil zvládat.
Farmakoterapie nestačí
Ke snížení následků RS je komplexní přístup zásadní a odborně vedená rehabilitace je jeho součástí. Bylo totiž prokázáno, že právě rehabilitace zlepšuje klinické projevy onemocnění, a tím i samostatnost a kvalitu života nemocných. Kvůli široké variabilitě symptomů RS jde o proces, na kterém by se měl podílet multidisciplinární tým (fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog a další odborníci).
Cílem současného výzkumu v neurorehabilitaci je najít možnosti, jak zpomalit progresi onemocnění, jak aktivně a cíleně ovlivňovat plastické a adaptační procesy centrálního nervového systému, jak zasahovat do imunomodulačních dějů, a maximálně tak zefektivnit léčbu.
Odlišné přístupy k rehabilitaci
V různých zemích a v různých terapeutických konceptech jsou principy rehabilitace, respektive fyzioterapie chápany rozdílně. I terapeutické postupy, které se používají pro stejné diagnózy/dysfunkce, jsou proto velmi odlišné, byť mají stejný záměr – co nejefektivněji pomoci nemocným. Možnost porovnat tyto postupy poskytla konference věnovaná rehabilitaci u neurologicky nemocných, především u RS, s názvem „Different Approaches in Neurorehabilitation and their Impact on Clinical Improvements of Neurological Pacients“. Konferenci, která se konala na konci května při příležitosti světového dne roztroušené sklerózy mozkomíšní, uspořádaly Klinika rehabilitačního lékařství a Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV v Praze ve spolupráci s Ústavem informatiky AV ČR a dalšími partnery díky podpoře Norských fondů. Sešli se na ní čeští a norští rehabilitační experti, kteří si vzájemně představili fyzioterapeutické postupy používané ve svých zemích. A srovnání bylo víc než zajímavé.
Dobrá škola, špatná organizace
Čeští fyzioterapeuti v léčbě využívají především tzv. facilitační přístup zastoupený například metodami Vojtovy reflexní lokomoce, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, dynamické neuromuskulární stabilizace, senzomotorické stimulace a terapie aktivující motorické programy. Všechny tyto metody vycházejí z předpokladu, že správná motorika vyplývá z konkrétního nastavení, které odpovídá ontogenetickému vývoji, a proto kladou důraz na aktivaci kvalitní souhry svalů trupu, respektive celého těla. Náplní facilitačního přístupu je pak aplikace manuálních, ale i jiných aferentních stimulů s cílem usnadnit a zlepšit určitou pohybovou funkci, pohybový vzor nebo nastartovat pohybový program, přičemž se pečlivě kontroluje kvalita provedení. „Tyto postupy jsou ověřené a efektivní, mimo jiné i proto, že u nás máme velmi dobrou terapeutickou školu,“ konstatuje PhDr. Kamila Řasová, Ph.D., z Kliniky rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV v Praze a dodává: „Co u nás bohužel naopak chybí, je systematičnost a lepší organizace rehabilitační péče – v multidisciplinární péči spolu odborníci týmu nekomunikují. Navíc je specializovaných terapeutů málo a pojišťovny hradí pouze omezené množství terapií, což jsou překážky, které v Norsku ani v dalších zemích západní Evropy nemusejí překonávat.“
Týmová práce, individuální přístup
Norský způsob léčby je založen na interdisciplinární týmové spolupráci, kde všichni odborníci týmu společně stanovují vhodné terapeutické cíle. Vlastní terapie se od té české také diametrálně liší. Norští fyzioterapeuti využívají tzv. task oriented approach, tedy terapeutický přístup zaměřený na úkol. Jedná se o přístup vysoce individuální, jeho podstatou je, že se zabývá specifickou problematikou každého jednotlivce. Ta je posuzována baterií speciálních testů, které například hodnotí, jak rychle pacient chodí, jakou má vytrvalost, jaký stupeň únavy či do jaké míry je poškozena kognice. Jde o objektivní měření, která se vyhodnocují a na jejich základě terapeuti určí individuální rehabilitační postupy. Při nich pak používají především behaviorálních podnětů nebo stimulů a pacient se učí tím, že opakuje danou konkrétní a cílenou funkci v různém prostředí/za různých podmínek; schopnost provést konkrétní funkci je přitom důležitější než kvalita provedení. Tento přístup reprezentuje například současný koncept Bobathových nebo tzv. Individualized Core Stability Training, který byl představen na konferenci.
Před začátkem je nutno diagnostikovat poruchu a stanovit strategii, jak stav ovlivnit.
Metoda manželů Bobathových vede k facilitaci správných pohybových vzorů a inhibici spasticity. Terapie se uskutečňuje v rámci tzv. handlingu (označuje způsob cvičení, manipulaci s jedincem). Terapeut manuálními doteky navozuje automatické pohyby (vzpřimovací, rovnovážné a obranné reakce). Vyvolaný pohyb dále sleduje a koriguje například použitím minimální opory na správných místech a v určitý čas pohybu. Touto korekcí získává pacient správný senzorický vjem normálně provedeného pohybu. Opakováním vzniká schopnost samostatně korigovat a kontrolovat vlastní tělo a jeho držení. Cílem je zvýšení posturálního svalového tonu a vytvoření souhry mezi agonisty, antagonisty a synergisty. Indikací konceptu Bobathových jsou děti s centrální poruchou hybnosti a dospělí pacienti s poruchami motoneuronu (například po iktu a s RS).
MĚLI BYSTE VĚDĚT...
Metoda manželů Bobathových představuje terapeutický princip využívaný k odstranění poruch mechanismů centrální posturální kontroly. Cílem terapie je udržet rovnováhu před pohybem, během něj a po jeho dokončení. Fyzioterapeut se snaží vyvolat automatické reakce (vzpřimovací, rovnovážné, obranné), které jsou nevědomou, ale důležitou složkou volních pohybů. Nácvik těchto koordinačních pohybových vzorů vede k jejich zafixování a následnému spontánnímu zapojování, což zlepšuje celkovou koordinaci pohybů a správné zapojování posturálních mechanismů.
Známky poruch posturální kontroly:
| abnormální posturální tonus, spasticita, hypotonie nebo kolísající tonus
| porucha automatické adaptace svalů (agonistů a antagonistů) při pohybu, což znemožňuje jeho plynulost
| omezené množství posturálních a pohybových vzorů
| nežádoucí synchronní pohyby při vykonávání určité činnosti
MS Forum: data na jednom místě
V podtitulku tohoto sdělení by mohlo stát: „Nikdy nebylo lehčí sestavit prezentaci o roztroušené skleróze!“ (RS). MS Forum je portál, který obsahuje logicky uspořádané informace v podobě prezentačních snímků. Lze zde nalézt výsledky klinických studií, nežádoucí účinky registrovaných léků, rizika spojená s léčbou RS, zkrátka vše podstatné, co bylo v poslední době o RS uveřejněno.
Tento „hub“ informací podporuje společnost Teva Neuroscience, portál však obsahuje objektivní data nejen o glatiramer acetátu, ale o všech lécích, které jsou dostupné pro klinickou praxi.
Důvodem, proč MS Forum vzniklo, je stále stoupající zátěž klinických pracovníků a současně vzrůstající množství nových dat, která jsou každoročně prezentována na kongresech a uveřejňována v odborných publikacích. Pro odborníky je čím dál těžší hledat nejnovější a validní data v mnoha existujících, ale roztříštěných zdrojích. Proto tým předních evropských odborníků, mezi nimiž jsou i dr. Jana Preinningerová (Praha) a doc. Pavel Štourač (Brno), provádí rešerše, ověřuje validitu a aktuálnost informací, posuzuje relevanci podle vlastní klinické praxe a plní stránky MS Fora.
Cílem MS Fora je poskytnout zdravotnickým profesionálům trvalý přístup do této internetové knihovny, kde jsou uložena data z nejvýznamnějších neurologických kongresů a odborných publikací posledních let. Domovská stránka portálu obsahuje tři názorná videa, jak webové stránky používat, jakým způsobem vyhledat požadovaná data i jak z vybraných snímků vytvořit prezentaci buď ve formátu pdf, nebo v power‑pointu.
Podle témat je web rozdělen do osmi oddílů (v závorkách jsou uvedeny počty snímků k 3. červnu 2016):
\\ Progrese disability (129)
\\ Kvalita života (60)
\\ Neurooftalmologie (11)
\\ Rizika léčby (113)
\\ Relaps (33)
\\ Korelace nálezů na MR s klinickými projevy RS (194)
\\ Léky modifikující onemocnění a monoklonální protilátky v klinických studiích (388) \\ MS z pohledu pacienta (49)
Portál obsahuje také celé sety snímků na témata:
\\ RS: současný pohled na progresi disability
\\ Léčba RS: minimalizace rizika a zvýšení komfortu pacienta
\\ Kvalita života pacientů s RS a jejich pečovatelů
\\ Role MR u RS
\\ Klinický význam relapsů u RS
\\ RS: pohled pacienta, obavy a očekávání od léčby
Další kapitolou jsou snímky z konkrétních kongresů (ECTRIMS, American Academy of Neurology, EAN, EFNS/ENS).
Poslední část obsahuje přehled citací.
U každého snímku, který web obsahuje, je uvedeno hodnocení současného přínosu informace pro praxi i výhled do budoucnosti, kdy budou data přehodnocena. Pod každým snímkem je plná citace a poznámky editorů webu.
Zdroj: Medical Tribune