Urgentní medicína je neuvěřitelně široký obor

| Velkou část své energie věnujete prosazování konceptu urgentních příjmů do nemocnic. Proč je to podle vás tak důležité, aby tato oddělení se více rozšířila v českém zdravotnickém systému?

Protože je to podle všeho jediná cesta, jak nějak rozumně nasměrovat tok pacientů – a tuto cestu si vynucuje praxe a život. Při dnešním rozdělení medicíny na úzké subspecializace musí být hned jako první v kontaktu s pacientem kvalifikovaný lékař, který při neplánovaném vstupu pacienta do nemocnice udělá základní vyšetření a na jeho základě v rozumném časovém rámci rozhodne o dalším postupu. Buď zda je po nějaké intervenci bezpečné pacienta pustit domů, nebo zda zůstane v nemocnici a na jakém oddělení, případně jestli patří do jiného zdravotnického zařízení, většinou vyššího typu. Když urgentní příjem chybí, pacienti mnohdy bloumají nemocnicí a řada akutních stavů se k adekvátní léčbě dostane pozdě. Některé zažité postupy se mohou vymstít. Například když pacient zvrací, obecně se má za to, že asi patří na chirurgii. To jej ale může poškodit, protože stejně tak může zvracet při nitrolební hypertenzi, při intoxikaci, psychogenně a z mnoha dalších důvodů. Jde i o návaznost na přednemocniční péči. To je důležité zvláště pro posádky bez lékaře. Zkušený lékař si to s konkrétním oddělením, kam pacienta směruje, vyříká. Záchranář má ale omezené možnosti, jak tyto situace na místě řešit – zvláště když narazí na arogantního specialistu. Lékařů v terénu ubývá, stále větší část výjezdů budou zajišťovat nelékařské posádky a význam urgentních přijmu jako spojovacího mezičlánku mezi lůžky a přednemocniční péčí poroste.

| Jak se tedy nyní urgentním příjmům v České republice daří?

Toto prostředí u nás zatím velmi tápe, ale věřím, že jde o otázku několika málo let, než se to výrazně zlepší a sjednotí. Zatím jsou tato oddělení koncipována velmi různě. I proto jsme se do věstníku ministerstva zdravotnictví o urgentních příjmech snažili dostat minimalistickou definici, že urgentní příjem je místo, kde se budou předávat neplánovaní pacienti – bez nějakého striktního vymezení dalších náležitostí. Některá pracoviště, jako třeba FN Motol, FN Olomouc, FN Hradec Králové nebo FN Ostrava, se nyní již blíží komplexností záběru, systémem práce pod vedením lékaře urgentní medicíny i ročním počtem pacientů velkým zahraničním urgentním příjmům s mnohaletou tradicí.

| Co je podmínkou toho, aby se urgentní příjem stal organickou součástí nemocnice?

Především maximální podpora managementu. Tam, kde je urgentní příjem nechtěné dítě, nemůže naplnit svůj potenciál. Vždycky z logiky věci existují třecí plochy, lidé tam přicházejí neplánovaně, ať už jakýmkoli způsobem. Ke konfliktům dochází zákonitě. Zvláště ve fakultních nemocnicích může být problém s polymorbidními nemocnými – je tam diabetologie, kardiologie, nefrologie a každý z odborníků chce toho svého pacienta, který pokud možno nijak nevybočuje z hranic dané odbornosti. Lékaři z oddělení si pak stěžují, že jim urgentní příjem nutil pacienta, který jim nepatří. Do toho prostě někdy musí vstoupit arbitr z managementu, který jednoznačně stanoví, že se to bude dělat takhle. Jinak jsou dohady nekonečné. Často ale bývá takovým stimulem k nastavení pravidel až nějaký větší problém nebo stížnost pacienta či rodiny – pak teprve každý uzná, že by se mělo postupovat standardně.

| Co je při nastavení fungování urgentního přijmu špatně?

Třeba to, když je obsazen někým, kdo nemůže být dostatečně průrazný. Nejhorší je, když tam třeba v noci zůstane sestra sama, obvolává lékaře a posádka záchranné služby čeká dlouho na předání. Nebo je pacient postupně vyšetřován jednotlivými specialisty, vždy se závěrem, že z pohledu oné specializace není k hospitalizaci, je tam několik různých doporučení léčby, ale nikdo pak neudělá konečné shrnutí a jasný a pacientovi pochopitelný závěr. Nebo obsazování urgentního příjmu lékaři absolventy, který těžko prosadí nějaké rozhodnutí například vůči vedoucímu služby jiného oboru. Pod případným propuštěním je ale podepsán ten mladý lékař a i on nese své riziko. Chybou je také předpokládat, že z urgentního příjmu na oddělení přijde kompletně vyšetřený pacient s nastavenou léčbou. Cílem urgentního příjmu není problém pacienta dořešit, ale určit, který odborník a v jaké úrovni péče se o něj bude starat. Provozně i z hlediska pacientů není účelné, aby na příjmu setrvávali déle, než je nezbytně nutné.

| Předpokládám, že v souvislosti s připravovanými změnami specializačního vzdělávání odpovídáte stále znovu a znovu na otázku, proč by měla být urgentní medicína samostatným oborem. Jaká je stručnější verze vaší odpovědi?

Protože v praxi jsou zapotřebí lékaři, kteří jsou připraveni řešit všechny akutní stavy napříč medicínou. Není to žádné naše specifikum. V Evropě má urgentní medicínu jako samostatnou specializaci 22 států z 28.

| Když se absolvent pro tento obor rozhodne, obvykle od starších lékařů slyší, že si tím velmi zužuje možnost uplatnění…

Tuto námitku slýcháme pořád. Lékaři, kteří vycházejí z klasického dělení medicíny, nám říkají, že jsme strašně úzký obor. Ne, je to přesně naopak, jsme obor neuvěřitelně široký. Naše vzdělávací curriculum je poměrně obsáhlé. Argument, že lékaři s touto specializací budou těžko hledat uplatnění, je podle mě lichý. Urgentní medicína se u nás zatím bere jen úzce přes záchrannou službu, přednemocniční péče je ale jen jedna její část, i když pro veřejnost viditelnější. Základ oboru se však odehrává na urgentním příjmu – tam by také lékař, který se pro tuto specializaci rozhodne, měl strávit většinu postgraduálního vzdělávání.

| Kolik takových lékařů nyní v České republice je?

Nyní má tuto atestaci kolem 460 lékařů, jako hlavní obor činnosti má urgentní medicínu přes šest set šedesát kolegů. Nejsme zase tak malým oborem.

| A přibývají další?

Přibývají. Je to obor, ke kterému mladí lidé přirozeně tíhnou. Když se na lékařské fakultě zavede volitelný předmět urgentní medicína, je okamžitě obsazený a studenti jsou nadšení. Samozřejmě to neovlivní celý ročník, pár absolventů z každého ročníku by ale mohlo vytrvat.

| To ano, ale pak slyší druhou častou námitku, že něco takového se nedá dělat celou kariéru…

Proč by se nedalo? Ty protektivní argumenty moc nechápu. Je přece každého věc, jak si zorganizuje svůj profesní život. Mně je 58 let, za socialismu už bych mohla být tři roky v důchodu, a zatím necítím, že by mi docházela energie na pacienty. I v zahraničí to kolegové dělají dlouhodobě, i když je pravda, že tam starší lékaři jsou častěji v roli konzultantů.

| Když ale lékař tíhne k adrenalinovým situacím, proč už tedy neudělat atestaci z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny?

Nyní se tyto obory už velmi liší. Typický anesteziolog je na urgentním příjmu často ztracený, zoufalý a neví, co by tam dělal. On umí zajistit dýchací cesty a postarat se o kriticky nemocné. Závažné stavy se do nemocnice dostávají zpravidla zajištěné záchrannou službou, na urgentním přijmu se intubuje jen zřídka. Anesteziolog má určité specifické dovednosti, které ale na urgentu použije tak v jednom procentu – pokud by to mělo být jeho jediné vytížení, je jeho zařazení na takové místo luxus. Není zvyklý se zabývat tou naprosto dominující většinou pacientů, kteří v ohrožení života sice nejsou, ale také potřebují optimální úroveň péče. Když má anesteziolog pacienta, který se s ním baví a popisuje, jak ho bolí záda, tak se ohlíží po neurologovi. O konzilium žádá i u problémů, které by praktický lékař vyřešil v ambulanci. I na záchranné službě někteří anesteziologové trpí – ti, kteří sem přicházejí s představou, že budou výhradně resuscitovat a jezdit k polytraumatům, skončí po půl roce. Stěžují si, že jsou nevyužití a jezdí k banalitám – ale ta banalita může být rozvíjející se metabolický rozvrat. Samozřejmě to ale neznamená, že by na urgentním příjmu nebo záchrance anesteziolog nemohl pracovat, řada z nich zde úspěšně působí – museli se toho ale hodně naučit. Ostatně já sama jsem profesním původem anestezioložka a vím, jak dlouho mi trvalo, než jsem z původního oborového pohledu poněkud vykročila. Spíše než o výchozí specializaci jde o ochotu doplnit si, co chybí. Po letech jsem třeba zjistila, že si musím znovu nastudovat oftalmologii, stejně tak občas cítím, že bych se měla více zabývat kožními problémy, infekčními nemocemi, sledovat vývoj v geriatrii a další a další.

| Komu tedy váš obor vyhovuje?

Asi těm, kteří se nebojí nést riziko a jsou schopní se rozhodovat, i když nemají optimální informace. Pracujeme typicky s příznakem nebo situací – např. dušnost, bolesti na hrudi, auto na střeše. Na začátku toho víme velmi málo, musíme ale velmi rychle a téměř souběžně udělat základní diagnostická a terapeutická opatření a zároveň pacienta správně nasměrovat. Charakteristickým prvkem urgentní medicíny je důraz na organizaci a stanovování priorit. I když se zrovna rozhodujeme o dalším postupu u čtyř různých nemocných, když přijede pacient s infarktem, který patří na katetrizační sál, je nutné se okamžitě přizpůsobit – odskočit a udělat, co je potřeba. A prioritou nemusejí být zrovna selhávající životní funkce – může se třeba jednat o agresivního psychiatrického pacienta, kdy je třeba se hned domluvit s policisty, že ještě chvíli zůstanou, než se podaří zajistit bezpečnost pro nemocného i personál. Součástí oboru je i určitý dril u skutečně urgentních stavů – každý musí mít zažité, že se postupuje od toho nejdůležitějšího, co pacienta nejvíce ohrožuje. Pohled urgentní medicíny je skutečně komplexní, až překvapivě často do ní patří sociální aspekty. Zdravotní stav sám o sobě může být na ambulantní léčbu – my ale musíme zohlednit i to, že pacientovi je osmdesát, žije sám a nemá nikoho, kdo by pomohl. Dramaticky přibývá psychosociálních intervencí. Hodně se mluví o psychózách, to je ale jen špička ledovce. Řešíme akutní stresové reakce, panické poruchy nebo somatizace při chronické zátěži – a i to jsou zpravidla nemocní, které nikdo nechce.

| Co je pro lékaře snazší – pracovat na záchranné službě, nebo na urgentním příjmu?

Když se urgentní medicína zařadila mezi základní obory, ředitelé záchranných služeb se báli, že jim utečou mladí lékaři, protože je bude více zajímat medicína v nemocnici – a ten strach byl opodstatněný. Primáři urgentních příjmů si zase říkali, že jim kolegové utečou, protože budou mít na záchrance jednodušší život. A i to je svým způsobem pravda. V terénu se většinou můžete soustředit jen na jednoho pacienta, výjezdů za den zase není tolik. Na druhou stranu je člověk sám. Nějaké administrativní záležitosti může konzultovat po telefonu, s medicínskou podstatou se ale musí poprat. Někteří kolegové, kteří jsou schopni na urgentním příjmu fungovat naprosto kompetentně, na záchrance sloužit nechtějí, většinou se obávají velkých úrazů a pak akutních stavů u dětí. V nemocnici je pacientů za den mnohem více, navíc stále nejsou akutní lůžka, tlak je tedy mnohem větší, asi nejtěžší je rozhodnout, jestli pacient bude hospitalizován, nebo ne. V zahraničí se 60 až 70 procent lidí ošetří a jdou domů, u nás to zhruba odpovídá, pokud jde o komplex spojený s ambulancemi a s LSPP. V nemocnici však má lékař luxus konzilia a konzultace s kolegy, to v terénu nelze.

| V poslední době se živě řešil návrh České lékařské komory, že by měla být záchranná služba řízená přímo státem a nikoli kraji. Je k takové změně nějaký důvod?

Já ho příliš nevidím. Systém přednemocniční péče máme ve srovnání s Evropou již nyní velmi dobře zorganizovaný a jednotný. Plošně u nás fungují prvky, o kterých se jinde teprve hovoří – například telefonicky asistovaná resuscitace. Jsme asi na třetím místě v Evropě v tom, kolik svědků resuscituje při zástavě. Je to kolem 65 procent – a na tom mají velkou zásluhu dispečinky záchranky. Krajské záchranné služby musejí mít ze zákona vzdělávací středisko, takto velké organizace se musejí věnovat vzdělávání systematičtěji, sjednocují se postupy medicínské i organizační a velikost krajské ZZS mi přijde optimální. Celostátní organizace by stejně musela mít několik nižších úrovní vedení, takže by se nic nezískalo.

| Organizace záchranné služby se do médií často dostává i ve chvíli, když nějaké středisko přechází na rendez‑vous systém a občané protestují proti sanitkám bez lékaře. Jaké je dnes místo lékaře v přednemocniční péči?

Představa, že v každém voze záchranné služby je lékař, je neudržitelná a ani nemá cenu o to usilovat. Doktor však stále svou roli v terénu má, kdybych tomu nevěřila, tak to nedělám. Není ale důvod, aby jezdil ke všemu. Rozumný poměr je dva až tři vozy RZP na jednoho lékaře. S nedostatkem lékařů se ale potýkají snad všechna střediska. Kraj od kraje se to liší, relativně hůře jsou na tom příhraniční kraje, kde lékaři často odcházejí pracovat do zahraničí. Většinu stavů jsou nelékařské posádky schopné zajistit. U lehkých a středně závažných úrazů může samostatně zasáhnout dobře vycvičený záchranář, aniž by to pacienta nějak ohrožovalo. Při resuscitaci mohou zkušení záchranáři fungovat také velmi dobře, protože absolvovali desítky nácviků. V tomhle jsou dobří a deset minut resuscitovat vydrží, než přijede lékař a rozhodne o dalším postupu. Naopak nevycvičený lékař jiného oboru třeba nepozná, že už jde o gasping a tedy zástavu oběhu, a má pocit, že pacient dýchá. Výhoda lékaře ZZS je u komplikovanější diferenciální diagnostiky, většinou interní, a tam, kde může využít své širší farmakoterapeutické kompetence.

| Pomohlo by rozšíření kompetencí záchranářům?

Nemyslím, že je to úplně nutné, i když o nějakých menších úpravách se bavit můžeme. Vyhláškou vymezené kompetence se záchranářům zdají úzké, oni je však často ani nenaplní. A ne vždy počítají s tím, že mince kompetencí má i druhou stranu. Doktoři jsou vychovávaní v tom, že ponesou plnou zodpovědnost, někteří záchranáři si to zatím plně neuvědomují.

| Zdravotničtí záchranáři jsou vašimi nejbližšími partnery zvláště v přednemocniční péči. Škol, které nabízejí tento obor, jsou desítky, ale jen málokde dokáží výuku adekvátně zajistit. Snažíte se to nějak změnit?

To je bohužel problém, na který nedosáhneme, z větší části jde o záležitost ministerstva školství. Tyto školy chrlí neustále nové absolventy, míst na záchrance je ale omezené množství. Je to na první pohled atraktivní obor – mnozí studenti do něj vstupují s tím, že budou slaňovat a létat s vrtulníkem, a pak přijdou do praxe a jsou překvapeni, že vozí seniory z domova důchodců. V oboru se pohybuji již poměrně dlouho a vím, že lidí schopných a ochotných kvalitně učit urgentní medicínu je velmi omezené množství – a stěžejní předměty pro záchranáře by měl učit doktor. V realitě je ale učí kde kdo. Pak netušíme, s jakou sumou znalostí a dovedností absolventi přicházejí – ta může být a také je velmi různá. Ideální by podle mě bylo, kdyby prošli roční praxí na urgentním příjmu, kde by získali návyky a manuální dovednosti a zvykli si pracovat pod tlakem.

| Součástí vašeho oboru je i medicína katastrof. Jste připraveni na něco, co se loni dělo v Paříži – tedy na synchronizovaný teroristický útok, který ochromí město na několika místech?

Na něco takového se samozřejmě stoprocentně připravit nedá. Je nezbytné využít maximum nacvičených postupů a rutiny a zejména být naprosto disciplinovaný, v podobných situacích je každý součástí velkého celku více než kdy jindy. Přechází se v podstatě na principy válečné medicíny, jakkoli jsme žili v naději, že to už nikdy nebudeme potřebovat. Máme doporučené postupy, jak takovou situaci zvládat, trénuje se to, někdy i jako reálné cvičení. Zažila jsem doby, kdy se coby traumatologický plán vytáhl papír se seznamem lidí, z nichž půlka už pracovala někde jinde. Dneska již podobné hrozby velké nemocnice ani záchranná služba nepodceňují. A ono nemusí jít o teroristický útok. Ve středních Čechách jsme nedávno během dvou dnů měli dva výbuchy, jeden v továrně ve Vlašimi a druhý v cukrovaru. Podobně už někdy od roku 2010 je námětem některých společných cvičení IZS šílený střelec, bylo jasné, že jednou to přijít musí – nakonec k tomu došlo v Uherském Hradišti.

Urgentní medicína… co to vlastně je?

Za léta, co v tomto oboru pracuji, jsem schopná vychrlit „deset důvodů pro samostatný základní obor“ i ve tři v noci. Na druhé straně vím, že spousta lidí si urgentní medicínu obsahově nedokáže zařadit. Jak se liší od intenzivní nebo akutní medicíny, co s tím přídomkem „medicína katastrof“ – to hovoříme jen o válečné medicíně? A potřebujeme to vůbec? „To máte daň za to, že jste si vybrali tak úzký obor,“ pravil jednou jeden z ministrů zdravotnictví, když jsme na audienci prosazovali vzdělávací program.

„Tady bych nedělal ani za nic, vy tu musíte zvládnout úplně všechno,“ komentoval zkušený kolega konziliář aktuální sestavu pacientů na urgentním příjmu.

Kdo má pravdu – ministr, který má nějakou vzdálenou představu o oboru, nebo kolega, který opakovaně sledoval ten každodenní kolotoč?

„Urgentní medicína je lékařská specializace založená na znalostech a dovednostech nezbytných pro prevenci, diagnostiku a zvládnutí urgentních a emergentních příznaků nemocí a úrazů, které postihují pacienty všech věkových skupin a v celém spektru nediferencovaných somatických a duševních poruch. Je specializací, ve které je čas kritickou veličinou. Praxe urgentní medicíny zahrnuje přednemocniční a nemocniční třídění, resuscitaci, vstupní vyšetření a zvládnutí nediferencovaných urgentních a emergentních stavů až do propuštění nebo do předání do další péče jiného lékaře nebo zdravotníka. Zahrnuje též vývoj systémů přednemocničních a nemocničních záchranných služeb.“

Tak zní sofistikovaná a přesná definice z programového prohlášení Evropské společnosti urgentní medicíny. Někdy používám stručnější příměr: lékař tohoto oboru je medicínský Ferda Mravenec, práce všeho druhu. Musí umět vyřešit úplně vše a musí všem pacientům i všem obtížím dokázat přiřadit tu správnou prioritu. Nastane‑li krize u konkrétního pacienta, musí být okamžitě schopen se přeladit do intenzivistického modu konání. Jindy musí být především dobrým manažerem, to když se na oddělení náhle ocitne více pacientů, než je počet lůžek, a personál včetně lékařů začíná ztrácet přehled. Musí být i diplomatem, schopným přizpůsobit se v komunikaci partě mladistvých toxikomanů, obyvatelům nejrůznějších domovů pro seniory či Alzheimer center i top manažerům státních i nestátních podniků.

Zdravotníci, co pracují v přednemocniční péči, jsou vysíláni operačním střediskem v možné i nemožné hodiny do bytů, ubytoven, hospod a někdy opravdu do terénu, přičemž nikdy nevědí, kam je další minuta a další výjezd zavede a čeho se bude týkat – medicínsky i lidsky. Zdravotníci na urgentních příjmech jednu jistotu mají – mezi příchodem a odchodem ze směny nebudou mít čas vůbec na nic, kromě zvládání nekonečného přílivu pacientů – jen budou řešit, koho dříve a hlavně kam, když hlášení volných lůžek pravidelně obsahuje sérii nul. Urgentní medicína se stále více přibližuje primární péči tam, kde je primární péče nedosažitelná – časově, místně či sociálně. Zahrnuje interní a hlavně typicky polymorbidní pacienty, úrazovou problematiku a čím dál častěji i problematiku psychiatrickou a sociální. Lékař musí být schopen velmi široké diferenciální diagnostiky, okamžité léčby, kterou stabilizuje stav pacienta, ale musí také zvolit optimální úroveň další péče a obor, který se dále bude o pacienta starat. Toto vše vyžaduje komplexní pohled na pacienta, který mnoha specialistům chybí. Říkáme – snad výstižně – že jsme mostem mezi primární a nemocniční péčí. V roce 2013 využily tento most téměř dva miliony pacientů, kteří byli ošetřeni zdravotnickými záchrannými službami a na existujících urgentních příjmech – naši péči tedy potřeboval každý pátý člověk žijící v ČR, od dětí až po zvyšující se podíl seniorů díky stárnutí populace. Musíme být schopni zvládnout překotný porod, ošetřit dítě se závažným úrazem, řešit veškeré zdravotní problémy od mládí až po seniorský věk a poskytnout paliativní péči v okamžiku, kdy medicína je už bezmocná – a to vše na místě a v čase, který zvolí pacient a jeho okolí.

Kdyby urgentní medicína neexistovala, museli bychom si ji vymyslet.

Duben 2015

Tento text je úvodem ke knize Jany Šeblové Úvahy o urgentní medicíně, která vyšla v roce 2015 v nakladatelství Mladá Fronta

Zdroj: