Léčba mnohočetného myelomu je v ČR na špičkové úrovni

Mnohočetný myelom (MM) je příkladem nádoru, u kterého se během posledních let prognóza vylepšila natolik, že dnes můžeme hovořit v podstatě o chronickém onemocnění. Medián přežití se v současné době pohybuje kolem šesti let a někteří nemocní se dostanou do dlouhodobé remise. „Komplexním managementem MM se u nás zabývá Česká myelomová skupina, která sdružuje odborníky různých specializací. Díky tomu nabízíme nejen velmi kvalitní integrovanou péči, ale také se podílíme na výzkumu a pacientům můžeme nabídnout léčebné možnosti, které teprve procházejí klinickým testováním. Léčba MM v České republice je tak na špičkové úrovni,“ říká místopředseda České myelomové skupiny prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., ze IV. interní hematoonkologické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové.

Mnohočetný myelom je tradičně zařazován mezi vzácná onemocnění, jeho incidence však stoupá. V současnosti se v eurokavkazské populaci vyšplhala asi na 6/100 000 a MM je tak zodpovědný asi za desetinu hematologických malignit. Kvalitnější léčbu dokládá také fakt, že ačkoli morbidita onemocnění vzrostla v období 2009–2013 o 2,6 procenta, mortalita se zvýšila jen o 0,2 procenta. Medián věku pacientů v době diagnózy se pohybuje kolem 63 let, častěji (v poměru 3 : 2) jsou postiženi muži. Etiologie MM není dosud jednoznačně popsána a neexistuje tak ani uspokojivá možnost prevence. Nelze vyloučit vliv některých infekcí, jako je EBV, častěji jsou postiženy imunosuprimované osoby a zvýšená incidence byla zaznamenána v oblastech s vyšším výskytem radioaktivního záření. U MM existuje prekancerózní stav, označovaný jako monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS), během kterého již lze v krvi detekovat monoklonální paraprotein (M‑Ig). Asi u jednoho procenta nemocných s MGUS ročně potom dojde ke kaskádovité sekvenci dějů, během kterých se u postiženého rozvine mnohočetný myelom. Součástí onemocnění je poškození ledvin, neuropatie a okrouhlé kostní léze způsobené aktivací osteoklastů působky produkovanými nádorovými buňkami. Kromě toho jsou nemocní anemičtí a náchylní k infekčním onemocněním.

Podle současné klasifikace rozlišujeme asymptomatický MM (smoldering myelom) a symptomatický MM. Smoldering myelom se vyznačuje hodnotou M‑Ig v séru nad 30 g/l a přítomností více než desetiny klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni, nicméně bez rozvoje klinických příznaků. Základní příznaky lze shrnout pod akronym CRAB – hyperkalcémie, renální dysfunkce, anémie a kostní postižení – nebo nověji také zvýšená koncentrace biomarkerů malignity. Pokud se tyto projevy objeví, pak hovoříme o symptomatickém MM. „Ačkoli je v současné době doporučeno léčit pouze nemocné se symptomatickým onemocněním, do budoucna je analyzována také možnost léčby v časnějších stadiích,“ komentoval prof. Maisnar a pokračoval: „Onemocnění typicky začíná jako MGUS a smoldering myelom. Postupně přechází do symptomatické formy a my nasazujeme první linii léčby. Většina nemocných se dostává do remise, následované po různě dlouhém časovém období prvním relapsem a druhou léčebnou linií. U pacientů mladších 65 let lze jak v primoléčbě, tak v terapii relapsu použít autologní transplantaci kostní dřeně. Konečným stadiem onemocnění je potom refrakterní relaps, kdy pacient přestane odpovídat na podávanou terapii. Odpověď nemocných je přitom různá, někteří nezareagují ani na prvotní léčbu, jiní dostanou v krajním případě třeba i deset terapeutických linií,“ komentoval.

Prof. Maisnar rovněž připomněl, že čím lepší odpovědi na léčbu nemocní dosáhnou, tím lepší je jejich celková prognóza. „Zatímco ještě před třiceti lety se používala pouze nízkodávkovaná chemoterapie, například s režimem VAD, dnes máme k dispozici nové léky, zahrnující například inhibitory proteasomu nebo imunomodulační látky. Samotná léčebná odpověď se během této doby zvedla z asi 55 procent na téměř sto procent. Cílem léčby tak již není dosažení celkové odpovědi, ale iCR, tedy imunofenotypové celkové odpovědi s úplným vymizením maligního klonu při vyšetření kostní dřeně pomocí průtokové cytometrie.

Ideální by přitom bylo nepodávat jenom indukční terapii s následným čekáním na relaps a pokračováním další linií, ale zařadit udržovací léčbu, která by mohla dosaženou léčebnou odpověď dlouhodobě udržet. Moderní přístup k MM zároveň počítá s použitím nových léčiv, jako je například inhibitor proteasomu karfilzomib, již v indukční fázi terapie. Tyto látky mají rychlý nástup účinku a na rozdíl od klasické chemoterapie nepoškozují kmenové buňky. Provází je předvídatelná a většinou reverzibilní toxicita a dobře je tolerují také starší nemocní. S pomocí moderních látek lze navíc překonat i negativní prognostické faktory, jako je například delece 13. chromosomu. Ideální pacient by tak prošel indukční léčbou a případně autologní transplantací kostní dřeně, doplněnou podáváním udržovací terapie. Podle našich dat se ukazuje, že čtyřicet procent nemocných po transplantaci přežívá deset let. To je velmi důležité, protože v článku uveřejněném v roce 2012 v časopise Bone Marrow Research se ukázalo, že komu vydrží kompletní odpověď déle než dvanáct let, toho lze považovat za prakticky vyléčeného. V České republice se této mety daří dosáhnout asi deseti procentům nemocných po transplantaci kostní dřeně, bohužel ale neumíme předem predikovat, kteří pacienti to budou. Na druhou stranu i ti, kteří se nevyléčí, mají s moderní léčbou šanci na velmi významné prodloužení života,“ dodal prof. Maisnar.

Prof. Maisnar také připomněl jeden z hlavních projektů České myelomové skupiny. Jedná se o registr monoklonálních gamapatií, který je ojedinělý nejenom v Evropě, ale i globálně. Do projektu je zapojeno celkem devatenáct českých a pět spolupracujících slovenských center a kromě MM jsou sledováni i pacienti s MGUS, Waldenströmovou makroglobulinémií a AL amyloidózou. „Registr je v provozu již od roku 2007 a patří mezi několik málo monitorovaných registrů monoklonálních gamapatií na světě. Jenom pacientů s MM je dnes v registru již více než čtyři tisíce. Registr slouží nejenom ke sledování pacientů, ale také k snadnějšímu nastavení úhrad moderní péče a výzkumným účelům. Přístupný je na internetové stránce www.myeloma.cz‚“ popsal.

Toto onemocnění je i příkladem, jak by měla fungovat komunita pacientů. Již řadu let pracuje velmi aktivní Klub pacientů mnohočetný myelom. Jeho koordinátorka Mgr. Alice Onderková říká: „Pro nemocné s chronickým maligním onemocněním je velmi důležité mít prostor, kde by se mohli setkávat, vzdělávat se a aktivně se zapojovat do své léčby. Právě k těmto účelům slouží náš klub. Založen byl oficiálně v roce 2007 a dnes zahrnuje pět regionálních skupin. Členská základna se pohybuje kolem 220 členů s tím, že každoročně se obmění asi 25 až 30 z nich. Kromě pacientů se zapojují i jejich rodiny a blízcí, nebo třeba i zdravotničtí pracovníci. Přínos klubu je o to větší, že MM je onemocnění, jehož léčba se velmi rychle rozvíjí a na trh přicházejí nové molekuly. Vyznat se v takovém prostředí je pro starší nemocné výzvou a klub jim v tom může být velmi nápomocný. Proto organizujeme osobní setkání s odborníky, vydáváme klubový bulletin, organizujeme celorepublikový seminář a pořádáme doprovodné aktivity, například cvičení jógy,“ představila.

Zdroj: