Současné přístupy k terapii plicních embolií

Hotel Harmony ve Špindlerově Mlýně hostil ve druhé polovině září společnou konferenci pracovních skupin Echokardiografie, Nukleární kardiologie a Choroby myokardu a perikardu České kardiologické společnosti – ECHODNY 2015. Doc. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D., FESC, vedoucí lékařka Divize akutní kardiologie Kardiocentra III. interní‑kardiologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze, zde ve své přednášce shrnula současné přístupy k terapii plicních embolií.

Riziková stratifikace by měla být obecně nedílnou součástí moderních léčebných algoritmů a v případě plicní embolie (PE) platí, že rizikovost terapie musí být úměrná riziku úmrtí nemocného. Hemodynamická (HD) nestabilita, která vždy souvisí s velikostí embolu, je spojena s vysokým rizikem smrti. „Veškeré naše snažení v akutním stadiu léčby směřujeme k tomu, abychom nemocného převedli z fáze HD nestability do fáze stability, a toho dosáhneme pouze tak, že snížíme rozsah embolu. Proto z hlediska ‚agresivity‘ terapie rozdělujeme naše pacienty na jedince, kteří jsou v šoku a mají vysoké riziko úmrtí, a na ty, kteří nejsou v šoku a vykazují pozitivitu jednoho ze dvou sledovaných prognostických markerů (dysfunkce pravé komory a pozitivita kardiálních markerů, konkrétně troponinu či BMP). Pokud jsou pozitivní oba faktory, pak takové nemocné klasifikujeme jako pacienty se středním, ale spíše vysokým rizikem úmrtí, když je pozitivní jen jeden marker, pak se jedná rovněž o riziko střední, ale spíše nižší. Jestliže náš nemocný neupadl do šoku a nevykazuje pozitivitu žádného z markerů, pak z našeho pohledu leží v nízkém riziku,“ prognosticky klasifikuje Z. Moťovská.

Kriticky nemocní: čím dříve a intenzivněji, tím lépe

Diagnostický a terapeutický algoritmus je u pacientů s masivní embolií, kteří jsou v šoku a ve vysokém riziku, velmi rychlý. U těchto nemocných vycházíme vzhledem k závažnosti stavu nejčastěji pouze z klinického obrazu a echokardiografického vyšetření. Diagnóza, jednoznačně potvrzená CT angiografickým vyšetřením, je před léčbou dostupná u minority těchto pacientů. Terapie okamžitě směřuje k primární reperfuzi. K dispozici jsou podle Z. Moťovské tři reperfuzní postupy – kromě streptokinázy a urokinázy je současným zlatým standardem tkáňový aktivátor plazminogenu v dávce 100 mg po dobu dvou hodin, anebo, při velkém spěchu, 0,6 mg/kg v průběhu patnácti minut (maximálně ovšem 50 mg). Pod heslem „čím dříve a intenzivněji, tím lépe“ vede správně podaná trombolýza ke zlepšení klinického stavu a echokardiografického nálezu u více než 90 procent nemocných s PE. „Naši nemocní umírají na PE časně, 65 procent všech úmrtí se odehraje do jedné hodiny po přijetí do nemocnice, 80 procent do dvou a půl hodiny. Základním parametrem, který je také leitmotivem všech doporučení pro léčbu plicní embolie, je proto čas. Je jasné, že nejčastější příčinou úmrtí na masivní PE je pozdě nasazená či v kritické situaci nedostupná trombolýza. Nezřídka vídáme těžké pacienty, kteří po ještě včas podané trombolýze doslova ‚vstávají z mrtvých‘,“ podotýká Z. Moťovská.

Jak léčit nemocné ve středním riziku?

Podobně kriticky nemocných s PE je v běžné klinické praxi naštěstí naprostá menšina, více než 95 procent postižených se nedostane do kardiogenního šoku. Z hlediska léčebného přístupu je nejčastěji diskutovaná skupina jedinců ve středním riziku, s pozitivitou nebo bez pozitivity kardiálních markerů (viz výše). Otázkou je, zda jim podávat trombolýzu, či nikoli. „Odpověď podala výzkumná skupina PEITHO, která v rámci intenzivního zkoumání aplikovala více než pěti stům pacientů ve středním riziku v rámci léčby tenekteplázu proti placebu (kontrolní skupina samozřejmě dostávala standardní léčbu ve smyslu antikoagulační dávky parenterálních antitrombotik) a sledovala jejich mortalitu v průběhu prvních sedmi dnů od hospitalizace. Rutinně či paušálně podávaná trombolýza u těchto nemocných nevedla k signifikantnímu snížení mortality vůči kontrolám, poklesla ale hemodynamická nestabilita. Podávání trombolytika v tomto případě vedlo k významnému nárůstu velkého krvácení a krvácení do mozku asi u dvou procent sledovaných. Pokles mortality se tedy statisticky signifikantně neprojevil, pacienti ale vykazovali signifikantně více vážných hemoragických příhod,“ vypočítává Z. Moťovská s tím, že studie poukázala ještě na jeden zajímavý aspekt – nemocní by podle ní měli dostávat trombolýzu selektivně.

Ve studii PEITHO dostalo ve skupině standardně léčených, bez iniciální indikace k trombolýze, tuto léčbu tzv. open‑label (proto, že si to jejich stav vyžadoval) 4,6 procenta nemocných. A výskyt sledovaného krvácení byl u této skupiny (pouze se selektivním podáním trombolýzy) významně nižší než u těch, kteří dostali trombolýzu jako základní léčebný postup (neselektivně).

Závěry studie PEITHO se odrazily také v aktuálních guidelines Evropské kardiologické společnosti (ECS) pro léčbu PE z roku 2014. Nemocní ve středním riziku by podle nich měli být parenterálně antikoagulováni, bedlivě monitorováni a při HD zhoršení by měli selektivně dostávat trombolýzu. Zmiňované riziko intrakraniálního krvácení u submasivní PE by měla částečně vyřešit metoda lokální katetrové trombolýzy se zavedením katetru přímo do kmenu plicnice – na toto téma byly v nedávné době publikovány už dvě recentní práce s podáním 24 mg tkáňového aktivátoru plazminogenu.

Všichni potřebují antikoagulaci

Naprostá většina nemocných s PE potřebuje antikoagulační léčbu. V několika posledních dekádách byla v akutní fázi standardně podávána parenterální antikoagulancia, přičemž léčba nízkomolekulárními hepariny (LMWH) byla přemostěna nastoupáním efektu warfarinu, který byl v monoterapii posléze užíván minimálně po dobu tří, lépe šesti měsíců. Léčebný algoritmus by měl vypadat tak, že nefrakcionovaný heparin dostávají všichni nemocní jednoznačně či pravděpodobně indikovaní k trombolýze. Jedinci, u kterých existuje předpoklad, že trombolytickou léčbu nedostanou, by měli užívat LMWH.

Poslední dekáda je podle Z. Moťovské charakterizována především rychlým nástupem tzv. nových perorálních antikoagulancií (NOAC) – inhibitoru faktoru IIa dabigatranu a zatím dvou inhibitorů faktoru Xa – apixabanu a rivaroxabanu (do finální fáze schvalování dospěl ještě edoxaban). „Algoritmus jejich podávání v rámci standardní tříměsíční antikoagulační terapie PE by měl vypadat tak, že se buďto začíná subkutánně podávaným LMWH, 5.–11. den potom následuje switch na p.o. dabigatran (2× denně 150 mg), anebo může být od samého počátku podáván jeden ze xabanů už v první linii léčby, jako jediná léčebná modalita (bez nutnosti zahájit LMWH), mění se pouze dávkování. Apixaban by měl být v prvních sedmi dnech užíván v dávce 10 mg 2× denně, pak se dávka snižuje na 5 mg 2× denně, rivaroxaban nejprve tři týdny 15 mg 2× denně, posléze 20 mg/den,“ uvádí doc. Moťovská a dále doplňuje údaje z nedávné metaanalýzy, která porovnávala výsledky klinických studií s NOAC, designovaných na non‑inferioritu. Prokázala, že žádné NOAC není v tomto smyslu méně efektivní než warfarin, který je při správném podávání sice vysoce účinný, jeho podávání je ale zatíženo řadou rizik. „Totéž se týká hodnocení bezpečnosti – apixaban snižuje rizika velkého krvácení o 69 procent, rivaroxaban asi na polovinu, a to bez ohledu na věk, přítomnou malignitu či chronické renální selhání. Ve srovnání s LMWH a warfarinem snižují NOAC o 63 procent výskyt intrakraniálních krvácení, o 64 procent krvácení fatálních a o 22 procent nejčastěji se vyskytujících krvácení do gastrointestinálního traktu. Všechna NOAC byla efektivní a bezpečná i při prolongované terapii PE. Příchod nových léčiv přináší také nové možnosti individualizace terapie – NOAC rozhodně nejsou stejná, z hlediska bezpečnosti a snížení rizika krvácení je vhodný apixaban, totéž platí pro renální insuficienci. Při předepisování se také můžeme rozhodovat s ohledem na dávkovací režim,“ uzavírá Z. Moťovská.

Tyto klinické výstupy vedly k tomu, že aktuální doporučení pro antikoagulační terapii PE uvádějí NOAC jako rovnocennou alternativu ke standardní parenterální kombinaci LMWH/warfarin. Velmi aktuální novinkou je rozšíření možností preskripce NOAC v rámci prevence rekurence nízkorizikové, stabilní plicní embolie. Díky přiznané částečné úhradě ze zdravotního pojištění může být v této indikaci od 1. listopadu nově předepisován apixaban či dabigatran, rivaroxaban od 1. prosince.

Zdroj: