ČGPS: Hodnotit data o císařských řezech není tak jednoduché

Platforma zdravotních pojištěnců na základě dat z NRC vytvořila přehled některých trendů v porodnictví za uplynulé roky. Poukazuje zejména na statistiky o četnosti císařských řezů, které se v jednotlivých porodnicích pohybují od cca 10% do 40% všech porodů. Vyšší procento císařských řezů přitom podle Platformy není omezeno jen na specializované porodnice, naopak vyskytují se i v porodnicích střední a menší velikosti. O čem podle vás tato data vypovídají? Jsou pro vás také překvapující?

Data prezentují různou strukturu aplikace různých modalit vedení porodu  v ČR a jsou konzistentní s nárůstem porodů vedených císařským řezem v rozvinutých zemích světa. S podobným jevem se lze setkat ve většině zemí s vyspělým zdravotnictvím. Z uvedených statistických údajů vyplývá zvyšující se podíl porodů vedených císařským řezem a to primárně i vaginálních porodů ukončených v průběhu porodu císařským řezem. Situace spjaté s vyšším rizikem vaginálního porod jako je konec pánevní, stav po předchozím císařském řezu a vícečetné gravidity jsou majoritně vedeny císařským řezem. Ač je tato praxe mnohdy i vlastními lékaři kritizována, je konzistentní s praxí v ostatních vyspělých zemích a některé indikace (porod plodu v poloze koncem pánevním) se opírá o klinické studie (Lancet. 2000;356(9239):1375). Faktory, které se podílejí na rostoucím podílu porodů vedených císařským řezem lze rozdělit do několika kategorií. Mezi objektivní faktory patří rozdílná struktura rodiček s různým výskytem objektivních faktorů, které vedou ke komplikacím porodu a jeho vedení císařským řezem (věk, obezita, komplikující interní onemocnění, léčená neplodnost, stavy po operacích na děloze, stavy po porodech vedených císařským řezem), koncentrace porodnických patologií (předčasné porody, poruchy placentární funkce s růstovou restrikcí plodu). Tyto faktory vysvětlují vysoký podíl porodů vedených císařským řezem zejména v perinatologických centrech a centrech intermediární péče. Pro posouzení rozdílných výsledků na pracovištích srovnatelné kategorie by bylo třeba srovnávat strukturu rodiček a mírů objektivního rizika u rodiček na srovnatelných pracovištích. Dalšími faktory jsou faktory, které můžeme označit jako subjektivní, lze zařadit tak často diskutovaný porod na přání těhotné ženy, bez obecně uznávané odborné indikace, ale i vyšší afinitu k vedení porodů císařským řezem ze strany lékaře, kdy mohou být motivací provozní a odborné podmínky pracoviště, nebo i defenzivní postoj porodníků pod vlivem společenského a forenzního tlaku. Pro podrobnou analýzu je třeba prozkoumat strukturu indikací k císařskému řezu (existují speciální systémy klasifikace indikací k císařskému řezu podle Robsona, který analýzu systému umožňuje).Data pro odbornou společnost nejsou překvapující, nicméně inspirující pro podrobnější analýzu těchto rozdílů ve smyslu doporučení WHO pro analýzu četnosti císařských řezů z dubna 2015. Takový přístup umožní novelizace Zprávy o rodičce a novorozenci v rámci přechodu na elektronickou platformu Národního registru reprodukčního zdraví. Data NRC a data ÚZIS jsou za rok 2013 (a nejenom za tento rok) podhodnocená.

Souhlasíte s názorem Platformy pojištěnců, že z výše uvedené statistiky císařských řezů je zřejmé, že se  provádějí v alespoň některých případech na žádost rodičky (elektivně), bez medicínské příčiny? Dá se to tak říci? Nebo mohou hrát roli jiné faktory?

Tato dedukce je spekulativní. Z prostého faktu, že vysoký podíl elektivních císařských řezů, tak, jak je v předložené práci prezentován, není správným podílem elektivních operací. Data vycházející z kódů pro „císařský řez“ neznamenají podíl elektivních císařských řezů a kód „vedení porodu vaginálně, ukončení císařským řezem“ není jednoznačně indikátorem akutního císařského řezu. Akutní císařský řez může být proveden v těhotenství zcela bez začátku porodu, a naopak, i elektivní císařský řez může být proveden až po začátku vaginálního porodu. Tyto diference zmíněné kódy nejsou schopny postihnout, údaje o spontánním začátku porodu zatím neposkytne ani současná databáze ÚZIS (vzhledem k nekompletnosti dat). Lepší údaje v tomto smyslu bude schopen poskytnout Národní registr reprodukčního zdraví (platnost novely od počátku roku 2016). Rozhodně se zde účastní celá řada významných faktorů, které tento jednoduchý pohled postrádá.

Císařský řez na přání rodičky existuje ve všech systémech. V některých zemích je tato indikace považována za „legální“, jiné země tuto indikaci maskují objektivními důvody k operaci (indikace psychologická, psychosociální, psychiatrická, nekonzistentní indikace doporučena lékaři jiných odborností…). Tuto skutečnost je třeba si přiznat, indikaci na přání rodičky definovat a evidovat. Pouze tak zjistíme, jaký skutečný podíl mezi ostatními indikacemi tvoří. Domnívám se, že jejich podíl nebude natolik velký, aby sám o sobě vysvětlil setrvalý nárůst porodů vedených císařským řezem. Podle zahraničního písemnictví se tento podíl pohybuje v různých zemích mezi 1 – 18 % (Obstet Gynecol. 2006;107(6):1386.).

ČGPS, podobně jako všechny velké mezinárodní odborné společnosti, císařský řez výhradně na přání rodičky nedoporučuje. Indikace v konkrétním případě však musí být výsledkem diskuse porodník-pacient se souhlasným východiskem, pochopitelně za předpokladu poskytnutí vyvážených informací. Podle mezinárodního konsenzu má právo lékař odmítnout provést dle jeho názoru neindikovaný výkon. Analýza na konkrétních pracovištích podle mezinárodních doporučení může přispět k určení podílu výše zmíněných faktorů.

Závěrem lze říci, že data NRC jsou jistě velmi užitečná a do značné míry dobře vytěžitelná. Limitace použití kódů pro řadu klinických stavů však musí být pečlivě zvážena a prezentace výstupů musí upravena v tomto ohledu. Základním přístupem v analýze by pak mělo být provedení kontroly kompletnosti základních parametrů. Z dat vyplývá neúplnost některých základních parametrů, která při podrobnější analýze není rovnoměrně distribuovaná. V tomto ohledu pak mohou být některé grafy, popisující situaci na regionální úrovní či úrovni jednotlivých ZZ chybné. ČGPS podporuje zkvalitňování a propojování existujících databází s cílem nalézt co nejpřesnější odpověď na řadu otázek v souvislosti s poskytováním perinatální péče v ČR souladu s přístupem komparativních databází mezinárodních (například EUROPERISTAT). Nejlepší podmínky pro klinicky relevantní analýzy poskytne databáze individuální perinatálních dat na elektronické platformě Národního registru reprodukčního zdraví – je však otázkou, jak dokážeme tyto podmínky využít. Databáze NRC může pomoci v této snaze, i ve snaze kultivace vykazování porodnických kódů.

www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz