Kardiovaskulární riziko u žen
SOUHRN
Ženy v premenopauzálním věku mají nízké riziko kardiovaskulárních onemocnění, které je přisuzováno protektivnímu účinku endogenních estrogenů. V perimenopauze se zhoršuje lipidový profil, mírně klesá koncentrace HDL cholesterolu, stoupají koncentrace triglyceridů i LDL cholesterolu, u řady žen se zvyšuje krevní tlak, narůstá BMI a v důsledku toho i výskyt diabetu. Gynoidní distribuce tělesného tuku se mění na androidní. Kouření a diabetes mellitus mají škodlivější účinek u žen než u mužů. Hormonální substituční léčba není v prevenci kardiovaskulárních onemocnění u žen doporučována, výjimkou je syndrom předčasné ovariální insuficience. (Kap Kardiol 2015;7:14–17)
KLÍČOVÁ SLOVA
Medicína založená na důkazech (evidence-based medicine) pro prevenci a léčbu KVO vychází převážně z výsledků velkých randomizovaných klinických studií. Generalizace výsledků těchto studií pro obě pohlaví předpokládá dostatečné zastoupení mužů i žen ve studiích. I když podíl žen v klinických studiích výrazně stoupl, jejich zhruba 30% zastoupení je stále nízké, zejména ve srovnání se skutečnou situací v populaci.3
Přibližně u poloviny úmrtí na KVO je příčinou ischemická choroba srdeční. První projevy tohoto onemocnění se objevují u žen přibližně o 10 let později než u mužů, nejčastěji po menopauze. Ženy v premenopauzálním věku mají nízké riziko manifestace KVO; soudí se, že je to díky přítomnosti endogenních estrogenů, jejichž hodnota významně klesá kolem menopauzy.4 Nicméně dosud provedené studie s hormonální substituční léčbou u postmenopauzálních žen neprokázaly snížení rizika KVO, a hormonální substituční léčba není proto doporučována.5
Ženy mají větší pravděpodobnost úmrtí na první infarkt myokardu, proto je velmi důležitá primární prevence. Ženy, které přežijí první koronární příhodu, mají zhruba dvojnásobnou pravděpodobnost rozvoje srdečního selhání nebo recidivy koronární příhody. Výskyt komplikací a úmrtnost po aortokoronárním bypassu je u žen vyšší.
U žen je rovněž větší pravděpodobnost vzniku cévní mozkové příhody.
Věk, kdy nastává menopauza, je důležitý ve vztahu k riziku KVO. U evropské populace nastává menopauza v průměru v 50–51 letech; za fyziologické rozmezí je považován věk 45–55 let. Menopauza ve věku 40–45 let je označována jako předčasná a je spojena s vyšším rizikem KVO. Tabulka 1 uvádí faktory ovlivňující věk začátku přirozené menopauzy.
U kuřaček nastává menopauza dříve, naopak obezita může začátek menopauzy posunout do pozdějšího věku. Pozdější nástup menopauzy je pozorován u žen s vyšším IQ a s vyšším socioekonomickým postavením. Naopak věk menarche začátek menopauzy neovlivňuje.
Rizikové faktory kardiovaskulárního onemocnění u žen
Dyslipidémie, kouření a hypertenze představují tři základní rizikové faktory, které jsou samy nebo v kombinaci schopny vysvětlit více než 75 % úmrtí na KVO na celém světě.
Kouření
Rizikové faktory, jako hypertenze a kouření, jsou podobné u mužů i u žen, nicméně u žen je kouření spojeno s vyšším relativním rizikem, což lze vysvětlit rozdíly v metabolismu nikotinu, který je u žen rychlejší, zvláště u těch, které užívají perorální antikoncepci. Riziko spojené s rozvojem KVO je zvláště vysoké, pokud ženy začaly kouřit před 15. rokem věku.
Hypertenze
Ženy v premenopauzálním věku mají hodnoty krevního tlaku (TK) nižší než muži. V období kolem menopauzy TK u žen významně stoupá. Stále se diskutuje o tom, zda vzestup TK kolem menopauzy je způsoben vyhasnutím ovariální funkce, nebo současným stárnutím a nárůstem BMI. Touto otázkou se zabývala řada průřezových i longitudinálních studií s kontroverzními výsledky. Vzestup TK kolem menopauzy prokázal velký počet studií, v řadě studií však významný vzestup TK kolem menopauzy prokázán nebyl, a dvě studie dokonce zaznamenaly pokles hodnot TK v souvislosti s menopauzou.7
Protože u většiny žen v perimenopauzálním věku TK stoupá, mají ženy v populačních studiích v sedmém decenniu systolický krevní tlak (STK) stejný jako muži nebo vyšší. Pro starší věkové kategorie existuje jen málo dat. Několik málo spolehlivých studií však naznačuje, že ženy na konci osmého nebo v devátém decenniu mají STK o 10–20 mm Hg vyšší než muži. Část rozdílu mezi oběma pohlavími může odrážet rozdílné přežívání.
Mechanismus rozvoje hypertenze u postmenopauzálních žen nebyl dosud zcela objasněn (obr. 2).
Důležitou úlohu mají pohlavní hormony. Menopauza je charakterizována nejen poklesem až úplným vyhasnutím tvorby estrogenů, ale i poklesem hodnot androgenů. Estrogeny patrně zabraňují vzestupu TK navozeného solnou zátěží tím, že zvyšují senzitivitu tlakově dependentní natriurézy a vylučování sodíku ledvinami. Testosteron klesá v prvním roce po menopauze, ale následně stoupá a ve věku 70–79 let dosahuje premenopauzálních hodnot. Vzestup androgenů může mít význam při rozvoji hypertenze u postmenopauzálních žen. Androgeny aktivují systém renin-angiotensin-aldosteron, endotelin a oxidační stres. Řada žen po menopauze přibírá na hmotnosti a hmotnostní nárůst je spojen s vzestupem TK a zvýšenou incidencí diabetu 2. typu. V postmenopauzálním období také stoupá sympatická nervová aktivita.
Dyslipidémie
Koncentrace LDL cholesterolu, který je považován za hlavní aterogenní lipidový parametr, je nižší u žen středního věku. V období kolem menopauzy hodnota LDL cholesterolu narůstá a v důsledku toho jsou ve vyšším věku hodnoty LDL cholesterolu vyšší u žen. Počet LDL částic zůstává u žen nižší po celou dobu jejich života. Kolem menopauzy se LDL částice zmenšují. Mírně klesá HDL cholesterol, zejména subfrakce HDL-2. Koncentrace apolipoproteinu B a triglyceridů jsou u postmenopauzálních žen vyšší ve srovnání s ženami v premenopauze; toto zjištění naznačuje, že regulace plazmatických triglyceridů může být zhoršena poklesem endogenních estrogenů.
Některé studie naznačují, že koncentrace HDL cholesterolu a triglyceridů mohou mít větší význam pro rozvoj ICHS u žen. Observační epidemiologické studie ukazují, že vzestup HDL cholesterolu o 0,03 mmol/l je spojen s poklesem rizika ICHS u žen o 3 % oproti pouhým 2 % u mužů.8 Postavení triglyceridů jako rizikového faktoru ICHS je stále předmětem diskusí. Metaanalýza 17 populačních prospektivních studií9 ukázala, že relativní riziko pro triglyceridy bylo 1,32 (95% interval spolehlivosti [IS] 1,26–1,39) pro muže a 1,76 (95% IS 1,50–2,07) pro ženy. Po adjustaci HDL cholesterolu na řadu rizikových faktorů se relativní riziko pro triglyceridy snížilo na 1,14 (95% IS 1,05–1,28) u mužů a na 1,37 (95% IS 1,50–2,07) u žen; to znamená, že koncentrace triglyceridů jsou ve významnějším vztahu k riziku ICHS u žen než u mužů. Pozdější metaanalýza však ukázala podobný vliv triglyceridů na riziko ICHS u obou pohlaví.10
Diabetes mellitus
Přítomnost diabetu u žen významným způsobem zvyšuje jejich kardiovaskulární riziko a téměř eliminuje protektivní účinek endogenních estrogenů. Podle současných Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (verze 2012)6 je třeba celkové kardiovaskulární riziko odhadnuté podle tabulek SCORE násobit u žen s diabetem pětkrát, zatímco u diabetických mužů pouze třikrát.
Obezita
Během prvního roku po menopauze se může zvýšit tělesná hmotnost a mění se distribuce tělesného tuku z gynoidního typu na androidní. Centrální obezita zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod a má vztah k ostatním rizikovým faktorům, zvláště k diabetu.
Pohlavně specifické rizikové faktory
Hypertenze v těhotenství a zejména preeklampsie je spojena s vyšším rizikem rozvoje KVO v pozdější fázi života a s jejich časnější manifestací (hypertenze, metabolický syndrom, ischemická choroba srdeční a cévní mozkové příhody). Tyto ženy by měly být o riziku, které plyne z gestační hypertenze a preeklampsie, informovány a pravidelně sledovány.
Gestační diabetes je spojen s vyšším rizikem rozvoje diabetu 2. typu.
Předčasná ovariální insuficience
Předčasná ovariální insuficience (POI) je definována jako klinický syndrom charakterizovaný poklesem folikulární aktivity ve věku do 40 let. Je charakterizován poruchami menstruačního cyklu (amenorea/oligomenorea), vzestupem gonadotropinů a poklesem estradiolu. Prevalence POI v obecné populaci činí přibližně 1 %, existují však rasové a etnické rozdíly (vyšší prevalence v USA u Afroameričanů a Hispánců, nižší prevalence v čínské a japonské populaci). Etiologie POI je rozdílná a zhruba v 50 % se příčinu POI nepodaří zjistit (obr. 3).
Chromosomální defekty jsou příčinou POI asi v 10–12 % případů. Většinou jde o defekty vázané na chromosom X. V případě nálezu fragilního chromosomu X má být příbuzným nabídnuto genetické poradenství. Přítomnost chromosomu Y je spojena se zvýšeným rizikem malignity gonád (až v 45 %), a proto se doporučuje jejich odstranění.
V současné době se stále častěji setkáváme s iatrogenní POI jako důsledkem onkologické léčby či léčby jiných závažných nemaligních onemocnění (např. v důsledku podávání cyklofosfamidu u systémového lupus erythematodes).
Ženy s POI mají zkrácenou střední očekávanou délku života v důsledku vyššího rizika KVO. I když neexistují dlouhodobé studie, je konsensuální shoda, že u žen s POI má být časně zahájeno podávání hormonální substituční léčby s cílem snížit riziko KVO. Hormonální substituční léčba má být podávána až do doby, kdy obvykle nastává menopauza.11
Závěr
Menopauza představuje kritické období v životě ženy, kdy se v důsledku hormonálních změn zhoršuje většina klasických rizikových faktorů KVO. V důsledku toho stoupá kardiovaskulární riziko. Je proto důležité v časném postmenopauzálním období provést screening základních rizikových faktorů a v případě abnormálních hodnot zahájit adekvátní intervenci.
LITERATURA
1. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, et al. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur Heart J 2014;35:2950–2959.
2. Zdravotnická ročenka České republiky 2013. Praha: ÚZIS ČR, 2014, 276 s.
3. Melloni C, Berger JS, Wang TY, et al. Representation of women in randomized clinical trials of cardiovascular disease prevention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:135–142.
4. Piťha J. Cévní onemocnění u žen před menopauzou. Med Praxi 2014;11:207–209.
5. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women – 2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1243–1262.
6. Cífková R, et al. Souhrn Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (verze 2012). Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2014;56:208–227.
7. Cífková R. Hypertenze u žen. Postgrad Med 2008;10(mimoř. příloha):19–28.
8. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American studies. Circulation 1989;79:8–15.
9. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk 1996;3:213–9.
10. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, et al. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation 2007;115:450–458.
11. POI Guideline Development Group. Management of women with premature ovarian insufficiency. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology Human Reproduction, in press.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail: renata.cifkova@ftn.cz
Zdroj: