Právo na neposkytnutí zdravotní služby, odmítnutí péče a ukončení péče

Práva zdravotnických pracovníků jsou upravena právními předpisy České republiky, konkrétně v zákoně o zdravotních službách (dále i ,,zákon“). Ve srovnání s počtem práv pacientů je jich sice podstatně méně (i když za poslední léta jejich počet vzrostl a byla nově zakotvena ve zmíněném zákoně), přesto jde pro zdravotnické pracovníky o pozitivní trend posilující jejich postavení ve vztahu zdravotnický pracovník– pacient.

Jedním ze základních práv zdravotnického pracovníka je právo na neposkytnutí zdravotních služeb. V ustanovení § 50 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách se podává, že každý zdravotnický pracovník má právo neposkytnout zdravotní službu v případě, že by došlo k přímému ohrožení jeho života nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví. Při poskytování zdravotních služeb existuje vždy určitá míra možného ohrožení zdraví, nejčastěji poraněním v souvislosti s prováděním výkonu, nakažením se infekční chorobou, zraněním aj., při nichž může dojít nejen k ohrožení zdraví, ale i k ohrožení života. Pro tuto míru rizika jsou zdravotničtí pracovníci vybaveni ochrannými prostředky a pomůckami, které umožňují předcházet potenciálním ohrožením zdraví i života. Právo neposkytnout zdravotní službu bude mít zdravotnický pracovník pouze v situaci, kdy jeho život bude přímo ohrožen nebo vážně ohroženo jeho zdraví. O takové situace se bude bezpochyby jednat v restauraci plné peroucích se osob, kde hrozí napadení zdravotnického pracovníka, v hořícím objektu nebo u tonoucího v rybníce, pokud zdravotnický pracovník neumí plavat. Rozhodně nelze odmítnout poskytnout zdravotní službu z možné obavy nakažení se nemocí, pokud jsou k dispozici ochranné pomůcky.

Zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnout zdravotní službu v případě, že by její poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání podle ustanovení § 50 odst. 2 zákona o zdravotních službách. Mezi tyto výhrady patří provádění interrupcí, oblast asistované reprodukce, transfuze, resuscitace, antikoncepce, alternativní medicína a mnohé další. Hodnotami každého člověka jsou mimo jiné svědomí a náboženské vyznání, které má však každý člověk jinak nastaveny. Obě tyto hodnoty jsou chráněny Listinou základních práv a svobod, článkem 15 ‚,Svoboda myšlení, svědomí a náboženského vyznání je zaručena“. S tímto právem zdravotnického pracovníka jsou spojeny i zákonem stanovené povinnosti. Zdravotnický pracovník, který nemůže pro výhradu svědomí či náboženské vyznání provést zdravotní službu, je povinen informovat poskytovatele zdravotních služeb (dále také ‚,poskytovatel“), tj. svého zaměstnavatele, který je povinen zajistit pacientovi jiného zdravotnického pracovníka. Nemůže‑li poskytovatel zajistit jiného zdravotnického pracovníka, je povinen zajistit jiného poskytovatele zdravotních služeb za podmínky, že pacient s tím souhlasí. Informační povinnost má konkrétní zdravotnický pracovník, tj. lékař, zdravotní sestra a jiný ošetřující pracovník, který má příslušnou zdravotní službu pacientovi poskytnout, vůči svému zaměstnavateli, který je povinen pověřit jiného zdravotnického pracovníka poskytnutím zdravotní služby pacientovi. I když zákon hovoří o povinnosti informovat poskytovatele, v praxi to nejčastěji bude přímý nadřízený, kterému dotyčný zdravotnický pracovník sdělí svou výhradu či vyznání, pro něž nemůže pacientovi vyhovět. V případě, že zaměstnavatel není schopen poskytnout zdravotní službu z řad svých zaměstnanců, je povinen tuto službu zajistit u jiného poskytovatele, který službu pacientovi poskytne, pokud však pacient zajištění jiného poskytovatele neodmítne. Ze zákona nevyplývá, že oslovený poskytovatel má povinnost vyhovět jeho požadavkům a zdravotní službu pacientovi poskytnout. Jde o čistě kolegiální spolupráci a vztahy mezi poskytovateli. Nicméně pokud pacient neodmítne poskytovatele, může poskytovatel pacienta odmítnout opět jen ze zákonem stanovených důvodů. Tím ovšem nejsou povinnosti poskytovatele ani jeho možnosti vyčerpány. Nabízí se ještě možnost, v součinnosti s pacientem, obrátit se na jeho zdravotní pojišťovnu, která by měla zdravotní službu zajistit. V případě, že se mu nepodaří zajistit žádného jiného zdravotnického pracovníka ani poskytovatele, je povinen zdravotní službu zajistit. V ojedinělých případech, u pacientů samoplátců bude situace jednodušší, poskytování zdravotních služeb je založeno ryze na smluvním vztahu mezi poskytovatelem a pacientem a v případě neuzavření smlouvy mezi nimi nezbude pacientovi, než aby si službu zajistil sám.

Zdravotnický pracovník nemůže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi z důvodu výhrady svědomí nebo náboženského vyznání, pokud by odmítnutím došlo k ohrožení života pacienta nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví, a dále, jak již bylo zmíněno výše, pokud poskytovatel není schopen zajistit poskytnutí zdravotních služeb jiným zdravotnickým pracovníkem, a to platí i v případě pacientů samoplátců.

Poskytovatel zdravotních služeb, kterého si pacient zvolil, může podle § 48 zákona o zdravotních službách odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení (v běžné mluvě ‚,z kapacitních důvodů“) nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení. Překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb u tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým. Míru vlastního únosného pracovního zatížení posuzuje každý poskytovatel sám a podle toho se rozhodne pro přijímání či nepřijímání dalších pacientů. Jinou míru si stanoví mladý lékař bez závazků a jinou míru bude mít lékařka s malými dětmi. Míra únosného pracovního zatížení není stanovena žádným právním předpisem. Na tomto místě je třeba zmínit přežívající názor pacientů, že pokud je pacient ze spádové oblasti, je lékař povinen přijmout jej do péče. Úprava spádové oblasti byla vyňata ze zákona o veřejném zdravotním pojištění a možnost volby pacienta je bez jakékoli návaznosti na spádová území upravena zákonem o zdravotních službách. Lékař nemá povinnost přijmout pacienta s ohledem na jeho tvrzení o spádové oblasti v případě překročení svého únosného pracovního zatížení.

Další možný důvod nepřijetí pacienta do péče je omezen pouze na dva lékařské obory, a to všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost. Jen poskytovatelé těchto dvou oborů mohou odmítnout pacienta pro vzdálenost místa jeho pobytu, která by neumožňovala výkon návštěvní služby. O určení vzdálenosti rozhoduje každý poskytovatel dle svých konkrétních možností, není stanovena právním předpisem. Zákon ani blíže nespecifikuje ‚,místo pobytu“, bude se zřejmě jednat o místo, kde se pacient zdržuje v době, kdy poptává zdravotní služby, nemusí jít o trvalý pobyt. ¹

Dalším důvodem pro odmítnutí je, že pacient není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče podle zákona o veřejném zdravotním pojištění; toto právo se nevztahuje na pojištěnce z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru, Švýcarské konfederace či ze států, se kterými má Česká republika uzavřenou smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči. V případě, že pacient trvá na poskytnutí zdravotní služby za přímou úhradu, může ji poskytovatel poskytnout.

Zákon umožňuje poskytovateli ukončit péči o pacienta pouze z těchto následujících pěti stanovených důvodů. Prvním z důvodů je, že poskytovatel prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele, dále pominou‑li důvody pro poskytování zdravotních služeb; to však neplatí, jde‑li o registrujícího poskytovatele. Dalším důvodem je, že pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb, také v případě, kdy pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem, a v neposlední řadě přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jestliže neposkytování součinnosti souvisí se zdravotním stavem pacienta. Ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta.

Poskytovatel nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče nebo ukončit péči, jde‑li o pacienta, kterému je třeba poskytnout neodkladnou péči, jde‑li o porod nebo jde o zdravotní služby, které jsou nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví nebo ochrany zdraví při práci, dále jde‑li o krizové situace nebo výkon ochranného léčení nařízeného soudem. Neodkladnou péčí se rozumí zamezení nebo omezení vzniku náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest, nebo náhlé chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí. Poskytovatel nesmí odmítnout převzít do péče z důvodu překročení únosného pracovního zatížení pacienta, u kterého bylo přerušeno poskytování zdravotní péče Vězeňskou službou ČR, a to z důvodu ukončení nebo přerušení vazby, trestu odnětí svobody nebo umístění v ústavu pro výkon zabezpečovací detence, pokud jde o zajištění návaznosti při poskytování zdravotních služeb započaté v průběhu výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody nebo umístění v ústavu pro výkon zabezpečovací detence.

I když poskytovatel může ukončit péči o pacienta, který nedodržuje stanovený léčebný režim, problematickým se stává prokázat pacientovi, že tak činí úmyslně a soustavně. Podobně problematickým v praxi se jeví i následující ustanovení. Podle stavovského předpisu České lékařské komory č. 10, Etický kodex, má lékař právo odmítnout péči o nemocného z odborných důvodů nebo je‑li pracovně přetížen nebo je‑li přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem. Je však povinen doporučit a v případě souhlasu pacienta zajistit vhodný postup v pokračování léčby. Zde je třeba poukázat na to, že tento důvod nemá oporu v zákoně a bylo by obtížné pro lékaře prokazovat míru potřebnosti vztahu důvěry k poskytování péče. Jde o hodnotu (subjektivní pocit), kterou má každý člověk nastavenou jinak, její míra se odvíjí od mnoha faktorů a její stupnice je pro každého v závislosti na situaci proměnlivá a vnímána odlišně. Na druhé straně je třeba říct, že nové zákony nepřinášejí podporu vztahu důvěry, ale spíše odosobnění vztahu lékaře a pacienta. Zákony novou terminologií zcela vytěsnily pojmy blízké a srozumitelné pacientům bez rozdílu věku, vzdělání, jako jsou lékař, ošetřující lékař, primář, zástupce primáře, nemocnice, ošetření a další. Kladou přes únosnou míru řadu povinností na lékaře a pacienty, odvádějí soustředěnost na písemné dokumenty, zvyšují administrativní zátěž a zcela opomíjejí běžný vztah založený na úctě a pokoře. V případě, že dojde ke konfliktu mezi lékařem a pacientem pro nevhodné chování, pro konfliktní, nepříjemnou situaci, nemělo by ze strany lékaře dojít k ukončení péče nebo vyřazení pacienta z registrace, ale ze strany pacienta na základě jeho svobodné vůle.

Důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče nebo ukončení péče posuzuje sám poskytovatel. Poskytovatel je povinen vydat pacientovi písemnou zprávu o odmítnutí přijetí pacienta do péče z důvodu překročení únosného pracovního zatížení nebo přílišné vzdálenosti nebo když není pojištěncem zdravotní pojišťovny, s níž má poskytovatel uzavřeny smlouvy, nebo o ukončení péče z důvodu, že pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem a také přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb. V písemné zprávě musí být uveden důvod odmítnutí nebo ukončení péče. Tuto písemnou zprávu musí poskytovatel vydat i v případech, kdy odmítne pacientovi poskytnout zdravotní službu z důvodu výhrady svědomí nebo náboženského vyznání. V případě nepřijetí pacienta do péče je poskytovatel nebo zdravotnický pracovník povinen vyhotovit záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, který musí obsahovat: důvod odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, včetně popisu odmítnuté zdravotní služby nebo nepřijetí do péče, a datum a čas odmítnutí nebo nepřijetí do péče. Záznam o odmítnutí zajištění jiného zdravotnického pracovníka nebo poskytovatele je součástí zdravotnické dokumentace, kterou podepíše pacient a zdravotnický pracovník.

V praxi se vyskytla otázka, jak splnit tuto zákonem stanovenou povinnost tam, kde pacientovi je podána telefonická informace o nepřijímání nových pacientů z kapacitních důvodů. K vysvětlení důvodu nepřijetí pacienta je vždy třeba přidat poučení o tom, že má právo na písemnou zprávu o odmítnutí převzetí do péče, a přeje‑li si tuto zprávu obdržet, může se dostavit k poskytovateli a zpráva mu bude vydána. Pacient, který se dostaví k poskytovateli a obdrží informaci o odmítnutí péče, by měl obdržet i informaci o tom, že má právo na písemnou zprávu o nepřijetí do péče s uvedením důvodu. Ve většině případů pacient nebude chtít žádnou zprávu (např. nepřeje si udávat osobní údaje, pokládá vystavení zprávy za nedůvodné, z časových důvodů aj.), poskytovatel ji nemá komu vydat a nemůže být ani za nesplnění této povinnosti sankcionován. Ovšem na druhé straně mohou nastat situace, kdy pacient odmítne potvrzení a posléze bude tvrdit, že mu nebylo poskytovatelem vydáno, ač o ně žádal. Pro svou právní ochranu by měl poskytovatel jednotně pacienty informovat o možnosti odmítnutí pacienta nebo ukončení péče o něj a zároveň je upozornit na právo obdržení písemné zprávy s uvedením důvodu o odmítnutí péče. Tuto písemnou informaci lze vyvěsit na přístupné místo pacientům nebo i do vnitřního řádu tak, aby i noví pacienti měli možnost se s ním seznámit.

V praxi většinou obdrží pacienti informaci o odmítnutí péče od zdravotní sestry, i ta musí pacienta poučit. Na postup poskytovatele si mohou pacienti stěžovat u příslušného krajského úřadu. Za nezákonné ukončení péče či odmítnutí přijetí do péče může být krajským úřadem poskytovateli uložena pokuta do výše 300 000 Kč a za nevystavení písemné zprávy pokuta ve výši 100 000 Kč.

Poskytovatel zdravotních služeb může odmítnout pacienta převzít do péče nebo ukončit péči o něj jen ze zákonem stanovených důvodů a za předpokladu, že ukončením péče nedojde k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Smyslem zákonné úpravy je ochrana pacienta před svévolným odmítáním pacientů k převzetí do péče, a proto mají takoví pacienti právo na vystavení dokladu, tj. písemné zprávy. Poskytovatel je povinen vydat písemnou zprávu o odmítnutí nebo ukončení péče s uvedením důvodu. Pokud pro objektivní důvody poskytovatel nemá možnost předat písemnou zprávu pacientovi, jeho možnosti jsou vyčerpány a nelze jej za nesplnění povinnosti sankčně postihovat.

Závěrem je namístě zmínit další možnost odmítnutí péče. Podle § 41 odst. 3 zákona o zdravotních službách jsou pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta, osoba určená pacientem, osoba blízká pacientovi nebo osoba ze společné domácnosti povinni prokázat svou totožnost občanským průkazem, jestliže o to poskytovatel nebo zdravotnický pracovník, jehož prostřednictvím poskytovatel poskytuje pacientovi zdravotní služby, požádá. Jde‑li o cizince, totožnost se prokazuje cestovním dokladem nebo jiným průkazem totožnosti. Má‑li zdravotnický pracovník pochybnost, zda jde o osobu blízkou, osvědčí osoba blízká tuto skutečnost čestným prohlášením, ve kterém uvede své kontaktní údaje a číslo průkazu totožnosti; čestné prohlášení je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Jestliže pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta odmítne prokázání totožnosti, může poskytovatel nebo zdravotnický pracovník odmítnout poskytnutí zdravotní služby, nejde‑li o pacienta, kterému je třeba poskytnout neodkladnou péči. V tomto případě u tohoto důvodu odmítnutí péče není zákonem stanovena povinnost poskytovateli vydat písemnou zprávu o odmítnutí péče. I když zákon umožňuje i z těchto formalistických důvodů odmítnout poskytnout péči, je třeba přistupovat k tomuto důvodu odmítnutí péče se zvýšenou opatrností a důsledností, což platí pro všechny důvody odmítnutí nebo ukončení péče.

JUDr. Jana Konečná,

AK PRUDIL a spol., s.r.o.

LITERATURA

1. Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky.

2. Usnesení předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součástí ústavního pořádku České republiky.

3. Sdělení MZV č. 96/2001 Sb.m.s., o přijetí Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (,,Úmluva o lidských právech a biomedicíně“).

4. Nález Ústavního soudu ČR ze dne 13. 9. 1994, sp. zn. Pl. ÚS 9/94.

5. Zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).

6. Zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník.

7. Zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.

8. Zák. č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.

9. Zák. č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních).

10. Zák. č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře.

11. Zák. č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů.

12. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

Zdroj: Medicína po promoci