Diabetes mellitus a gynekologické záněty

SOUHRN

Diabetes mellitus je spojen s horším průběhem zánětů i s výskytem poševní dysmikrobie. Článek pojednává o možnostech diagnostiky, léčby i profylaxe gynekologických zánětů. Pozornost je věnována i nové třídě perorálních antidiabetik – inhibitorům sodíko‑glukózových transportérů (SGLT‑2) (gliflozinům). Ta je pravděpodobně díky svému glukosurickému efektu spojována s mírně zvýšeným rizikem dysmikrobií a uroinfekcí, které ovšem dobře reagují na standardní léčbu a nemají tendenci k rekurenci. Klinicky významné tak budou jen u žen, které těmito problémy trpěly již před léčbou.

Klíčová slova: diabetes mellitus / poševní dysmikrobie / probiotika / inhibitory SGLT‑2 / glifloziny

SUMMARY

Diabetes mellitus is associated with more severe courses of infections and with vaginal dysmicrobia. This article deals with the options in evaluation, treatment, and prophylaxis of gynecological infections. The new class of antidiabetics – SGLT 2 inhibitors (gliflozins) is also discussed. Gliflozin therapy is associated with slightly elevated risk of dysmicrobia and uroinfection, probably because of its glucosuric effect; these complications, however, respond well to standard treatment and do not tend to recur. They are likely to reach clinical significance only in women who had suffered from this problem already before gliflozin therapy.

Key words: diabetes mellitus / vaginal dysmicrobia / probiotics / SGLT 2 inhibitors / gliflozins

ÚVOD

Diabetes mellitus je považován za rizikový faktor pro závažnější průběh všech zánětlivých onemocnění. Gynekologie stejně jako ostatní operační obory u žen s diabetem vždy (snad s výjimkou závažných polyvalentních alergií) přísně dbá na perioperační antibiotickou profylaxi.

Záněty vnitřního genitálu nejsou u diabetiček významně častější, naopak vyšší frekvenci mají u špatně kompenzovaných diabetiček poruchy poševního prostředí. Ve většině případů poševních výtoků nejde o infekci cizí bakterií, ale o narušení křehké rovnováhy mezi zhruba pěti desítkami bakteriálních druhů, které ženský genitál osidlují. U zdravých premenopauzálních žen je vaginální mikroflóra dynamicky se měnící ekosystém pod vlivem hormonů, životního stylu, diety, sexuálních kontaktů a imunity.¹

POŠEVNÍ PROSTŘEDÍ

V pochvě zdravé ženy se neustále přestupem tkáňové tekutiny přes poševní stěnu tvoří a opět stejnou cestou vstřebává poševní sekret. U ženy v reprodukčním věku jsou jeho přirozenou součástí mikroorganismy. Jde zejména o rod Lactobacillus, který svým metabolismem udržuje v pochvě kyselé prostředí. V malém množství jsou přítomny i další bakterie. Pokud dojde k průniku jiných bakterií, kvasinek nebo častěji (až v 70 %) k přemnožení bakterií, které se v pochvě přirozeně vyskytují, vzniklá nerovnováha se projeví výtokem.

Nicméně ne každý výtok je projevem zánětu či dysmikrobie. To je jednou z příčin častých léčebných neúspěchů v této oblasti. Pouze přítomnost klinických projevů zánětu či dysmikrobie nebo závažná porucha kyselosti poševního pH jsou důvodem k léčebnému zásahu. Pouhý hlenovitý výtok je způsoben hypersekrecí hlenových žlázek dělohy a neumíme jej účinně léčit. Stejně jako vodnatý výtok, který může být jen projevem toho, že zpětná resorpce poševní stěnou nestačí nebo úplně selhává.²

DIABETES MELLITUS JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR

Jedním z rizikových faktorů pro poševní diskomfort – zejména pro vulvovaginální kandidózu – je nadměrný příjem cukrů nebo špatně kompenzovaný diabetes mellitus. Opakované mykotické flóry jsou pak indikací k pátrání po dosud neodhaleném diabetu. Nicméně tento vztah je spíše uváděn empiricky, než že by se opíral o řádně prokázaná data. Experimentálně bylo prokázáno, že zvýšená koncentrace cukrů v moči a séru podporuje růst kvasinek.³

Diabetes je často kombinován s obezitou a ta vede k zapářce zevního genitálu, která jednoznačně predisponuje k zánětům zevních rodidel – vaginy i vulvy – od vulvovaginálního diskomfortu až po vzácné flegmóny či furunkly.

Kompenzace diabetu snižuje výskyt poševního diskomfortu u diabetiček. Nové antidiabetikum dapagliflozin patřící do skupiny inhibitorů sodíko‑glukózových transportérů (SGLT‑2) brání zpětné resorpci glukózy z proximálních tubulů ledvin. Tím lze dosáhnout ztráty kolem 70 g glukózy denně, a tudíž významného zlepšení kompenzace diabetu, díky energetické ztrátě i snížení hmotnosti a díky diuretickému potenciálu snížení tlaku.⁴

Na druhé straně z uvedeného mechanismu vyplývá jediný významnější nežádoucí účinek inhibitorů SGLT‑2 – zvýšený výskyt genitální infekce (v případě dapagliflozinu u 5,5 % subjektů proti 0,6 % u placeba a uroinfekce – 4,7 % versus 3,5 %). V obou případech jde o mírné formy dobře reagující na standardní léčbu. Genitální infekce jsou častější u žen než u mužů, a to obzvláště u těch, které tyto potíže uvádějí v anamnéze.⁵

ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ VULVY

Izolované onemocnění vulvy bez poruchy vaginálního prostředí není časté. Zarudlé, neostře ohraničené mapy vulvální mykózy léčíme lokální aplikací antimykotik (minimálně týdenní) s redukcí parfémovaných doplňků osobní hygieny.

U recidiv či chronických forem s pruritem až vulvodynií užíváme kombinace antimykotika s antimikrobiální složkou a kortikoidy v dlouhodobých režimech či s dlouhodobým uvolňováním.

Typický obraz herpetické infekce většinou nepřehlédneme, ale přibývá případů s poměrně chudým nálezem a jenom ojedinělými, snadno přehlédnutelnými nevýraznými puchýřky, u kterých nelze určit ani stadium výsevu. V takových případech může být spásou rychlé nasazení antivirotik – při prvních obtížích většinou ve formě krému, při recidivách již v dostatečném perorálním dávkování.⁶

U nejasných chronických změn je vhodná konzultace na pracovišti zaměřeném na patologie vulvy.

ZÁKLADNÍ ONEMOCNĚNÍ POCHVY SPOJENÉ S VÝTOKEM

Základ diagnostiky poruch poševního prostředí se má opírat o měření pH poševního prostředí, vyšetření v zrcadlech a nativní mikroskopický preparát.

Hodnoty pH 4,6 a více vylučují na hladině 95% významnosti fyziologické poševní prostředí. Po skončení vaginálního vyšetření přeneseme vzorky materiálu na dvě podložní skla – vzorek na prvním skle naředíme kapkou fyziologického roztoku a překryjeme krycím sklíčkem, na druhé sklo dáme 1–2 kapky desetiprocentního KOH, který z něj do několika vteřin může uvolnit zápach biogenních aminů (pozitivní aminový test).

Nátěr s fyziologickým roztokem může obsahovat živé pohyblivé trichomonády, spermie i mobilunky. Nepohyblivými elementy pak jsou leukocyty, poševní epitelie, spory kvasinek a bakterie kokoidního nebo tyčkovitého tvaru. Přítomny mohou být též dlouhé až vláknité elementy (mykotické pseudohyfy, laktobacilární leptotrichy, eventuálně aktinomykotické drúzy).

Někdy je hodnocení nátěru obtížné a tady velmi pomůže druhé sklo. Louh draselný postupně rozpouští všechen biologický materiál a v obraze zůstávají pouze mykotické elementy (spory, pseudohyfy). Tato jednoduchá forma diferenciální diagnostiky umožňuje zpřesnění diagnózy a zavedení účinné cílené léčby.²

Bakteriální vaginóza

Projevuje se jako nedráždivý, šedobílý vodnatý výtok, někdy zapáchající po rybách. Není sexuálně přenosná. Mikroskopický obraz je nezánětlivý, typické jsou klíčové buňky a mobilunky. Diagnostická kritéria se opírají především o pH a amin‑test.

Terapie:

- metronidazol dvakrát denně 500 mg per os sedm dní,

- clindamycin ung., metronidazol ung. vag. sedm dní,

- clindamycin hydrochlorid čtyřikrát denně 300 mg per os sedm dní.

Laktobacilóza

Projevuje se jako svědivý, nezapáchající výtok. Mikroskopickému obrazu dominují vláknité laktobacily (tzv. leptotrichy), epitelie a eventuálně leukocyty.

Diagnostika se opírá o nízké pH, negativní aminový test a nativní nátěr.

Terapie: výplachy pochvy roztokem jedlé soli (50 g/1 l vody) dvakrát týdně, výjimečně antibiotika per os.

Kandidóza

Projevuje se jako svědivý, dráždivý, nezapáchající výtok – někdy vodnatý. Tvarohové hmoty jsou pouze u akutních forem. Není sexuálně přenosná, tedy partner je z hlediska léčby nezajímavý. Mikroskopický obraz je zánětlivý s leukocyty, kvasinkami a pseudohyfami.

U recidiv je často přidružena bakteriální flóra. Diagnostika se opírá o nativní nátěr ředěný hydroxidem draselným. U chronických forem je nález velmi chudý. U recidiv a chronických forem jsou diagnostická kritéria nespolehlivá. Doporučujeme biochemické vyšetření včetně orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) k vyloučení diabetes mellitus. Imunologické vyšetření může odhalit dva protichůdné stavy:

a) nepřiměřená reaktivita (hypersenzitivita) se zvýšením hladiny vaginálních Candida‑specifických IgE,

b) snížená buněčná imunitní odpověď s poklesem lymfocytární aktivity in vitro.

Terapie:

- u akutních forem zásadně lokální antimykotika v čípcích či krémech,

- u recidiv a chronických forem lokálně antimykotika, zásadně dlouhé schéma s dostatečně vysokou koncentrací aktivní látky, perorální formy k likvidaci extragenitálních ložisek, autovakcíny, dietní a hygienická opatření, prevence u antibiotické léčby.

Trichomoniáza

Projevuje se jako dráždivý, nažloutlý, někdy zapáchající výtok se zarudlými sliznicemi pochvy. Sexuální přenos je jistý, proto léčíme i všechny sexuální partnery.

Mikroskopickému obrazu dominuje zánět s leukocyty, v nativním nátěru jsou pohyblivé trichomonády, častá je koincidence s bakteriemi a kvasinkami.

Terapie:

- metronidazol 2 g per os (jednorázově – jen do hmotnosti 80 kg),

- metronidazol dvakrát denně 500 mg per os sedm dní,

- u recidiv a chronických forem současně vaginálně.

LÉČBA A PREVENCE POŠEVNÍ DYSMIKROBIE

Jednorázová poševní dysmikrobie je většinou snadno léčitelná ať již polyvalentními vaginálními antimikrobiálními přípravky, nebo probiotiky.

U rekurentních případů je třeba ověřit etiologické agens a vedle jeho eradikace je vhodné podpořit obnovu poševního prostředí rekolonizací probiotiky. Probiotika jsou živé nepatogenní mikroorganismy s příznivým vlivem na zdravotní stav člověka. V gynekologii je většinou aplikujeme vaginálně, ale díky existenci slizničního imunitního systému (mucosa‑associated lymphoid tissue, MALT) je účinné i podávání perorální. Vhodné probiotické kmeny dokáží nejen hubit nežádoucí bakterie svými produkty, ale soutěží s nimi o vazbu na epitel rodidel a močových cest. Agregují se s nežádoucími bakteriemi, které tím neutralizují a nespecificky podporují imunitní odpověď organismu.

Probiotika lze podávat i preventivně.⁷

U žen po menopauze je nedílnou součástí prevence a léčby vaginálního diskomfortu lokální estrogenizace poševní sliznice, která je pak odolnější k infektu a je zdrojem glykogenu pro populaci žádoucích kmenů Lactobacillus.

ZÁVĚR

Špatně kompenzovaný diabetes mellitus může být spojen s vyšším výskytem poševních dysmikrobií. Kauzálním řešením je pak jeho řádná kompenzace. K tomu se nově nabízí i nová třída perorálních antidiabetik – inhibitorů SGLT‑2 (gliflozinů), která může být naopak s tímto problémem také spojena. Nicméně s glifloziny spojené dysmikrobie dobře reagují na standardní léčbu (antiinfekční lokální terapie, probiotika) a překvapivě nemají tendenci k rekurenci. Přesto bychom tuto léčbu primárně nevolili u žen, které dlouhodobě poševním diskomfortem trpí. Při obavě z této komplikace nové léčebné modality se nabízí preventivní podávání probiotik.

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

LITERATURA

1. Unzeitig V. Záněty. In: Rob L. (Edit.): Gynekologie. Praha: Galén, 2008, s. 129–142.

2. Fait T, Dvořák V, Skřivánek A. Almanach ambulantní gynekologie. Praha: Maxdorf, 2009, 284 s.

3. Špaček J, Buchta V, Jílek P, et al. Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí. Praha: Grada, 2013, 359 s.

4. Kvapil M. Dapaglifozin: klinické aspekty použití. Farmakoterapie 2014;10:78–82.

5. Šmahelová A. Dapagliflozin. Farmakoterapie 2013;9: 23–26.

6. Čepický P. Diferenciální diagnostika vulvovaginitis a postup při recidivujících vulvovaginitidách. Mod Gynek Porod 2005;14:223–230.

7. Fait T, Slíva J, et al. Volně prodejné přípravky v gynekologii. Praha: Maxdorf, 2011, 266 s.

Zdroj: Medicína po promoci