Studie sledovala dysfunkce pánevního dna po porodu

Odborníci z Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD) v Praze pozvali dne 12. února 2015 novináře, aby je seznámili s výsledky dlouhodobé studie, která se věnovala vlivu způsobu porodu na prevalenci symptomatické dysfunkce pánevního dna a možnostem její léčby.

K poporodním obtížím souvisejícím s vaginálním porodem a změnou měkkých porodních cest patří inkontinence moči, stolice a sexuální dysfunkce. Vaginální porod bez komplikací či s nutností provedení vaginální extrakční techniky představuje pro pánevní dno extrémní zatížení. Díky novým vyšetřovacím metodám i počítačovým modelům je možné tyto morfologické a funkční změny dokumentovat. Z prezentované studie vyplývá, že rizikovým faktorem projevu inkontinence je vyšší věk prvorodiček a že již samotné těhotenství vede ke zvýšení výskytu potíží. U žen po vaginálním porodu byly zaznamenány morfologické změny m. levator ani, které u žen po císařském řezu pozorovány nebyly. Inkontinenci a sexuální dysfunkci lze léčit fyzioterapií a fyzikálními metodami a v případě, že konzervativní léčba nepřináší výsledek, i operativně.

Ředitel ÚPMD doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., uvedl, že provedení studie umožnilo jednak personální a přístrojové vybavení pracoviště, ale především velký počet porodů. V Ústavu pro péči o matku a dítě jich během jednoho roku proběhne více než pět a půl tisíce, z toho přibližně 40 % operačně. Velký počet dat pracoviště s urogynekologickou specializací významně přispívá k celosvětové diskusi o pozdní mateřské nemocnosti, ke které patří i inkontinence a sexuální dysfunkce. Získané poznatky posouvají klinické, diagnostické i terapeutické postupy kupředu.

S lékaři spolupracovali i odborníci na biomechaniku

Výsledky prospektivní observační studie prezentoval doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. Studie byla zahájena v roce 2011 a její první část byla dokončena koncem roku 2014. „Výsledky jsou natolik slibné a zajímavé, že studie dále běží a získává data žen rodících již podruhé,“ řekl doc. Krofta. Lékaři spolupracují s katedrou biomechaniky Západočeské univerzity v Plzni na tvorbě animovaného modelu, který simuluje procesy v oblasti pánevního dna během druhé doby porodní, především zatížení musculus levator ani. Zatížení tohoto svalu je enormní. Jak uvedl doc. Krofta, aby mohl vaginální porod proběhnout, příčně pruhovaná svalovina se v průběhu porodu musí prodloužit až třikrát a hrozí její poškození, které rezultuje buď v natržení, nebo v jednostranné nebo oboustranné odtržení od pánevní stěny.

Pacientky do prospektivní studie vstupovaly na začátku těhotenství a byly monitorovány v prvním trimestru gravidity, dále 6 týdnů, 6 měsíců a 12 měsíců po porodu. Na studii s lékaři spolupracovaly speciálně zaškolené zdravotní sestry, které prováděly vyšetření 4D speciálním ultrazvukem. Do studie bylo původně zařazeno 3 741 žen. V současné době jsou zpracována kompletní data po vstupním vyšetření a třech kontrolách u 37 % z nich (1 383 žen). Doc Krofta komentoval věk žen zařazených do studie takto: „Průměrný věk prvorodiček v našem souboru byl 31 let (min. 17, max. 46), což je o pět až sedm let více než v podobných již prováděných studiích. Věkový rozdíl odráží specifické postavení Prahy v přístupu žen k porodu prvního dítěte.“

Vliv vaginálního porodu, těhotenství a věku na incidenci stresové inkontinence

Doc. Krofta zdůraznil nejdůležitější poznatky studie týkající se stresové inkontinence:

| Celkem 31,9 % žen po vaginálním porodu udávalo symptomy stresové inkontinence při zvýšení nitrobřišního tlaku (vs. 12,6 % žen po císařském řezu).

| Ve 34. týdnu těhotenství obě skupiny žen vykazovaly poměrně vysokou incidenci stresové inkontinence moči, což jednoznačně svědčí pro to, že nejenom porod, ale i samotné těhotenství je velkou zátěží pro pánevní dno a přispívá k rozvoji symptomatologie močové inkontinence. Zatímco incidence inkontinence u žen po vaginálním porodu zůstala stejná nebo rostla, u žen po císařském řezu klesla.

| Ženy, které rodily poprvé a byly starší 35 let, měly 12 měsíců po vaginálním porodu podstatně častější výskyt stresové inkontinence. Potvrzuje se tedy samotný rizikový faktor vyššího věku v době prvního vaginálního porodu.

Vliv vaginálního porodu, těhotenství a věku na incidenci urgentní inkontinence

Studie prokázala, že v 6. týdnu a 6. měsíci po vaginálním porodu trpěly sledované ženy častěji symptomem urgentní inkontinence. Ve 12. měsíci po porodu rozdíl nebyl tak výrazný a incidence ve srovnání se stresovou inkontinencí byla podstatně méně častá.

Hodnocení stavu musculus levator ani po proběhlém vaginálním porodu

Díky 4D ultrazvukovému vyšetření bylo možné hodnotit, v jaké kondici byl po proběhlém vaginálním porodu musculus levator ani. Jeho morfologické změny mají vliv na rozvoj stresové inkontinence. „Po vaginálním porodu mělo morfologické změny m. levator ani charakteru odtržení od pánevní stěny 25,2 % žen. U žádné z žen, která absolvovala císařský řez, nebyla tato morfologická změnu pozorována,“ řekl doc. Krofta a dále komentoval důsledky poškození statiky pánevního dna. „Ženy po vaginálním porodu s morfologickými změnami m. levator ani mají podstatně horší parametry, které objektivizují míru sestupu zadní stěny poševní nebo děložního hrdla. Vaginální porod neznamená výraznou zátěž jen z hlediska stresové inkontinence, ale existuje přímá souvislost mezi odtržením musculus levator ani a sestupem dělohy a poševní stěny.

Možnosti léčby pacientek se stresovou inkontinencí po vaginálním porodu

Prvním léčebnou možností pacientek se stresovou inkontinencí po vaginálním porodu je fyzioterapie a systematické cvičení. Ženám je doporučováno cvičit a posilovat pánevní dno ještě před porodem a především co nejdříve po porodu. Dále lze využít fyzikální metody, jako je například elektrostimulace nebo magnetoterapie. Pokud konzervativní metody nejsou úspěšné, je indikována operační léčba, kdy se miniinvazivní technikou zavádí syntetický implantát, který nahradí funkci poškozené závěsné struktury.

Ženy by měly mít o rizicích přirozeného porodu objektivní informace

Význam zveřejnění dat dlouhodobé studie a její dopad na veřejnost shrnul doc. Feyereisl v závěrečné diskusi: „Spontánní porod je optimální variantou vedení porodu, ale existuje ne úplně zanedbatelná kohorta žen, která si odnáší do dalšího života závažná poškození. Zatím nejsme úplně schopni každé konkrétní těhotné ženě sdělit míru rizika, se kterou se může dostat do kohorty žen poškozených po vaginálním porodu. K odhalení těchto rizik směřuje i naše práce. Ženy by ale měly mít o rizicích vaginálních porodů objektivní informace.“

Zdroj: MT