Úhrady ZP? Dohody v soukromí a bez možnosti odvolání

Výrobci zdravotnických prostředků namítají, že číselník není v souladu s legislativou, protože v žádném zákoně není zakotven, jakým způsobem vzniká.

„Po kritice, která zazněla ve veřejném prostoru, se VZP skryla do pozice, že to je interní úhradový katalog pojišťovny, do kterého jí nikdo nemá co mluvit. Tomu však odporuje reálná role číselníku jako univerzálního úhradového katalogu,“ domnívá se MUDr. Miroslav Palát, prezident asociace dodavatelů Czechmed.

Jeho slova potvrzuje také právnička JUDr. Jana Marečková, která se problémem regulace úhrad zdravotnických prostředků dlouhodobě zabývá.

„Zdravotní pojišťovny podmiňují hrazení zdravotnických prostředků jeho zařazením do číselníku – fakticky úhrada konkrétního produktu a její výše závisí pouze na tom, zda bude v číselníku zařazen (a s jakou výší úhrady) či nikoli – tento interní systém pojišťovny nemá z hlediska úhrad žádný legislativní základ,“ říká JUDr. Marečková a dodává:

„Ostatní pojišťovny z velké míry přebírají číselník VZP se všemi jeho nešvary a nesprávnostmi. Výrobci se ocitají ve faktické svévoli pojišťovny, která diktuje podobu číselníků a tedy i podobu seznamu hrazených zdravotnických prostředků na českém trhu.“

Ekonomicky nejméně náročná varianta – zaklínadlo bez pravidel

Výrobci si stěžují, že současná podoba číselníku je velmi netransparentní. „Dnes jsou stanovena kritéria zařazování zdravotnických prostředků do číselníku. Ovšem samotný “akt splnění kritéria” se odehrává v “soukromí” mezi dodavatelem a pojišťovnou. Stát by měl stanovit jasná kritéria na zařazení,“ domnívá se MUDr.  Palát.

JUDr. Marečková dodává další výtky k současnému stavu: „Nelze nijak zjistit, zda kroky VZP na poli číselníku jsou úsporné, správné či vedou k racionálnímu využití prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Výše a podmínky úhrady jednotlivých ZP uvedené v číselníku (v zásadě stanovené pojišťovnou) nelze přezkoumat a ověřit, že skutečně splňují zákonná kritéria,“ říká JUDr. Marečková.

Drtivá většina ZP by měla být hrazena dle nejméně ekonomicky náročné varianty – zákon ani pojišťovna v číselnících tuto variantu nijak nekonkretizuje a v mnoha skupinách není vůbec dohledatelné a ověřitelné, jak (a zda vůbec) byla nejméně ekonomicky náročná varianta vybrána.

„Pojišťovna tvrdí, že za účelem zjištění nejméně ekonomicky náročné varianty provádí průzkumy trhu (požadavek zákona)  - nejsou však známa žádná kritéria a postupy, podle kterých by pojišťovna takovéto průzkumy prováděla. V minulosti dokonce došlo k vyškrtnutí celé skupiny hrazených prostředků z číselníku (tedy ze systému úhrad) – inkopodložky – naprosto v rozporu se zákonem,“ dodává JUDr. Marečková.

Bez pravidel a bez možnosti odvolání

Také samotní výrobci mají zkušenosti s tím, že v číselníku nebyl zapsaný produkt, který však splňuje zákonné požadavky pro úhradu. „Výrobek se zařazuje s vyšší cenou, dodavatel přinese rozbory, které dokládají vyšší přidanou hodnotu. Pojišťovna se o analýze odmítá bavit s odkazem, že pokud dodavatel nezlevní, nebude zařazen. Přičemž ve stejné kategorii již je výrobek, který má ještě vyšší ceny. Na pojišťovně nikdo nevysvětlí, proč byl jiný výrobek s vyšší cenou zařazen a právě podávaný výrobek odmítnut. Tento tlak na cenu je při každém zařazování opakovaný bez přípustnosti jakýchkoli argumentů,“ připojuje konkrétní zkušenost MUDr. Palát.

Výrobcům i právníkům vadí, že v případě nesouhlasu výrobce s nezařazením zdravotnického prostředku do číselníku (s úhradou či s jakýmikoli změnami v číselníku) neexistuje žádná možnost odvolání.

Číselník není ideální, připouští VZP

Redakce MT se proto zeptala vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny, zda dává pojišťovna číselník před jeho vydáním ke kontrole lékařům, pacientským organizacím či výrobcům? Jakým způsobem pojišťovna případné námitky vyřizuje?

Na tuto otázku odpověděla pojišťovna pouze obecně: „Postup tvorby číselníku je zveřejněn na webu VZP. Případné námitky se pojišťovna snaží vždy vypořádat.“

Z předchozích odpovědí VZP je však zřejmé, že ani samotná pojišťovna nepovažuje současný stav číselníku zdravotnických prostředků za ideální.

„Momentálně nejsou ceny a úhrady zdravotnických prostředků na poukaz adekvátně stanoveny žádnou legislativní normou. VZP je při vytváření číselníku vedena snahou nastavit alespoň nějaká pravidla. Nicméně ani VZP nepovažuje tento systém za ideální. Uvítala by například nastavení obdobného systému, jímž jsou stanovovány ceny a úhrady léků, a který pojišťovně umožňuje ovlivnit ceny směrem dolů, snižovat náklady, a to vše bez dopadu na úroveň poskytované péče,“ odpověděl mluvčí VZP Oldřich Tichý na dotaz MT, jaký je názor vedení pojišťovny na současnou podobu číselníku- viz VZP: Nadsazené maximální úhrady jsou passé.

ivb, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz