Antiemetická profylaxe v centru zájmu

Nedílnou součást podpůrné léčby v onkologii tvoří prevence nauzey a zvracení vyvolaného chemoterapií (Chemotherapy‑induced Nausea and Vomiting – CINV). U léčby, o které lékař ví, že je emetogenní, musí včas přistoupit k profylaxi těchto symptomů. Pokud by to neudělal, je to dnes již jednoznačně považováno za postup non lege artis. Management CINV je přitom z hlediska zdravotníků vděčná oblast – málokde jinde mohou svým pacientům tak výrazně a rychle pomoci. A nejde jen o bezprostřední úlevu – antiemetická léčba navíc významně pomáhá dodržovat léčebné onkologické protokoly, a tím zlepšovat prognózu nemocných.

Přímo této problematice se v rámci kongresu ESMO věnovalo i jedno ze satelitních sympozií, které podpořila společnost Helsinn. V jeho úvodu Richard Gralla z Albert Einstein College of Medicine v New Yorku shrnul hlavní farmakoterapeutické přístupy k managementu CINV. První představuje ovlivnění vyplavování dopaminu – takto působí nejdéle používané antiemetikum metoklopramid. Druhou cestou, kterou chemoterapie vyvolává nevolnost a zvracení, je uvolnění serotoninu z chromofobních buněk gastrointestinálního traktu, což pak následně dráždí chemorecepční oblast ve spodině čtvrté mozkové komory. Tento proces blokují léky ze skupiny setronů – tedy antagonistů serotoninových receptorů, zvláště pak receptorů 5HT3. Tyto léky jsou účinné v akutní fázi prvních 24 hodin po zahájení léčby, ale mají nižší efekt v opožděné fázi, pouze u palonosetronu jsou k dispozici i data pro jeho účinnost u opožděných symptomů. Je také nutné počítat s tím, že u setronů existuje určitá prahová dávka, po které se již jejich účinnost nezvyšuje – příslušné receptory jsou už obsazeny. Třetí mechanismus představuje blokáda neurokininových receptorů. Takto působí NK1 inhibitory. Nejsou limitovány ani u zvracení pozdního a anticipačního. Prvním lékem z této lékové skupiny je aprepitant, následoval fosaprepitant, nastupují ale další molekuly – seprepitant, rolapitant nebo netupitant.

Odkud a kam v managementu CINV jdeme

Dříve nebylo vzácností, že kvůli CINV nemocní odmítali chemoterapii zcela. Věděli, jaký význam terapie má, ale tyto nežádoucí účinky je ničily do té míry, že při vědomí všech důsledků viděli v přerušení léčby jediné možné východisko. A i když pacient chemoterapii neodmítl, mnohdy nebylo možné v léčbě pokračovat kvůli rozvratu vnitřního prostředí v důsledku zvracení. Stejně tak docházelo k prohlubování malnutrice. To je dnes již vzácné. „Nejsme zde na začátku, mnohé se podařilo. V současnosti se díky setronům a NK1 inhibitorům daří dostat CINV pod kontrolu u 85 procent pacientů léčených vysoce emetogenními režimy založenými na cisplatině a u 75 procent pacientů s často používanou chemoterapií založenou na doxorubicinu a cyklofosfamidu. To se ale dá vyložit i tak, že zde stále přetrvává prostor pro zlepšení,“ uvedl R. Gralla.

Základní chybou je podle něj soustředit se pouze na zvracení. „Kontrola zvracení je ve všech studiích vždy lepší než kontrola nauzey. Když se nedaří zvládnout zvracení, téměř jistě bude nemocný trpět i nauzeou. Naopak to ale neplatí, antiemetická léčba funguje, když zvládneme nevolnost. Proto je vhodné mít nauzeu jako primární cílový ukazatel ve studiích. Je možné ji měřit a získat reproduktibilní data. Co je možná ještě podstatnější, subjektivně pacienti vnímají hůře nevolnost než zvracení,“ upozornil R. Gralla.

Karin Jordanová z univerzitní nemocnice v německém Halle shrnula současná evropská doporučení. Vycházela především z platných guidelines ESMO. Ty dělí chemoterapii podle jejího emetogenního potenciálu na čtyři skupiny – v té s největším rizikem je cisplatina, dakarbazin, streptozotocin, mechloretamin, cyklofosfamid v dávce vyšší než 1 500 mg/m2 a karmustin.

Karboplatina je sice již v druhé kategorii se středním rizikem, K. Jordanová však upozornila, že v praxi bývá podceňována. „Musíme se sami sebe ptát, zda jsme opravdu spokojeni s kontrolou CINV jen u 70 procent pacientů léčených režimy založenými na karboplatině.“

Zdůraznila, že současné podání dvou nebo více cytostatik může být spojeno s vyšší pravděpodobností zvracení než jednotlivé součásti kombinace podané samostatně. Již zmíněná kombinace dvou středně emetogenních léků, označovaná jako AC (doxorubicin > 50 mg/m2, cyklofosfamid > 500 mg/m2), je dnes označována a léčena jako vysoce emetogenní chemoterapie.

Princip nulové tolerance

Strategie antiemetické léčby se řídí některými faktory na straně pacienta. Například nemocní s kinetózou, tedy ti, kteří trpí nauzeou při jízdě v dopravních prostředcích, jsou náchylnější, méně ohroženi jsou naopak pacienti, kteří pravidelně pijí alkohol. Ve zvýšeném riziku jsou ti, kteří již CINV při předchozí léčbě zažili, a obecně rovněž ženy, zvláště mladší. „S těmito individuálními faktory je nutné počítat, nejsou však zahrnuty v primárním léčebném algoritmu,“ uvedla K. Jordanová. Léčba má být od počátku tak intenzivní, aby pacient nepoznal, co to nauzea a zvracení je. Jinak hrozí rozvoj anticipačního zvracení. V žádném případě se nečeká, až se obtíže objeví. Když u nízkoemetogenní chemoterapie nemocný udává nauzeu, okamžitě je nutné upravit antiemetogenní terapii. Pokud pacient podstupuje radioterapii a chemoterapii zároveň, jejich emetogenní účinek se sčítá až násobí.

„Základní sdělení je jasné: u vysoce emetogenní chemoterapie stejně jako u AC režimů používejte kombinaci setronu, NK1 inhibitoru a dexamethazonu. A na nic nečekejte, zajistěte pacienta hned. Vůči CINV měla panovat nulová tolerance – to mimo jiné znamená postupovat preventivně a už od prvního cyklu chemoterapie,“ shrnula K. Jordanová.

Prosím, pomozte sestrám!

V antiemetické profylaxi má svoji nezastupitelnou roli ošetřovatelský personál. Hovořila o ní Pascale Dielensegerová, která vede sestry v možná nejlepším evropském onkologickém centru – Institutu Gustave Roussy ve Francii. Mimo jiné vyzvala lékaře: „Sestry dokáží vystupovat v zájmu pacientů velmi aktivně. Jsme s nemocnými v neustálém styku. Učíme je žít s onkologickým onemocněním a do toho patří i zvládání nežádoucích účinků léčby. Můžeme nemocné edukovat, můžeme jim dát všechny informace, můžeme je sledovat, ale nemůžeme jim předepsat léky, i když třeba velmi dobře známe doporučené postupy. Prosím, pomozte nám v tom!“

Upozornila, že zdravotníci ne vždy správně odhadují, do jaké míry je pacient nauzeou a zvracením ohrožen. Tendenci problém podcenit mají lékaři a sestry především u opožděného zvracení. Dochází k tomu zvláště u ambulantní léčby – a tak je dnes léčena většina nemocných. „Co se děje v nemocnici, máme šanci zachytit, ne vždy ale máme přesnou představu o tom, co se děje doma.“ V této souvislosti P. Dielensegerová zdůraznila význam programů, které udržují kontinuitu péče, kdy sestra aktivně a pravidelně pacienta telefonicky kontaktuje, získává od něj informace a je mu k dispozici svou radou.

Nová fixní kombinace

Na nové možnosti farmakoterapie v managementu CINV se zaměřil Maati Aapro z Multidisciplinárního onkologického institutu ve švýcarském Genolier. Soustředil se především na kombinaci označovanou jako NEPA. „Jde o perorální fixní kombinaci NK1 inhibitoru netupitantu a nejefektivnějšího ze setronů – palonosetronu,“ sdělil. Netupitant je nový vysoce selektivní NK1 inhibitor s vysokou (více než 90procentní) blokádou příslušných receptorů, která je zároveň dlouhotrvající – jeho poločas je 180 hodin. To dává předpoklad synergického účinku s palonosetronem, pro nějž je rovněž typická dlouhá doba působení. Kombinace NEPA úspěšně prochází klinickým hodnocením. V této souvislosti M. Aapro zmínil výsledky studie třetí fáze, které recentně vyšly v časopise Annals of Oncology. Kombinace NEPA zde potvrdila svou superioritu jak vůči palonosetronu samotnému, tak vůči kombinaci aprepitantu a ondasetronu. Z hlediska účinnosti se ukázala jako nejlepší nejvyšší testovaná dávka netupitantu (300 mg denně), přičemž výskyt nežádoucích účinků nebyl závislý na dávce. „Závěr je, že kombinace NEPA byla velmi efektivní přes četné cykly chemoterapie,“ uvedl M. Aapro, který na ESMO prezentoval poster popisující studii, kde již všichni pacienti ve větvi s účinnou látkou dostávali NEPA v dávkování 300 mg netupitantu a 0,50 mg palonosetronu. Kombinace NEPA zde prokázala svou účinnost, kdy její aplikace doprovázela přes 4 400 cyklů vysoce a středně emetogenní chemoterapie. „Tento přípravek je založen na platných doporučeních profylaxe CINV a má velký potenciál zlepšit adherenci pacientů k léčbě,“ řekl M. Aapro.

Zdroj: Medical Tribune