Problematika záměn z pohledu lékárníka

Obecný předpoklad je, že se jedná o látky působící shodně jako jejich originály. V praxi může být ale situace složitější.

Generická substituce znamená možnost zaměnit předepsaný léčivý přípravek za jiný, který je shodný z hlediska jeho účinnosti a bezpečnosti, obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání a stejnou lékovou formou. Za stejnou léčivou látku se považují i soli, izomery, estery, étery, směsi izomerů, komplexy či deriváty s podmínkou stejné účinnosti a bezpečnosti. Dokonce je možné předepsané dávky sčítat či dělit.

Motivace je jasná

Dříve se jako generika uznávala i léčiva se stejnou cestou podání, ale jinou lékovou formou. Tak se například považovaly za ekvivalentní všechny perorální lékové formy s běžným uvolňováním, perorální roztok tedy mohl být analogický k perorální tabletě. Podle současné legislativy ale musejí být v rámci generické substituce uznány jen přípravky se stejnou lékovou formou a stejnou cestou podání. Roztok tak již nemůže být vydán za tablety. Rozdílné metody použité během výroby nebo jiné použité pomocné látky jsou ale přijatelné, a to i přesto, že mohou vyvolávat zásadně rozdílné nežádoucí účinky. Motivace generických firem je nicméně jasná. Substituce pomocných látek může totiž lék výrazně zlevnit.

Podmínky pro registraci generika

Pro registraci originálního (neboli referenčního) léku je nutné předložit výsledky klinických studií. Jejich provedení trvá dle povahy léčiva 10–12 let. Při registraci generického přípravku už stačí doložit jen výsledky bioekvivalenčních zkoušek. Za vyhovující se považuje poměrně široký rozsah shody (80–125 %). Zároveň většinou není problém porovnávat generický přípravek s originálem, protože se mohou lišit maximálně o 25 %. Problém ale může nastat tehdy, pokud se navzájem porovnávají dvě generika, pak už může být rozdíl výrazně vyšší.

Bioekvivalenční zkoušky se provádějí minimálně na dvanácti zdravých dobrovolnících, většina farmaceutických společností jich však zahrnuje alespoň 30. Velikost souboru tak nebývá problém, jedná se však o osoby zdravé, a tím pádem těžko srovnatelné s pacienty, kteří následně lék užívají. Navíc je jim podána pouze jedna, nejvyšší dávka, na rozdíl od nemocných, kteří užívají léčivo dlouhodobě a mají různé dávkování. Laboratorní zjednodušení zahrnuje i to, že dobrovolníci berou pouze jeden lék a zkoušky tak vůbec nevypovídají o ovlivnění v rámci lékových interakcí. Výsledkem těchto zkoušek je potom kinetický profil léku a jeho srovnání s originálním přípravkem.

Kdo je odpovědný?

Mezi problémy spojené s uznáváním generické substituce patří i to, že se k ní vyjadřuje větší počet zákonů a jejich závěry nejsou úplně shodné. Problematice se tak věnuje zákon o léčivech, vyhláška o správné lékárenské praxi a zákon o veřejném zdravotním pojištění. Přes určité legislativní nesrovnalosti je nicméně zřejmé, že pokud dojde k substituci, musí být vždy následně vyznačena na recept a pacient s ní musí souhlasit. Pokud dochází k záměně účinné látky nebo ke generické substituci při vyznačeném „NEZAMĚŇOVAT“, pak musí souhlasit rovněž lékař. Nabízený přípravek navíc musí být vždy minimálně cenově stejný nebo levnější, protože lékárny mají povinnost nabídnout cenově nejvýhodnější lék. To se však v tuto chvíli mění, protože se legislativní pozadí připravuje na ambulantní pozitivní listy od zdravotních pojišťoven.

Za generické substituce je potom právně odpovědný lékárník, záměnu léčivé látky musí potvrdit lékař a právní odpovědnost pak přebírá společně s lékárníkem. Dle právních výkladů sem vstupuje i částečná právní odpovědnost SÚKL, který potvrzuje bioekvivalenci generik a připouští jejich použití na českém farmaceutickém trhu.

Významné odlišnosti i v použitých pomocných látkách

V praxi nejzásadnější rozdíl mezi originálním a generickým léčivem tvoří odlišnosti v použitých pomocných látkách, a to z důvodu změny spektra a četnosti nežádoucích účinků. Mezi ty závažnější (a bohužel časté) patří alergie. Z hlediska vedlejších účinků, a tím i adherence pacientů k léčbě, není jedno, zda je použit škrob kukuřičný, rýžový či bramborový, jestli léčivo obsahuje želatinu, laktózu nebo celulózu a jestli se obaluje v šelaku či arabské klovatině. To, jak rychle se bude tableta rozpadat, záleží i na tlaku při lisování. Při objemu, v jakém se léčiva vyrábějí, ale právě i takové proměnné, jako je lisovací tlak, ovlivňují náklady na jejich výrobu.

Kdy není substituce vhodná

Podle stanoviska představenstva České lékárnické komory ze dne 15. února 2008 nejsou pro generickou substituci vhodná zdaleka všechna léčiva. Absolutně se nedoporučuje u depotních přípravků či u přípravků s modifikovaným uvolňováním, tedy těch, kde je kinetika uvolňování závislá na další vstřebávané dávce. Pro generickou substituci nejsou rovněž vhodné nosní spreje, inhalační aplikátory, oční kapky, přípravky se sulfasalazinem či mesalazinem i topické lékové formy a dokonce tablety k rozpouštění, žvýkání, rychle rozpadavé či aplikované do ústní dutiny.

Z hlediska lékových skupin pak nejsou pro substituci příliš příznivé látky s úzkým terapeutickým rozpětím, nízkou rozpustností nebo s nelineární kinetikou, kontraceptiva s nízkou dávkou estrogenové složky, psychofarmaka, antiarytmika či hormonální přípravky, stejně tak levotyroxin.

Generická substituce by pak neměla být prováděna u epileptiků, kteří mají křehce vybalancovanou antikonvulzivní rovnováhu. Pacienti se sepsí zase mají jiný poměr pH v místě zánětu a léky se tak mohou chovat nepředvídatelně. Zcela nevhodné je ohrožovat rizikem výskytu nežádoucích účinků pacienty po transplantacích a v kritických stavech, geriatrické a polymorbidní osoby či diabetiky. Opatrní bychom měli být i u astmatiků a alergiků.

Nižší adherence k léčbě

Generické přípravky mohou vykazovat vyšší výskyt nežádoucích účinků, a pokud jsou často zaměňovány, může dojít ke zmatení pacienta s jeho následnou nižší adherencí k léčbě. Nemocný může mít pocit, že s lékem je obecně něco špatně, a proto je ho třeba vyměnit. Často si naopak nechá oba léky, jak původní, tak substituovaný, aby něco nezanedbal. K tomu dochází především při větším počtu navštěvovaných lékařů, kteří o sobě navzájem nevědí. Úspora jak pro pacienta, tak pro systém je přitom relativní. V okamžiku, kdy se musíme vyrovnávat s nežádoucími účinky, tak může v konečném důsledku vyjít generický lék dokonce dráž než originál. Navíc pokud by se vyráběly pouze generické kopie, nebude docházet k dalším inovacím, na čemž budou v konečném důsledku pacienti tratit.

Klíčem ke správné generické substituci nicméně stále zůstává správná komunikace s pacientem, který by měl chápat důvod substituce i odlišnost generika od originálu. Zároveň je nezbytné dodržovat zásady, doporučené postupy a stanoviska České lékárnické komory. Důležité si je uvědomit, že pokud má lékař dobrý důvod žádat originál, pak je možné využít pokyn „NEZAMĚŇOVAT“ a tím sdělit lékárníkovi, že záměna je pro daného pacienta nevhodná. Lékárník by měl tento pokyn respektovat.

Zdroj: Medical Tribune