Nasycené tuky a infarkty – nebezpečný mýtus

S provokativním názorem, ovšem opřeným o dlouholetá pozorování z klinické praxe, vystoupil v British Medical Journal britský intervenční kardiolog Aseem Malhotra z Croydon University Hospital v Londýně – kritizuje totiž v primární prevenci kardiovaskulárních chorob obsesi snižování celkového cholesterolu v krvi prostřednictvím omezení spotřeby nasycených tuků na jedné straně a aplikace statinů na straně druhé (Malhotra A. Saturated fat is not major issue. BMJ 2013;347:f6340).

Podle Aseema Malhotry skutečným problémem nejsou ani nasycené tuky v potravě, ani celkový cholesterol, nýbrž triáda lipidových abnormalit označovaná jako aterogenní dyslipidémie. Původ názoru, který označuje za „mýtus“, spatřuje ve Studii sedmi zemí ze 70. let minulého století, která obvinila z rostoucí incidence a prevalence ICHS zvýšené koncentrace celkového cholesterolu a propojila je s nadměrným příjmem energie právě z nasycených tuků. Ačkoli pozdější studie tuto hypotézu nepotvrdily, začalo se uplatňovat doporučení omezit podíl tuků v potravě na maximálně 30 % a tuků nasycených na nejvýše 10 % celkového kalorického příjmu.

Nicméně vzhledem k tomu, že strava s nižším obsahem tuků ztrácí na chuti, začal potravinářský průmysl v o to větší míře přidávat do svých výrobků cukr. A právě ten se ukázal být významným nezávislým rizikovým faktorem prudkého zvyšování incidence a prevalence tzv. metabolického syndromu s již zmíněnou triádou aterogenní dyslipidémie. Metabolický syndrom je tvořen clusterem poruch, zahrnujícím abdominální obezitu, hypertenzi a poruchu lipidového i glycidového metabolismu, a právě on významně zvyšuje riziko jak diabetu, tak ischemické choroby srdeční.

Jiným omylem spojeným s démonizací nasycených tuků jako hlavního viníka aterosklerózy a ICHS je představa, že vzhledem k bohatému obsahu energie v nasycených tucích může snížení jejich příjmu snížit celkový kalorický příjem. Nehledě na to, že náhrada kalorií z tuků kaloriemi z cukrů nepřináší žádný prospěch, je důležité připomenout i to, že „není kalorie jako kalorie“ – čili že hodně záleží na tom, z jakých zdrojů organismus kalorie získává. V jednom gramu tuků je samozřejmě obsaženo více energie než v jednom gramu bílkovin či sacharidů, avšak organismus nemetabolizuje všechny nutrienty týmž způsobem. Proto ve studiích hodnotících různé typy redukčních diet (90 % tuků, 90 % bílkovin nebo 90 % sacharidů) docházelo k největším úbytkům tělesné hmotnosti ve skupině s dietou obsahující 90 % tuků. I to může vysvětlovat skutečnost, že po snížení podílu tuků ve stravě Američanů ze 40 na 30 % zde došlo k raketovému nárůstu obezity a diabetu.

Stejně nezanedbatelné je i to, z jakých zdrojů nasycený tuk pochází a co tyto zdroje obsahují kromě něj. Tak např. mléčné produkty mají sice vysoký obsah tuků, ale současně dodávají organismu také důležité vitaminy A a D, jakož i některé minerály, jako je vápník a fosfor. Je přitom známo, že nízká koncentrace vitaminu D v organismu přispívá ke vzniku hypertenze a souvisí i se zvýšeným rizikem dalších kardiovaskulárních poruch. Krom toho mléčné výrobky přispívají ke zvýšení koncentrace HDL, snižují inzulinovou rezistenci a souvisejí i s dalšími protektivními faktory.

Dr. Malhotra je v primární prevenci advokátem tzv. středomořské diety (bohatá na olivový olej, ovoce a zeleninu, ořechy a vlákninu, se střídmou konzumací ryb, drůbeže a vína a s velmi omezeným příjmem červených mas, mléčných výrobků a sladkostí), která je podle něj ve snižování kardiovaskulární mortality až třikrát účinnější než podávání statinů a v každém případě mnohem účinnější než dieta se sníženým podílem tuků.

Pokud jde o statiny, jsou dnes v USA – především na základě výsledků Framinghamské studie a řady studií statinových – na druhém místě mezi nejpředepisovanějšími léky vůbec. Zatímco však u dvou třetin osob končících s infarktem myokardu v nemocnici se najde metabolický syndrom, zvýšenou koncentraci celkového cholesterolu má jen nejvýše čtvrtina všech postižených.

Je známo, že čím déle se určitý lék užívá v klinické praxi a čím většímu počtu pacientů je podáván, tím průkazněji lze porovnávat jeho účinnost a bezpečnost v každodenní klinické praxi s týmiž parametry zjištěnými v klinických studiích před jeho schválením. V případě statinů byly v klinických studiích zjištěny nežádoucí účinky, navíc jen mírné, jen u 0,01 % pacientů, mezi 150 000 nemocnými užívajícími statiny na základě preskripce všeobecnými lékaři se objevily nežádoucí účinky až ve 25 %, a to včetně natolik závažných, že kvůli nim bylo třeba přerušit léčbu (jednalo se zejména o problémy gastrointestinální, svalové, spánkové a paměťové). Podle dr. Malhotry existují silné důkazy pro preskripci statinů nikoli v primární prevenci (jak se to snaží prosazovat především jejich výrobci), nýbrž v prevenci sekundární, kde je lze podávat bez ohledu na výši celkového cholesterolu, protože jejich hlavními účinky jsou zmírnění zánětlivých změn v tepenných stěnách, stabilizace aterosklerotických plátů a prevence jejich ruptury. Jinak řečeno – co se dříve označovalo jako pleiotropní účinky statinů, přídatné k jejich působení hypolipidemickému, klade dr. Malhotra do popředí jako účinky hlavní. A to, že účinek statinů je nezávislý na jejich vlivu na koncentraci celkového cholesterolu v krvi, podle něj jen podtrhuje skutečnost, že žádné jiné léky snižující koncentraci cholesterolu nemají obdobný dopad na pokles kardiovaskulární morbidity a mortality.

Na základě výše uvedených poznatků doporučuje dr. Malhotra lékařům, aby se nejméně stejně jako léčbě věnovali také prevenci. Léky mohou zmírnit příznaky, nedokáží však změnit patofyziologii. Je proto podle něj na čase zbořit mýtus škodlivosti nasycených tuků ve vztahu k ICHS a současně též omezit škody, jež příslušná dietní doporučení napáchala ve vztahu k epidemii obezity a diabetu.

Zdroj: Medical Tribune