Ochota platit za zdraví – téma neveřejné?
Anglický pojem Health Technology Assessment, ve zkratce HTA, je formou komplexního posouzení přínosů a nákladů u nově zaváděných zdravotnických technologií včetně léků. Tato platforma je živě diskutována členy České farmako‑ekonomické společnosti, výrobci léků a na půdě Ministerstva zdravotnictví, což dokládá, že se HTA stalo reálnou potřebou v rámci snah o zodpovědnou kontrolu nad výdaji ve zdravotnictví, stejně jako je tomu ve vyspělých zemích. Se vstupem nových, stále nákladnějších technologií začíná být stále palčivější otázka, co všechno si s naším omezeným rozpočtem můžeme dovolit platit, resp. kde leží hranice ochoty platit.
Postup HTA zahrnuje nejenom zhodnocení klinických přínosů nových léčebných, preventivních a diagnostických postupů. Vedle těchto nesporně významných kritérií se důraz klade na kritické zhodnocení jednorázových či dlouhodobých finančních nákladů spojených s farmakoterapií nebo pořízením a provozem zdravotnických prostředků, které objektivně prodlužují život nebo zlepšují jeho kvalitu. Kromě těchto nákladů HTA posuzuje i úspory, kterých může být dosaženo – například snížením počtu akutních případů a s nimi spojených hospitalizací. Ekonomicky kritický pohled na zdravotnické intervence může stále u někoho budit rozpaky až odpor, nicméně jeho nezbytnost je nepopiratelná a jakékoliv odmítání je nezodpovědné. Zdravotní ekonomiku nicméně doprovázejí významné metodické výzvy ohledně toho, jak popsat přínos pro pacienty a postavit ho do kontrastu s náklady. Česká republika se v této problematice, zdá se, přiklonila k postupu, který je aplikován v mnoha jiných státech, z nichž nejvíce vyniká Velká Británie a její NICE.
Porovnání přínosu různých intervencí podle QALY
Tato metodika využívá k popisu klinického přínosu parametr QALY, který integruje subjektivně vnímanou kvalitu života trvající po dobu sledování života pacienta. Zjednodušeně lze říci, že jednotka QALY popisuje jeden rok života v plném zdraví, jak ho subjektivně chápe a preferuje pacient. QALY nicméně může být použit i tam, kde zdraví již nedosahuje plné kvality, pomocí jednoduchého přepočtu, kdy je kvalita zdraví na škále od nuly do jedničky násobená počtem let strávených v tomto zdravotním stavu. Otevírá se tak možnost porovnání nejen přínosu zdravotnických intervencí u populací pacientů s různým zdravotním stavem, ale i u různých onemocnění. V rámci hodnocení HTA dle stávajícího navrhovaného postupu by pak náklady na novou technologii nebo lék byly kladeny do poměru ke QALY, které by mohly být získány onou technologií nebo léčbou. Poměr nákladu a přínosu by pak byl porovnán mezi novou a stávající dostupnou hrazenou strategií léčby.
Tuto metodiku již aplikuje SÚKL při posuzování úhrad u léků. Lze očekávat, že nové postupy léčby nicméně nepovedou k absolutním úsporám, ale naopak budou za vyšší cenu, a to i při zohlednění možných parciálních úspor v celkové léčebné sekvenci. Vnucuje se tak otázka, jaké dodatečné náklady budeme ochotni zaplatit za dodatečný přínos pro pacienty.
Hranice podle WHO – kolem trojnásobku HDP
Ochota platit (anglicky willingness to pay – WTP) je termín, jenž provází HTA od jeho vzniku. Doposud neexistuje uspokojivý postup, jak tuto ochotu objektivně kvantifikovat. Problém je především v tom, že existují rozličné pohledy na věc. Zcela rozdílný je tak například pohled pacientů, pojišťoven, politiků nebo lékařů. Čí pohled je nejerudovanější a měl by být respektován, není nikde řečeno. Asi nejvíce respektovaný údaj ohledně národní investice do zvýšení úrovně národního zdraví vyjádřený na jednotku QALY nabízí překvapivě utilitaristický pohled Světové zdravotnické organizace. Ta jednotlivým státům doporučuje investovat maximální částku ve výši trojnásobku národního HDP. To je doloženo empirickou analýzou přínosů, které následně daná společnost z takovéto intervence čerpá. Existují však názory, že ochota platit by mela být obrazem celospolečenského konsensu, především v rozvinutých zemích. Tento postup ovšem může být velmi složitý v prostředí, kde ministr zdravotnictví jen zřídka doslouží funkční období a kde společnost obecně zaujímá protestní postoj.
… a kde bychom rádi viděli hranici v ČR
Ve světě bylo provedeno velké množství šetření mezi veřejností na toto téma, z recentních pak stojí za zmínku mezinárodní šetření provedené v Japonsku, Jižní Koreji, na Tchaj‑wanu, v Austrálii, ve Velké Británii a v USA (Shiroiwa et al., Health Economics April 19(4)2010). Některá šetření dospěla k poměrně konzistentním výsledkům, zatímco jiná narazila na metodické problémy, které mohou souviset s nepochopením záměru takového šetření a se zmiňovaným protestním postojem.
Společnost CEEOR se v roce 2013 pokusila o obdobné šetření v České republice na vzorku 500 respondentů z široké veřejnosti. Toto šetření využilo metodiku popsanou v práci Shiroiwova týmu, kde je veřejnost dotazována na ochotu platit formou předkládání konkrétních sum ve dvou po sobě následujících dotazech tak, aby se zabránilo extrémním a neracionálním odpovědím. Následně byl vyhodnocován interval hodnot, ve kterém respondent vyjádřil nebo naopak nevyjádřil svůj souhlas. Problém v uvedeném šetření v ČR byl, že velká část dotazovaných odmítla předložené intervaly za výdaje, jež by měly být hrazeny z fondu zdravotního pojištění za přidaný rok kvalitního života v důsledku nové léčby (tedy ekvivalent jedné QALY). Odhad, který byl následnou statistickou analýzou získán, tak silně převyšuje cokoliv, o čem dnes uvažuje ministerstvo. Je‑li dnešní ochota platit na základě doporučení WHO podle národního HDP kdesi okolo 1,1 milionu korun za QALY, dotazovaní by preferovali hodnotu přesahující 18 milionů. Při stejném dotazování na ochotu platit z vlastní kapsy byla naopak stejnou metodou vyčíslena částka 177 000 korun.
Podobné, jen zjednodušené šetření provedené rovněž společností CEEOR ve stejné době mezi 381 lékaři různých specializací pomocí jednoduchého dotazování poukázalo na vyšší míru pochopení ekonomických aspektů a jejich nezbytnosti, ale také na poměrně velkou neznalost konceptu QALY, kterému rozumí pouze 20 % z nich. Lékaři, kteří připouštějí a chápou nutnost ekonomického vyjádření zdraví (pouze 28 % dotazovaných), se tak svým odhadem WTP z fondu zdravotního pojištění přiblížili reálu (medián odhadu WTP byl 700 000 korun). Toto šetření mimo jiné poukázalo na skutečnost, že úvahy o HTA a s ním spojené problémy do značné míry zůstávají diskusí za zavřenými dveřmi a mohou v budoucnu narážet na odpor veřejnosti a lékařů. Došlo‑li by k aplikaci striktně stanovené ochoty platit, ať už v rámci HTA, nebo v rámci stávajících hodnocení SÚKL, mohlo by to významnou měrou postihnout některé léky, především pak drahou biologickou léčbu v oblastech, jako je například onkologie. Lze tedy očekávat, že k celé problematice ještě zaujmou významné stanovisko zástupci odborných společností a pacientské organizace. Zvýšení transparentnosti celého procesu ustavení HTA a lepší komunikace navenek je tak v zájmu především těch, kdo chtějí zavedením HTA přispět k dlouhodobé únosnosti, široké dostupnosti a kvalitě zdravotní péče v Česku. Cílem toho článku je, aby svým informačním obsahem přispěl právě k nalezení společné řeči všech zúčastněných stran.
Zdroj: Medical Tribune