Optimální využívání levotyroxinu v ambulantní praxi
Při příležitosti Světového týdne štítné žlázy, který si v posledních letech připomínáme v posledním květnovém týdnu, připravila Česká endokrinologická společnost ČLS JEP za podpory společnosti Merck cyklus edukačních seminářů s názvem „Novinky v tyreologii“. V rámci odborného programu se hovořilo například o významu subklinických tyreopatií, autoimunitních polyendokrinních syndromech, možné roli vitaminu D u diabetu a onemocnění štítné žlázy, ale i o tématech souvisejících s léčbou onemocnění štítné žlázy v praxi. Nad optimálním využíváním levotyroxinu v ambulantní praxi se ve své přednášce zamýšlela MUD r. Pavla Řehořková, Ph.D., která pracuje v soukromé endokrinologické ambulanci v Hradci Králové.
Hormony štítné žlázy jsou důležité nejen u člověka, významnou roli hrají v živočišné říši obecně. Podílejí se na homeostáze organismu a činnosti jednotlivých orgánů. S nedostatkem tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3) se lze setkat například u psů. Až 40 % těchto domácích mazlíčků je ohroženo hypotyreózou, vyskytují se u nich i autoimunitní tyreoiditidy, podobné poruchy byly zaznamenány i u dalších domácích zvířat.
Přestože hlavní účinný hormon štítné žlázy je trijodtyronin, při substituční léčbě snížené funkce štítné žlázy se využívá tyroxin (resp. levotyroxin, syntetický hormon štítné žlázy; T4), který má delší biologický poločas. Díky tomu lze terapii i krátkodobě přerušit, například u pacientů v kritickém stavu či v pooperačním období. Levotyroxin se používá v některých případech jako blokádní léčba benigní strumy u nemocných s normální funkcí štítné žlázy, jako substituční léčba u hypotyreózy včetně stavů po operaci štítné žlázy a také jako supresní léčba u pacientů po ablaci štítné žlázy pro karcinom. Velikost denní dávky tyroxinu se určuje dostatečně spolehlivě pomocí laboratorních vyšetření tyreotropního hormonu (TSH) a volného sérového tyroxinu (fT4). Udává se, že při minimální reziduální funkci štítné žlázy je potřeba tyroxinu v organismu přibližně 1,6 μg na kilogram a den, ale skutečná potřeba závisí na více podmínkách: na pohlaví (ženy podle některých studií potřebují vyšší dávky než muži), dalším faktorem je stav organismu, věk a především hmotnost pacienta a přítomnost přidružených chorob. Svou roli hraje i samotné trvání hypotyreózy. Dostatečná dávka levotyroxinu je nutná zejména za gravidity, kdy tyroxin matky zajišťuje potřeby vyvíjejícího se plodu. Zde je bezpodmínečně nutný i pro jeho neuropsychický vývoj.
Nové síly levotyroxinu
Obvyklé dávky levotyroxinu (Euthyrox) při substituční léčbě dospělých jsou 50–200 μg/den, individuální denní dávka by měla být stanovena na základě laboratorních a klinických vyšetření. Léčba hormony štítné žlázy ve vyšším věku by měla být zahájena nízkou dávkou a postupně zvyšována každé 2–4 týdny do dosažení optimální substituční dávky. Je dobré připomenout, že biologická dostupnost levotyroxinu může být u různých firemních přípravků u téhož nemocného poněkud odlišná. „Doporučuje se proto, jakmile bylo jednou dosaženo uspokojivé substituce, různé firemní přípravky, i pokud jsou dobře tolerovány, nestřídat,“ radí P. Řehořková.
Nově jsou na českém trhu k dispozici další síly Euthyroxu, které mohou lékaři v praxi u svých pacientů využít, a to v dávkách 88, 112, 137 a 200 μg. V současnosti je tedy tento přípravek distribuován celkem v 9 silách (50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 200 μg). Podle P. Řehořkové je jejich podání výhodné při nutnosti opatrné titrace, zvláště u nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), u starších pacientů a těhotných žen. U nemocných s ICHS je nutná zvláštní opatrnost při zahájení léčby hormony štítné žlázy. Úvodní nízká dávka (např. 12,5 mikrogramu na den) by měla být zvyšována pozvolna a v delších intervalech (např. postupné zvyšování dávky od 12,5 mikrogramu na den každých čtrnáct dnů s častým sledováním hormonů štítné žlázy). „Často však pacienty s ICHS musíme ponechat v mírné hypotyreóze s lehce zvýšenou hodnotou TSH, protože ne všichni profitují z její normalizace. U pacientů s ICHS, kteří mají hypotyreózu a jsou akutně indikováni k provedení aortokoronárního bypassu, mírnou hypotyreózu ponecháváme. Pokud je však výkon plánován, měl by být nemocný před operací optimálně substituován,“ míní P. Řehořková.
Kdy pozvolna titrovat
Také jedinci ve vyšším věku profitují z opatrné pozvolné titrace levotyroxinu. U těchto nemocných se také doporučují častější kontroly, protože je známo, že si pacienti medikaci vysazují nebo si dávky léků sami upravují. „Je třeba také vždy zvažovat riziko ovlivnění účinnosti levotyroxinu doprovodnou léčbou přidružených onemocnění, protože je známo, že některé léky interferují se vstřebáváním tyroxinu nebo jinak snižují jeho účinnost,“ říká P. Řehořková. K takovým přípravkům patří např. pryskyřice s vlastnostmi iontoměničů, jako je cholestyramin a kolestipol, dále léky obsahující hliník, železo, uhličitan vápenatý, inhibitory tyrosinkinázy či sertralin apod.
„Další skupinou, kde provádíme pozvolnou titraci dávek, jsou těhotné ženy. V této souvislosti je třeba připomenout, že v prvním trimestru může být TSH díky působení hCG u eutyreoidních žen přechodně suprimován,“ upozorňuje P. Řehořková. Pokud se pacientky v dispenzarizaci při tyreopatii chystají otěhotnět, doporučuje upravit hodnoty TSH, optimálně na hodnotu pod 2,5 mIU/l. Po otěhotnění se dávky obvykle zvyšují za pravidelných laboratorních kontrol. Odběry na TSH a fT4 se provádějí většinou mezi pátým až šestým týdnem gravidity, dále 10., 14.a 20., popř. ještě 28. týden těhotenství. „Po porodu kontrolujeme hodnoty TSH a fT4 u žen s pozitivitou autoprotilátek po šesti týdnech a klinicky pak také po 3 měsících. Doporučené postupy pro vyšetření tyreopatií v těhotenství jsou aktuálně zpracovávány skupinou expertů České endokrinologické společnosti,“ doplňuje P. Řehořková.
Co zvažovat při změně dávkování?
Nové dávky levotyroxinu (tzv. mezidávky) přispěly k lepším možnostem titrace hormonů štítné žlázy. „Než ale dávku zvýšíme, je třeba důkladně zvážit, zda je to skutečně nutné. Měli bychom zjistit, jaká je pacientova compliance k léčbě, jestli vůbec užívá doporučenou dávku a zda lék užívá správně, tedy ráno, nalačno ve stejnou dobu. Pacienti by neměli zapomínat, že levotyroxin musí být podán nalačno, odděleně od ostatní medikace, optimálně s odstupem 30 až 60 minut od jídla či dalších léků, popř. ve výjimečných případech čtyři hodiny po posledním jídle večer. Nejvhodnější je požití léku ráno tak, aby si pacient vytvořil stereotyp, protože substituční léčba je v převážné většině případů celoživotní,“ radí P. Řehořková a dodává: „Snížené vstřebávání levotyroxinu nastane, pokud ho pacient užívá současně se snídaní nebo jen do 10 minut před jídlem, což bohužel podle odhadů dělá až polovina našich nemocných.“ To všechno by měli lékaři zvážit, než nemocnému indikují zvýšení dávky levotyroxinu.
A co lze říci závěrem? „Můžeme konstatovat, že zavedené dávky levotyroxinu umožňují opatrnou titraci léku při substituční terapii u rizikových nemocných, vyšší síly lze pak využít k tomu, že může zredukovat počet užívaných tablet nebo je lze použít jako supresní léčbu u nemocných po ablaci štítné žlázy pro karcinom,“ uzavírá P. Řehořková s tím, že i když dostupné dávky levotyroxinu přinášejí nové léčebné možnosti, v ambulantní praxi se zatím nevyužívají v optimálním množství vzhledem k reálným potřebám pacientů.
Zdroj: Medical Tribune