Racionální užívání opioidů v léčbě chronické bolesti u neterminálně nemocných

Souhrn

Předepisování opioidů u chronické neterminální bolesti se za poslední roky zvýšilo, třebaže důkazy o jejich dlouhodobé účinnosti jsou slabé a riziko nežádoucích účinků je nemalé. Nemedicínské užívání preskripčních opioidů, nelegální užívání či úmrtí z předávkování se rovněž výrazně zvýšily, což podněcuje zájem ohledně jejich bezpečnosti. Lékaři zvažující zahájení či pokračování podávání opioidů u neterminálně nemocného s chronickou bolestí by měli předně využít strukturovaný přístup zahrnující biopsychosociální vyhodnocení a léčebný plán motivující nemocného ke stanovení a dosažení funkčních cílů. Mělo by tak existovat komplexní zhodnocení příčin bolesti, vyhodnocení rizika komplikací opioidů (včetně chybného užití a závislosti) a podrobná anamnéza zahrnující rozbor zdravotních záznamů a údaje týkající se preskripce. Opioidy by měly být předepisovány na zkoušku a v jejich užívání lze pokračovat pouze tehdy, je‑li dosahováno dílčích funkčních cílů. Jako zahajovací léčivo je preferován dlouhodobě působící morfin, ačkoli máme k dispozici řadu alternativ. Významné je průběžné sledování bezpečnosti a účinnosti zahrnující pravidelné kontroly funkční progrese či stabilizace, testování moči na přítomnost účinné látky a dohled na preskripční status. Neúčinná, nebezpečná či nevhodná léčba opioidy by měla být promptně redukována či zcela přerušena.

Summary

Opioid prescribing for chronic nonterminal pain has increased in recent years, although evidence for its long‑term effectiveness is weak and its potential for harm is significant. Nonmedical use of prescription opioids, diversion, and overdose deaths have also increased sharply, sparking concern about the safety of these medications. Physicians considering initiation or continuation of opioid therapy for a patient with chronic nonterminal pain should first use a structured approach that includes a biopsychosocial evaluation and a treatment plan that encourages patients to set and reach functional goals. There should be a comprehensive evaluation for the cause of pain, assessment for risk of opioid complications (including misuse and addiction), and a detailed treatment history, including a review of medical records and data from the state prescription monitoring program. Opioids should be prescribed on a trial basis, to be continued only if progress toward functional goals is demonstrated. Long‑acting morphine is the preferred initial drug, although several alternatives are available. Ongoing monitoring for safety and effectiveness is essential, including regular review of functional progress or maintenance, urine drug testing, and surveillance of data from the state prescription monitoring program. Ineffective, unsafe, or diverted opioid therapy should be promptly tapered or stopped.

KOMENTÁŘ

MUDr. Dana Vondráčková

 Neurochirurgická klinika, Ambulance léčby bolesti, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská

fakultní nemocnice, Praha

Léčba chronické bolesti silnými opioidy je dnes neodmyslitelnou složkou farmakoterapie bolesti. Je doménou zejména algeziologů, specialistů na léčbu bolesti. Ve větší míře se u nás silné opioidy začaly užívat nejméně o deset let později než v Americe a západní Evropě. Z toho důvodu je i varování, které zaznívá z článku, aktuálnější pro zámoří. Ale i pro naše lékaře by to mělo být varováním, že při předepisování silných opioidů hrozí potenciální nebezpečí. Proto pravidla, která jsou zmiňována v článku, musíme brát vážně. Článek podporuje i snahy Společnosti pro studium a léčbu bolesti zavést jasná pravidla a doporučené postupy v léčbě chronické bolesti s akceptováním doporučení mezinárodních společností, jejichž odbornosti souvisejí s managementem chronické bolesti.

V široké lékařské obci dnes však převládá až nekritický strach z opioidů, proto je chronická bolest u našich pacientů většinou výrazně podléčena. Jen malé části pacientů se dostane odborné léčby bolesti u algeziologa. Opioidy nejsou vždy dobře přijímány ani pacienty, právě z obavy před „závislostí“. Podle statistiky ÚZIS a Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti¹ nejsou registrováni žádní pacienti závislí na předepisovaných opioidech. Rizikem pro naše pacienty jsou benzodiazepiny (clonazepam), hypnotika a jiná analgetika (tramadol, kodein), nikoli silné opioidy morfinového typu. U jakýchkoli přípravků je rizikové hlavně jejich nesprávné užívání, nevhodná indikace, nerespektování věku pacientů. Pravidelné užívání analgetik navíc stoupá s věkem. Podle uvedených zdrojů tyto léky užívá 25 % populace ve středním věku, 50 % v raném stáří a nejstarší generace ve více než 50 %. Jako škodlivé užívání je hodnoceno 3–5 % případů. ¹ Dříve býval nejčastěji zneužívaným analgetikem Alnagon, dnes jsou to jiné léky, většinou s obsahem kodeinu. Za nebezpečí pro pacienty považuji špatnou indikaci, chybné dávkování a nedostatečné kontroly nemocných, a netýká se to jen silných opioidů, ale také ostatních léků užívaných k léčbě chronické bolesti.

V článku jsou jako problematické zmiňovány oxycodon a přípravek Vicodin kombinující hydromorfon s paracetamolem. Oba tyto opioidy jsou krátce účinkující, bez postupného uvolňování. Z této skupiny jsou u nás k dispozici jen morfin a nově transmukózní fentanyly. Z patofyziologie a farmakologie je větší riziko těchto rychle a krátce působících opioidů pochopitelné, protože se poměrně rychle utvoří vyšší plazmatická koncentrace a dochází, velmi zjednodušeně, k aktivaci „award“ oblasti v mozku – locus coeruleus.² Tady je u pacientů se sklonem k zneužívání nebo nadužívání léků úrodná půda pro vznik a rozvoj takového jednání. (Patofyziologie je samozřejmě mnohem složitější, ale není cílem tohoto sdělení.) Podávání léků, zvláště opioidů, s pomalým uvolňováním vytváří dlouhodobě jejich vyrovnanou plazmatickou koncentraci, a nevede tak k podpoře libých pocitů při jejich užití. V budoucnu mohou být takovým rizikem pro naše pacienty transmukózní fentanyly, které mohou kromě rychlého útlumu bolesti vyvolat i psychické změny a touhu po častějším užívání než jen pro bolest. U nás se setkáváme s podobným problémem, ale v mnohem menším měřítku u tramadolu, který je podáván v injekcích nebo častěji v kapkách. Takové léčení vede mnohdy k tomu, že pacienti musejí být předáni k odvykací kúře.

V našem zdravotnickém systému nejsou překážky v předepisování opioidů. Je nutné mít recepty s modrým pruhem, jejichž dostupnost je pro všechny lékaře snadná. Na rozdíl od USA opioidy předpisují hlavně algeziologové a onkologové. Relativně málo praktických lékařů léčí chronické bolesti u neterminálně nemocných silnými opioidy. Spíše se uplatňuje polypragmazie a u většiny pacientů je chronická bolest nedostatečně nebo nesprávně léčena. Společnost pro studium a léčbu bolesti vydává časopis, vycházejí publikace věnované léčbě chronické bolesti a zvláště opioidům, kde je tato problematika podrobně popisována. Správné užívání silných opioidů velmi významně snižuje riziko vzniku závislosti nebo zneužívání. Mezi základní pravidla patří užívání opioidů s postupným uvolňováním v pravidelných, nejlépe perorálních nebo transdermálních formách. V léčbě se užívá co nejnižších dávek a sledují se nežádoucí účinky, které však kromě zácpy jsou spíše v počátku léčení, při titraci nebo změně opioidu. Jediným přetrvávajícím nežádoucím účinkem je zácpa, kterou je třeba sledovat a léčit.

Velmi výjimečně se u chronické nenádorové bolesti užívají opioidy s rychlým nástupem účinku a krátkým trváním (morfin), většinou postačí doplnění neopioidními analgetiky. Co je však pro chronickou bolest základní, je komplexní multidisciplinární přístup, kam patří psychoterapie, rehabilitace, úprava denního režimu, sociální intervence.

V algeziologické praxi již téměř deset let užíváme informovaný souhlas s léčbou opioidy, který vydala Společnost pro studium a léčbu (SSLB) a také uvedla v doporučených postupech. Někteří algeziologové, i když výjimečně, proti tomu protestují. Jak je však vidět, FDA a mezinárodní guidelines takové souhlasy doporučují. Právě v posledních letech, kdy se objevuje stále více případů předávkování nebo dokonce úmrtí a zneužívání předepisovaných opioidů, je žádoucí takové formuláře zařadit do běžné praxe. Toto riziko je zatím ve státech, kde se opioidy užívají velmi dlouho a kde jsou k dispozici i opioidy s krátkou účinností s rychlým nástupem. Ty jsou právě nejrizikovější, a jak z uvedeného článku vyplývá, jsou nejčastěji zneužívány.

Podle dostupných statistických údajů u nás problematičtí uživatelé a drogově závislí nejčastěji zneužívají buprenorfin (Subutex, méně Suboxone – kombinace s naloxonem) a fentanyl (ojedinělé případy). Ani jeden z opioidů s postupným uvolňováním nebyl zaznamenán jako důvod k zavedení odvykacího léčení.¹

Silné opioidy jsou v léčbě chronické i nenádorové (neterminální) bolesti účinné a bezpečné, pokud jsou správně užívány. Výhody, nevýhody a důsledky užívání opioidů jsou shrnuty v tabulkách 1–3 upravených podle Lejčka.3 Správná indikace u správného pacienta ve správnou dobu jsou základní atributy jak účinnosti, tak omezení rizika zneužívání opioidů.

V červenci loňského roku vydal FDA návrh výukového programu pro výrobce opioidů pro jejich předepisování při léčení střední a silné přetrvávající bolesti při závažných a chronických stavech. „Chybné podávání těchto látek může vést ke škodlivému nebo nadměrnému užívání a zneužívání, což má závažné zdravotní důsledky, jako je závislost, předávkování anebo smrt“.⁴

Z těchto pravidel by mělo časem vycházet i naše zdravotnictví a hlavně musí být kladen důraz na rozšíření znalostí o opioidech a nabytí zkušeností se správným užíváním, indikací a kontrolou. Zde máme ještě hodně co dohánět. K nejčastěji se objevujícím chybám patří předpis několika silných opioidů současně, nedodržování dávkování podle farmakologické účinnosti jednotlivých opioidů. U perorálních u nás dostupných opioidů je nutné dodržování dvanáctihodinového intervalu, u náplastí fentanylových intervalu 72 hodin a u buprenorfinových 80–92 hodin. Totéž však platí i u slabých opioidů – není vzácností, kdy např. tramadol SR (slow release) se podává podle potřeby, aniž by se respektoval charakter léku, tedy pravidelné užívání v dvanáctihodinovém intervalu. Podobně chybně se užívá i dihydrokodein, který je k dispozici pouze ve formě s postupným uvolňováním. Takováto neznalost farmakologie a ledabylost v předpisu terapie vede k nedostatečnému účinku, nežádoucím účinkům a posléze předepisování a užíváních dalších analgetik a udržování chronického bolestivého stavu. Zatím není všeobecným zvykem pacienty s chronickou bolestí odesílat včas do algeziologických ambulancí. Doposud však také není dostatečně doceněn ekonomický přínos racionální, odborně vedené léčby pacienta s chronickou bolestí.

Závěr

Zneužívání, škodlivé užívání a závislost na předepisovaných látkách je velmi závažnou komplikací léčby. Některé léky jsou v tomto ohledu rizikovější. Patří mezi ně na prvním místě opioidy, sedativa, anxiolytika a hypnotika. Komentovaný článek se zabývá zneužíváním předepisovaných opioidů. U nás jsou zatím rizikovější benzodiazepiny, hypnotika (zopiclon) a z opioidů kompozitní léky (většinou s kodeinem). Důvodem, proč u nás nejsou zatím legální opioidy zneužívány, jsou zřejmě dva. I když se užívání silných opioidů v posledních deseti letech mnohonásobně zvýšilo, ještě není běžné u všech lékařů, zejména praktiků. V roce 2009 předepsali ambulantní lékaři opioidy za necelý milion korun.¹

Dalším důležitým faktorem je, že v distribuci je registrován jen morfin s krátkodobým účinkem v perorální formě. Ostatní silné opioidy mají pomalé uvolňování účinné látky. Jak z článku vyplývá, je ve Spojených státech amerických největší problém právě s rychle a krátce působícími opioidy (oxycodon 15 g a 30 mg). V minulém roce se dostaly na náš trh transmukózní opioidy s velmi rychlým a krátkým účinkem, které mohou být potenciálním nebezpečím pro zneužívání. Jedinou prevencí je velmi zodpovědná indikace a předpis léku, opakované kontroly pacientů a zkušenost s používanými rizikovými léky.

A na závěr ještě poznámka k vyšetřování opioidů z moči. Pro běžného lékaře nejsou imunoeseje, plynová chromatografie, hmotnostní spektrometrie ani jiné testy uvedené v článku zatím dostupné, laboratoře nejsou na to zařízené a navíc ceny některých vyšetření brání rutinnímu užití.

Literatura

1. Nechanská B, Moravčík V, Popov P. Zneužívání psychoaktivních léků v České republice – identifikace a analýzy zdrojů dat. Praha: Úřad vlády ČR, 2012, 154 s. http://www.drogy‑info. cz/index.php/publikace/monografie

2. Kreek MJ. Molecular and cellular neurobiology and pathophysiology of opiate addiction. In: Davis KL, et al. (eds). Neuropsychopharmacology: the fifth generation of progress. Chapter 104. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:1491–1506.

3. Lejčko J. Klinické aspekty a rizika dlouhodobé léčby opioidy. In: Kozák J, et al. Opioidy v léčbě bolesti. Praha: Mladá fronta, 2009:77–92.

4. Risk evaluation and mitigation strategy (REMS) for extended‑release and long‑acting opioids. http://www.fda.gov/ drugs/drugsafety/informationbydrugclass/ucm163647.htm

MUDr. Bohumil Skála, Ph.D.

Ordinace praktického lékaře pro dospělé, Lanškroun

Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potenciálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní.

Po roce 2000 byla přizvána Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP jako odborný zástupce ke „kulatému stolu“ odborníků‑algeziologů. Hodnotil se pohled na léčbu bolesti v České republice a hodnotila se léčba převážně chronické bolesti lékaři první linie.

Obecně zaznělo konstatování, že bolest je v České republice léčena nedostatečně. O tom svědčil i fakt, že zaujímáme 21. místo na světě ve srovnání s ostatními zeměmi: přepočítávala se preskripce opiátů na jednoho obyvatele ve srovnání s ekvianalgetickou dávkou morfinu (viz tab. 1).

Tehdy vznikla odborná diskuse, která stanovila tři cíle:

1. Definovat, respektive uznanou definici chronické bolesti implementovat do správné klinické praxe všech odborností, ale s přihlédnutím na jasná specifika primární péče.

2. Podrobně vysvětlit léčbu akutní a chronické bolesti na podkladě třístupňového žebříčku dle WHO (viz obr. 1).

3. Do praxe všeobecného praktického lékaře přinést informaci o léčbě silnými opioidy v delším časovém úseku:

a) nejen v oblasti onkologické bolesti,

b) ale postupně v léčbě chronické nenádorové bolesti.

Výsledkem bylo vydání a schválení Metodických postupů pro léčbu bolesti v gesci Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP a následně jejich upravení pro potřeby primární péče. Zde se všeobecní praktičtí lékaři setkali s uceleným materiálem, definicí chronické bolesti a k myšlenkám renesance užití opiátů nejen v nemocničním prostředí. Samozřejmě vše se odvíjelo od nástupu nových lékových forem (náplasti, retardované tabletové formy s dlouhou dobou uvolňování léku).

Závěrem první etapy bylo umožnit algeziologickým ambulancím více se věnovat komplikovanějším pacientům, volit i technicky náročnější metody.

Modelem léčby chronické bolesti byl pacient onkologický – hlavně pro nás lékaře první linie, a léčba bolesti onkologického pacienta se stala kritériem kvality péče. Toto kritérium ovlivňovalo a dosud ovlivňuje i postoj našich pacientů například ke screeningu nebo vnímání varovných příznaků, které by mohly signalizovat nádorové onemocnění. Pokusili jsme se zastavit nebo změnit zažité schéma: nádorové onemocnění – terminální stav (ne vždy) – bolest (vždy) – prožité u našich pacientů, mnohdy s osobní zkušeností.

Základním léčebným postupem byl popsaný žebříček tří stupňů léčby bolesti dle WHO (viz obr. 1). 

V čase docházelo k posunům:

1) V oblasti akutní bolesti se porovnala data a vědecké poznání a bylo jednoznačně řečeno, že zde je léčba opiáty (slabými i silnými) plně namístě, podávají se krátce, indikovaně a naopak poddávkování vede k pozdějším komplikacím. V řadě případů se jeví jako silné analgetikum ze skupiny NSA paracetamol nebo kombinace slabého opioidu a paracetamolu.

V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpečí a ukazuje na narušení integrity organismu. Akutní bolest trvá krátkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska účelná. Léčba prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnění by však nemocný neměl trpět bolestí, a to nejen z hlediska lékařské etiky. Symptomatická léčba má hluboký smysl a akutní bolest je nutno razantně léčit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a prohloubení stresu se všemi důsledky. Efektivně vedená léčba akutní bolesti má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti („paměť bolesti“, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnění bolesti má farmakoterapie. Pro akutní bolest, ve srovnání s chronickou, je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná. Často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou. Racionálně vedená farmakoterapie má klíčový význam. I u akutní bolesti jsou však v některých případech zásadní nefarmakologické postupy.

Nedávno byl sestaven žebříček analgetik na základě metaanalýz četných klinických zkoušení analgetik určených pro akutní bolest podle zásad medicíny založené na důkazech (tzv. Oxfordská liga analgetik, viz tab. 2).

Tyto metaanalýzy používají jako kritérium analgetické účinnosti tzv. NNT hodnotu (The Number Needed to Treat), udávající počet pacientů (nereagujících na placebo), kteří musejí být léčeni určitým analgetikem, aby alespoň u jednoho z nich došlo nejméně k 50% poklesu intenzity bolesti. Např. NNT 2 udává, že analgetikum účinkuje u 1 z 2 pacientů (nereagujících na placebo). Čím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je pravděpodobnost, že léčivo bude tlumit bolest. Výhodou hodnoty NNT (mimo jiné) je, že připomíná interindividuální rozdíly v účincích analgetik, což je velmi důležité mít na zřeteli právě při volbě analgetik v lékařské praxi. Výsledky zveřejněné v Oxfordské lize analgetik svědčí pro to, že nejvyšší pravděpodobnost analgetického účinku mají u akutních (pooperačních) bolestí nesteroidní antirevmatika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještě přípustných) dávkách a metamizol. Samotná kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol tlumily bolest s menší pravděpodobností než výše uvedená léčiva, a to i v nejvyšších jednotlivých dávkách (1 000 mg). Nejhůře se v Oxfordské lize analgetik umístily samotné slabé opioidy, tramadol se dostal do skupiny s NNT 4,1–6 (a to až v dávce 100 mg), samotný kodein (60 mg) se podle metaanalýz nelišil od placeba.

Oxfordská liga tak upřesňuje některé dosavadní vžité představy o účinnosti analgetik. I když má své meze (měří spíše pravděpodobnost než intenzitu analgetického účinku, vychází z účinků jednorázové aplikace analgetik u pooperační bolesti), stává se (spolu s trojstupňovým analgetickým žebříčkem WHO) určitým vodítkem pro volbu analgetik při farmakoterapii akutní bolesti. Dle klinických zkušeností však je zřejmé, že mnohá analgetika s nízkou účinností u akutní bolesti dle NNT mají dobrý analgetický účinek u bolesti chronické (slabé opioidy). Vzhledem k menší pravděpodobnosti analgetického působení samotných slabých opioidů podle oxfordské ligy analgetik, řadíme zde samotné slabé opioidy do 1. stupně (vedle neopioidních analgetik). Protože pravděpodobnost analgetického působení slabých opioidů se podle metaanalýz významně zvyšuje při jejich kombinaci s neopioidními analgetiky, uvádíme tyto kombinace ve druhém stupni – tak jak to bylo v původním (i pozdějších) analgetickém žebříčku WHO.

V léčbě akutní bolesti není důležitá jen míra analgetického účinku, ale také rychlost jeho nástupu. Čím dříve analgetický účinek nastupuje, tím lépe je dotyčná látka nebo přípravek hodnocen jak ze strany lékaře, tak především ze strany pacientů samotných. Proto byly postupně vyvíjeny lékové formy, které umožňují zrychlené vstřebávání, rychlé dosažení potřebných plazmatických koncentrací a s tím související rychlý nástup analgetického účinku.

2) Nádorová bolest změnila svůj charakter a není již chápána jako jednolitý celek chronické, déletrvající bolesti, ale jako bolest, která je často součástí pokročilých nádorových onemocnění a která obvykle vyžaduje podávání silných opioidů, např. buprenorfinu. Základní komplikací se jeví bolestivé vzplanutí při základní léčbě, označované jako průlomová bolest. Chronické bolesti, především ty související se závažnými chorobami, jsou často provázeny náhlým a neočekávaným vzplanutím bolesti v době předcházející plánovanou dobu podání další dávky analgetika. Tyto stavy označujeme jako průlomovou bolest. U pacientů, jejichž chronická bolest je adekvátně léčena NSA, se tato léčiva mohou uplatnit i v léčbě průlomové bolesti, v tomto případě přípravky s rychlým vstřebáváním a rychlým nástupem účinku.

Významným faktorem v analgetické léčbě chronických bolestí je udržení dostatečné plazmatické koncentrace účinné látky po celou dobu mezi jednotlivými dávkami. Při použití standardních lékových forem, p.o. nebo injekčních, se to ne vždy daří. Pokud dochází k poklesu plazmatické koncentrace pod úroveň analgetické účinnosti, dochází k nárůstu intenzity bolesti, který si může vynutit použití vyšších dávek.

V tomto směru jsou významným přínosem transdermální náplasťové aplikační formy, které v průběhu 24–48 hodin po aplikaci navodí ustálené a nekolísající koncentrace účinné látky, takže nedochází ke snížení její koncentrace pod úroveň analgetické účinnosti. Transdermální aplikační formy ve formě náplastí jsou v současné době dostupné jen u silných opioidů, fentanylu a buprenorfinu.

Chronická nádorová bolest je velmi často provázena průlomovými bolestmi, náhlými a obvykle krátce trvajícími záchvaty velmi silné, mnohdy zničující bolesti. Při zvládání těchto průlomových bolesti je zapotřebí použít silné opioidy s velmi rychlým nástupem účinku. V současné době jsou v ČR dostupné tři různé slizniční aplikační formy fentanylu, u nichž k nástupu potřebného analgetického účinku dochází v průběhu 10–20 minut po aplikaci. Od roku 2011 jsou v ČR na trhu transmukózní fentanylové přípravky ve spreji k nasální aplikaci a tablety k bukální a sublinquální aplikaci. Všechny transmukózní fentanylové přípravky jsou indikovány k léčbě silné průlomové bolesti u pacientů, kteří pravidelně užívají silné opioidy. V současné době jsou transmukózní fentanylové přípravky hrazeny jako lék „druhé volby“ po selhání perorálního morfinu nebo nemožnosti jeho podání. Preskripce je omezena na specialistu v oboru paliativní medicína a léčba bolesti. Mezi jednotlivými lékovými formami existují určité rozdíly, které mohou být u konkrétních pacientů významné. Např. nasální podání fentanylu může být výhodou tam, kde pacient trpí výraznou suchostí sliznice dutiny ústní, popř. bolestivou mukositidou.

Právě nádorová bolest upravila a změnila pravidla a pohled na léčbu – limitace časem, tedy očekávaným přežitím pacienta, je až na druhém místě. Volí se účinnější a razantnější dávkování a prioritou u terminální fáze onkologického onemocnění provázeného bolestí je úleva od bolesti.

3) Léčba chronické bolesti

Zde je diskuse vedena ve smyslu, jak nejméně uškodit a nejvíce pomoci. Právě jak popsaný článek udává:

a) minimalizovat nežádoucí účinky,

b) maximalizovat analgetický účinek,

c) kombinovat farmakoterapii a nefarmakologické postupy.

Dle údajů získaných od všeobecných praktických lékařů je skoro 80 % chronických bolestí vázáno na bolesti pohybového aparátu. Zde je dáno, že ve velké většině případů jde o bolesti smíšené. Mnohdy použitím správně voleného koanalgetika dosáhneme lepšího analgetického účinku. Celá velká skupina pacientů našich ordinací trpí bolestí neuropatickou (diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, ale i celá řada vertebrogenních kořenových syndromů). Zde jsou podle posledních poznatků účinným analgetikem vlastně původní koanalgetika, moderní pregabalin a gabapentin, nebo některá antidepresiva. Větším možnostem užití těchto léků brání stále nastavené preskripční omezení.

Nedílnou součástí léčby chronické bolesti zůstávají i zde možnosti preskripce opioidů. Zachováním pravidel je možné nežádoucí účinky minimalizovat.

Kritéria pro zahájení léčby opioidy

1. Léčba opioidy je indikována u nemocných, u kterých v léčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její původ. Léčba opioidy, zejména ve vybraných případech (např. abúzus alkoholu a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy chování, nejasná příčina bolesti), by měla být zahájena či alespoň konzultována na specializovaném pracovišti pro léčbu chronické bolesti. K léčbě opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výrazně alterována. Další terapie, která přispívá k dosažení úlevy od bolesti, by měla být ponechána (transkutánní elektrická neurostimulace, antidepresiva, léčebná rehabilitace, psychoterapie).

2. Bolest musí být opioid‑senzitivní. K tomu může sloužit i.v. test s morfinem či fentanylem provedeným ambulantně. Prediktivní hodnota negativního výsledku i.v. testu je dobrá, pozitivního výsledku testu je nízká. Jako přínosnější pro určení citlivosti chronické bolesti na opioidy se ukazuje pomalá p.o. titrace např. morfinem IR (immediate release).

3. Indikující lékař by měl být dobře seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu alkoholu, psychotropních látek a léků (benzodiazepiny, barbituráty apod.), kouření cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu je relativní kontraindikací pro léčbu opioidy.

4. Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je‑li navozena vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem. Léčba opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný musí být dobře informován o možných nežádoucích účincích a potenciálním riziku této léčby. Je doporučeno získání informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný se tak podílí na rozhodování o typu léčby, více akceptuje faktická rizika spojená s podáváním opioidů a lépe dodržuje pravidla terapie.

5. Důležité je stanovení reálných cílů léčby.

6. Léčba musí být analgeticky účinná a měla by vést ke zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V průběhu léčby je nutno opakovaně hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby chronické nenádorové bolesti: úleva od bolesti a zlepšení funkce. Izolované navození psychického komfortu se zhoršením funkčního stavu (funkce psychické, fyzické, sociální) je důvodem k přerušení léčby opioidy. V některých případech však nelze při limitujícím somatickém postižení očekávat zlepšení fyzických funkcí.

7. Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní monitoraci stavu pacienta a dodržování léčebného režimu. Po celou dobu léčení musí být vedena přesná a odpovídající dokumentace.

8. Za předpis opioidů musí být zodpovědný jeden lékař (jedno pracoviště) a léky vydává jedna lékárna.

Kritéria pro přerušení léčby opioidy

1. Nedosažení účinné analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve škále VAS (vizuální analogová stupnice 0–10; tedy např. z 8 na 6), neuspokojivý pro léčení akutní bolesti, může být pro nemocného přínosný.

2. Nedostatečné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnění psychiky v euforizujícím smyslu.

3. Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepředepsaných léčiv, nedodržení léčebného režimu.

4. Střídání lékařů a snaha sehnat opioidy jinde. Ad 3 a 4 koresponduje se známkami psychické závislosti – jde o projevy adiktivního chování.

Praktické poznámky k dlouhodobé léčbě opioidy u chronické nenádorové bolesti

Volba opioidu

Přednost mají agonisté μ‑receptorů (morfin, fentanyl, oxycodon, hydromorfon) a některé jiné opioidy (buprenorfin). Po pozitivním testu na opioid‑senzitivitu jsou jednoznačně preferovány lékové formy s postupným uvolňováním (morfin SR, fentanyl TTS, buprenorfin TDS, oxycodon CR). Parenterální formy opioidů nejsou v léčbě chronické bolesti vhodné. O volbě vlastního opioidu rozhoduje zkušenost lékaře a individuální kontext celkového zdravotního stavu pacienta. Skupina agonistů‑antagonistů není pro léčbu chronické nenádorové bolesti vhodná (stropový efekt, psychomimetické účinky). Pro léčbu chronické nenádorové bolesti jsou zcela nevhodné intermitentní i.m. injekce opioidů. Zvláště nevhodný je pethidin (psychomimetické účinky, toxické metabolity) a pentazocin.

Zahájení léčby

Zásadně titrujeme od nejnižších dávek, např. rychle se uvolňující morfin (IR) či morfin magistraliter 5 mg po 6–12 h, morfin SR 10 mg à 12 h, fentanyl TTS 12–25 μg/h, buprenorfin TDS 35 μg/h (event. čtvrtinu až polovinu náplasti) tak, abychom zachytili nežádoucí účinky léčby (nausea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, útlum dechu z předávkování) a mohli jim předejít podáním adjuvantních léků (metoclopramid apod.). Jsou‑li pozitivní anamnestické známky intolerance opioidů (nevolnost, zvracení), je vhodné antiemetické zajištění od počátku léčby, např. metoclopramid 3× 10 mg či thiethylperazin 2× 6,5 mg, event. čípek. Hledání účinné dávky opioidu může trvat i několik týdnů. Při přechodu i z relativně vysokých dávek slabých opioidů (dihydrokodein, tramadol) začínáme zásadně s nejnižší možnou dávkou silného opioidu. Neuvážlivé zahájení léčby neadekvátně vysokou dávkou je pro pacienta nebezpečné a může diskreditovat jeho cílový analgetický účinek.

Udržování léčby

Neexistuje maximální dávka silného opioidu. Optimální denní dávka je taková, při které je dosaženo uspokojivé analgezie při minimu nežádoucích účinků opioidů (terapeutická odezva na opioidy – „opioid responsiveness“). I zdánlivě malý pokles v intenzitě bolesti může být pro pacienta s chronickou nenádorovou bolestí přínosný a může vést ke zvýšení denních aktivit, funkčních schopností a kvality života. Ztrácí‑li léčba na účinnosti nebo se dominantními stávají nežádoucí účinky, je doporučována tzv. rotace opioidů. V této situaci je vhodné dávku nového opioidu zpočátku snížit o 30–50 % bez ohledu na ekvianalgetické dávky (viz tab. 3).

Záchranná analgetická léčba

Na rozdíl od bolesti nádorového původu není poskytována paušálně, ale přísně individuálně. Podle charakteru bolesti může být vhodný buď silný opioid (IR forma), nebo některá z rozepsaných forem morfinu připraveného magistraliter, vhodný opioid jiného typu (tramadol) či analgetikum z prvního stupně analgetického žebříčku. Je‑li indikován jako „záchranné“ analgetikum silný opioid, velikost jednotlivé dávky se rovná 10–15 % celkové denní dávky základního opioidu. Předepisuje se omezené množství opioidu a užití záchranného analgetika by měl pacient zaznamenat (deník bolesti).

Ukončení léčby

Postup závisí na denní dávce, trvání léčby a spočívá v postupném snižování dávky v rozmezí dnů až týdnů. Je nutno důsledně uplatnit individuální přístup. Prospěšné mohou být v této fázi i adjuvantní léky: clonidin 2× 0,150 mg, beta‑lytika (např. metipranol 2× 5 mg), antipsychotika (např. tiaprid 3× 100 mg), trankvilizéry a antidepresiva. Náhlé vysazení opioidu může vést k rozvoji abstinenčního syndromu jako projevu fyzické závislosti. Každého pacienta léčeného opioidy je nutno považovat za jedince s fyzickou závislostí, proto je nezbytné provádět vysazování léčby zásadně dle instrukcí a pod kontrolou lékaře.

Silné opioidy patří do rukou lékaře první linie a při dodržení podmínek jsou jednoznačně účinnou pomocí v léčbě chronické bolesti. Zde si troufnu tvrdit, že řadu doporučení a požadavků na léčbu silnými opioidy má právě v rukou všeobecný praktický lékař, který zná (měl by znát) svého pacienta, a z toho důvodu může být jasným průvodcem v léčbě.

Literatura

1. Doležal T, Hakl M, Kozák J, et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Praha: SSLB, 2008.

2. Skála B, Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní péče o pacienty v terminálním stádiu nemoci. Doporučený postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: SVL ČLS, 2011.

3. Doležal T, Hakl M, Kozák J, et al. Doporučené postupy farmakoterapie bolesti. Praha: SVL ČLS, 2008.

4. Doporučené postupy farmakoterapie bolesti. Výsledky šetření – červen‑červenec 2007.

5. Vyhodnocení formulářů od praktických lékařů. Praha: Cegedim Strategic Data, 2007.

Zdroj: Medicína po promoci