Proč se zachranáři přou s urgentnimi přijmy?

MUDr. Jiří Zika,

primář Oddělení urgentního přijmu pro dospělé FN Motol

V médiích v této souvislosti slýcháme především ředitele pražské zdravotnické záchranné služby MUDr. Schwarze. Ten kritizuje jen jednu složku systému – nemocnice a jejich příjmová místa –, ale problém je daleko komplexnější – i proto se jej stále nedaří posunout. Pravými důvody jsou špatně nastavený systém nemocniční péče v Praze a systém úhrady, kdy za pacientem a jeho léčbou nejdou nemocnici peníze. Personál nemocnic je po nové úhradové vyhlášce vyzýván, aby „léčil méně“, protože nemocnice dostane jen 95 % peněz z předchozích let. Pacient „nad limit“ je tedy léčen z prostředků nemocnice, nikoli z prostředků jeho zdravotní pojišťovny. Akutní těžce nemocný pacient patří mezi ty nejnákladnější. Nevidím jinou nápravu než to, aby ZZS HMP jezdila „spravedlivě“ tak, jak jí určuje vyhláška – do nejbližšího zdravotnického zařízení podle místa zásahu, anebo přísně dodržovala stále nejasně platnou „rajonizaci“. Tím by se jednotlivé nemocnice dělily o akutní příjmy rovnoměrně. ZZS nemá povinnost volat a dotazovat se na to, má‑li nemocnice volné intenzivní lůžko, má pacienta naložit a vézt jej místem zásahu, přesto v případě špatného stavu pacienta je s výhodou, aby byl tento avizován, personál se pak přípraví na jeho okamžité převzetí. Některé pražské nemocnice nemají zřízené jedno příjmové místo (urgentní příjem) pro celou nemocnici, takže se dohaduje, kam má vlastně posádka jet, a chybí tím lůžková kapacita navíc, kde lze léčit a diagnostikovat, než se pro pacienta uvolní lůžko oddělení či JIP. Ministerstvo a magistrát jsou snad zřizovateli většiny pražských nemocnic, jak to, že nepřicházejí s řešením?

Nejčistší by bylo, aby péče o pacienta v nemocnici byla nositelem příjmu nemocnice (jako je to u všech ostatních lidských profesí). Dokud toto bude stále něčím regulováno a omezováno, nebude nikdo ochotně a rád akutní pacienty přijímat a trvání tohoto stavu jen povede k dalšímu odchodu personálu z příjmových míst nemocnice, protože tam se tyto konflikty a rozpory nejvíce projevují.

MUDr. Milana Pokorná, Ph.D.,

Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy

Domnívám se, že hlavní příčinou je úhradový systém. Záchranné služby do zdravotnických zařízení nepřivážejí „zákazníka“, který za poskytnutou péči „dobře zaplatí“, ale pacienty vyžadující náročnou, specializovanou a nákladnou léčbu, za kterou zdravotnické zařízení v lepším případě (je‑li pacient pojištěn) obdrží skromnou platbu od pojišťoven, v případě horším (u nepojištěných pacientů) pacient s sebou přináší, kromě potřeby odborné a časově náročné péče, závažný administrativní a ekonomický problém.

Pokud by za každého konkrétního pacienta přivezeného záchrannou službou dostalo nejen zdravotnické zařízení, ale také ošetřující personál dobře zaplaceno, je velmi pravděpodobné, že by se přístup změnil.

MUDr. Jaromír Kočí, Ph.D.,

vedoucí lékař Oddělení urgentní medicíny FN Hradec Králové

O problémech tohoto typu pouze čtu. V naší nemocnici nepamatuji případ, že by posádka zdravotnické záchranné služby byla odmítnuta. Pravdou však je, že se ZZS pravidelně komunikujeme, pořádáme semináře ve smyslu morbidity a mortality. Jakékoli případné nedostatky ihned řešíme. Systém přednemocniční péče je dle mého názoru nastaven dobře na péči o závažné stavy. Legislativa upravuje, kam má být pacient v závažném stavu transportován (polytrauma, iktus, akutní koronární syndrom). U ostatních diagnóz to není přesně určeno, proto je vhodná dlouhodobá komunikace se ZZS a nastavení „toku“ těchto pacientů, tedy vytvoření systému. Nemocnice poté musí mít vytvořen jakýsi nárazník, pool volných lůžek.

MUDr. Jiří Mašek,

ředitel Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje

ZZS Královéhradeckého kraje nemá zásadní problémy při předávání pacientů s ohrožením života do nemocničních zařízení v kraji. Pouze v ojedinělých případech se stalo, že v některé z krajských nemocnic nebylo volné ventilované lůžko. V takových případech již primárně transportujeme pacienta z místa události do jiné nemocnice, a to v případech, že o obsazenosti zdravotnického zařízení vědí operační střediska (dispečink) a stav pacienta delší transport dovoluje. Pokud tomu tak není, pacient je standardně zajištěn ve spádové nemocnici i v případě, že jsou ventilovaná lůžka plná, a situace se řeší následně, například překladem některého z pacientů.

Nadstandardně z hlediska přijímání pacientů z přednemocniční péče funguje urgentní příjem FN HK, který nám pomáhá řešit ojedinělé problémy v krajských nemocnicích a standardně přijímá pacienty v rámci traumatologického, kardiologického a iktového programu z celého kraje a všechny pacienty ze svého spádu. Po 1. dubnu 2013 se situace s předáváním pacientů zásadně nezměnila.

MUDr. Jan Šturma, CSc.,

Klinika anesteziologie a resuscitace FN Královské Vinohrady

Popsanou situaci vnímám jako problém. Ze zákona je nemocnice povinna převzít pacienta od záchranné služby (výjimku tvoří pouze kapacitní důvody). Pacienta v bezprostředním ohrožení na životě je povinna nemocnice převzít bez výjimky. O směrování pacienta rozhoduje lékař RLP, který má pacienta ve voze. Kdo si někdy zkusil, co to je mít kritického pacienta ve voze RLP, ví, že na nějaké velké kličkování není čas. Dispečink ZZS určité možnosti má, času obvykle ale bývá málo. Např. naše oddělení má v současné době uzavřeno pět lůžek a již se nám stalo, že jsme upozorňovali ZZS, že obsazujeme poslední lůžko, takže další příjem by byl problematický. I s ním bychom se však museli v případě bezprostředního ohrožení pacienta na životě vyrovnat. Tyto situace nejsou o financích a personálu, i když oba dva parametry jsou na bodu mrazu, nebo i pod ním.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,

předsedkyně SUMMK ČLS JEP, vedoucí lékařka pro vědu, výzkum a vzdělávání ZZS Středočeského kraje

Pracuji v oblasti urgentní medicíny již 20 let (jak v terénu, tak dlouhá léta i na urgentním příjmu) a je pravda, že v poslední době zaznamenáváme větší problémy při umísťování pacientů než kdy dříve. Je to dané mnoha faktory. Mezi ně mimo jiné patří stratifikace péče o pacienty daná vznikem tzv. superspecializované centrové péče (traumacentra, komplexní cerebrovaskulární centra, kardiocentra, popáleninová centra). Svůj podíl mají dnešní požadavky z hlediska bezpečnosti pacientů (nutnost observace s monitorováním, což vyžaduje buď předání do intenzivní péče, či alespoň péče intermediární). Požadavků na výjezd záchranné služby je také nesrovnatelně více než před lety, řešíme velmi často akutní zhoršení chronických stavů a běžná onemocnění, i tyto pacienty musíme někam předat k dalšímu vyšetření, byť ve standardním režimu.

Ohledně dikce vyhlášky jsme požadovali formulaci, že „nejbližší vhodné zdravotnické zařízení je povinno pacienta převzít“. Převzít není to samé jako přijmout k hospitalizaci, jde o provedení další diagnostiky a stabilizaci pacienta, poté se může řešit definitivní umístění (případně i propuštění do ambulantní péče v případě rychlé stabilizace nebo méně závažného stavu). Formulace v zákoně (o ZZS) je však velmi nešťastná a zakládá prostor pro nekonečné debaty, nebude‑li ochota k domluvě. Příjezd záchranné služby vždy znamená pro ambulanci nemocnice „vytržení“ z naplánovaných činností, ale v akutních oborech s tím musejí všichni počítat. Stejně tak diagnóza z terénu není vždy přesná a definitivní, mnohé se vyjasní až po dalších komplementárních vyšetřeních. Pokud se závažnější stav nepotvrdí, pak to není neschopnost lékaře v terénu (nemáme místo očí RTG a místo smyslů laboratoř), naopak to může být výrazem jeho zodpovědnosti, že z příznaků vybral tu nejzávažnější možnou diagnózu, která se vyloučila.

Podle mého názoru bychom se měli všichni umět domluvit ve prospěch pacienta, na konci všech vyhlášek a věstníků jsou vždy konkrétní lidé ve službě, podílející se na péči o konkrétní pacienty.

MUDr. Petr Hubáček

primář Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc

V oblasti urgentní medicíny se pohybuji již 18 let, a to jak v její části přednemocniční, tak nemocniční. Nikdy se po celou dobu mé praxe u Zdravotnických záchranných služeb v ČR (Královéhradecký, Plzeňský a Olomoucký kraj) nestalo, aby posádka byla odmítnuta a odeslána do jiného zdravotnického zařízení. Taktéž na urgentním příjmu není ani teoreticky možné pacienta od ZZS nepřevzít. Oprostím‑li se od medicínské stránky věci, platná legislativa toto ani neumožňuje. Samozřejmě jsou indikace k transportu nemocných a raněných na vysoce specializovaná pracoviště, kde management a podmínky jejich příjmu jsou jasně stanoveny (traumacentra, kardiovaskulární centra, komplexní cerebrovaskulární centra, popáleninová centra apod.). V současné době dochází z ekonomických důvodů ve většině zdravotnických zařízení k redukci nejen lůžkové kapacity, ale v některých i ke snížení personálu. Jsem však osobně přesvědčen, že nikde nedochází k omezení, či dokonce ke snižování kvality poskytované zdravotní péče. Je smutné v dnešní moderní době, že zdravotníci, pracující v permanentním stresu a nesoucí na svých bedrech obrovskou zátěž odpovědnosti a nároků na kontinuální vzdělávání a udržování své odbornosti, jsou výrazně omezováni úhradovou vyhláškou, která řeší pouze ekonomiku, nikoli zmiňovanou kvalitu poskytované zdravotní péče. Dle mého názoru nebýt vůle představitelů zdravotnických zařízení, nadšení lékařů, zdravotnických sester a ostatních nelékařských pracovníků pro obor, nebýt pocitu jejich odpovědnosti, rozsah a kvalita poskytované zdravotní péče by v naší republice brzy začaly zaostávat za vyspělými státy, s nimiž se držíme v oblasti zdravotnictví stále v první linii.

Tímto vyjádřením se nedomnívám, že by se pacienti v kritickém stavu včas nedostávali do nemocnice, kvalita péče poskytovaná v přednemocniční i nemocniční etapě není následkem restriktivních ekonomických opatření snižována. Je nutné si přiznat, že „trpícími“ jsou i zdravotníci, a to permanentně. A jsou to lidé, ne roboti, jde o to, jak dlouho to vydrží… Elán, vůle a chuť k práci bez opory v legislativě a při nových a nových omezeních nejsou nekonečné.

K poslední otázce – v Olomouckém kraji není žádné napětí mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotnickou záchrannou službou. Naopak spolupráce je na nadstandardní úrovni, a to jak v oblasti medicínské, tak oblasti organizační.

MUDr. Martin Doleček, Ph.D.,

primář Oddělení urgentního příjmu Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Brno

Největší problém dle mého názoru je přehlcování specializovaných center pacienty, kteří by měli být správně vzhledem ke svému zdravotnímu problému ošetřeni na spádových pracovištích nižšího typu. Jedním z úkolů zdravotnické záchranné služby (ZZS) je dle charakteru postižení zdraví pacienta transportovat do odpovídajícího zdravotnického zařízení (ZZ). Navíc by měla dbát na to, aby nedocházelo k jejich přetížení, když jiné odpovídající ZZ má volné kapacity. ZZ jsou povinna informovat ZZS o své volné příjmové kapacitě, ale zákon už neřeší, jakým způsobem – takže se to často děje jen jednou denně telefonicky. Přitom existuje mnoho elegantních možností, jak tuto informovanost ZZS zajistit on‑line tak, aby byly tyto informace neustále aktuální. Díky tomu může pak ZZS rovnoměrně oslovovat ZZ s žádostí o příjem pacienta a nemusí ztrácet čas s oslovováním ZZ, která aktuálně z kapacitních nebo technických důvodů nejsou schopna pacienta přijmout. FN Brno takové softwarové řešení využívá. Máme nyní připravené řešení pro on‑line sdílení volné lůžkové kapacity a kapacity příjmových pracovišť FN Brno se ZZS Jihomoravského kraje a pracujeme na digitálním přenosu informací (datová věta) o transportovaném pacientovi. Součástí této informace budou i údaje o stavu jeho vitálních funkcí, triage pozitivitě (důvod transportu do specializovaného centra), ale i některé velmi důležité časové údaje nebo typ transportu.

Zdroj: Medical Tribune