Mají o podobě nemocniční sítě rozhodovat pojišťovny?

České zdravotnictví podle všeho čeká významná restrukturalizace nemocniční sítě. Ministerstvo zdravotnictví v této věci dosud nebývale uvolnilo ruce zdravotním pojišťovnám. Ty však v současné době hrají s nemocnicemi zákopovou válku. V této souvislosti se řeší například otázky, jaké parametry by měla mít síť smluvních zdravotních zařízení a jaký mechanismus by měl modelovat její podobu.

V diskusním fóru na straně dvě se mimo jiné ptáme, zda jsou plátci schopni postupovat na základě relevantních dat. „Zdravotní pojišťovny jako jediné mají dostatek dat na určení rozsahu a podoby péče, již musejí svým pojištěncům zajistit. V této roli jsou nezastupitelné, a tak je třeba dělat vše pro to, aby konaly svou práci pořádně, a ne zpochybňovat jejich způsobilost dělat, k čemu byly zřízeny,“ říká k tomu například MUDr. Pavel Vepřek, poradce ministra zdravotnictví. „Současná úroveň vyjednávání mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb má do ideálu daleko, ale i tak se dá očekávat, že nás žádné dramatické změny v síti zdravotnických zařízení nečekají,“ dodává.

MUDr. Pavel Vepřek,

poradce ministra zdravotnictví

1. Odpověď na první otázku vyplývá z role veřejného zdravotního pojištění, které má občanům zajistit potřebnou zdravotní péči efektivním způsobem. Pojišťovny mají zajistit svým pojištěncům potřebnou péči, a to u poskytovatele, který ji poskytuje v kompetitivní kvalitě a ceně. Síť smluvních zařízení je výsledkem tohoto průběžného procesu, a tedy není cílem sama o sobě. Porovnání podoby dnešní zdravotní sítě s tou před dvaceti lety ukazuje, že se tak děje, byť ne právě vědomě a občas notně kostrbatě.

2. Zdravotní pojišťovny jako jediné mají dostatek dat na určení rozsahu a podoby péče, již musejí svým pojištěncům zajistit. V této roli jsou nezastupitelné, a tak je třeba dělat vše pro to, aby konaly svou práci pořádně, a ne zpochybňovat jejich způsobilost dělat, k čemu byly zřízeny. Současná úroveň vyjednávání mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb má do ideálu daleko, ale i tak se dá očekávat, že i přes doprovodnou estrádu bizarností a humbuku nás žádné dramatické změny v síti zdravotnických zařízení nečekají. Přes dělostřeleckou přípravu a následné oboustranné odstřelování budou nemocnice dál léčit a pojišťovny za to platit. Na konci roku jako obvykle zjistíme, že přes různá skotáctví je síť zdravotnických zařízení zase o něco lépe adaptovaná na potřeby občanů.

JUDr. Jana Popovičová, dr. Stanislav Fiala,

Asociace českých a moravských nemocnic

1. Jakékoli nové parametry by měly vycházet ze stávajících a rozvíjet je nebo zužovat na základě dlouhodobé koncepce zdravotní péče, průběžných analýz vývoje nemocnosti, hodnocení stavu a funkčnosti sítě zdravotnických zařízení, podrobených širokým odborným diskusím. Síť zdravotnických zařízení by měl stanovit právní předpis, nejvhodněji zákon, a to nejlépe parametricky jako síť minimální, zejména s parametrem zařízení na počet obyvatel. U nemocnic by zákon měl stanovit typy nemocnic a minimální počet obyvatel na nemocnici jednoho typu. Nad parametry této sítě by měla probíhat soutěž zdravotnických zařízení, ekonomická, o kvalitu služeb, o pacienty a do jisté míry i konkurence. Odpovědnost ze zákona mají kraje jako samosprávné celky a v rámci minimálních parametrů by také zásadním způsobem měly uplatňovat zájmy občanů svého území.

2. Spíše jde o to druhé. Nemocnice se nesníží k odpovědi „divokým odstřelem“ pojišťoven. Avšak nelze vyloučit, že to všechno skončí u jedné pojišťovny nebo u státního zdravotního systému. Co se děje v některých pojišťovnách, ukazuje, že by k tomu mohly mít dobře nakročeno. Zdravotní pojišťovny nemohou rozhodovat o síti zdravotnických zařízení, protože v takovém rozhodování musejí být vždy ve střetu zájmů. Rozhodováním o síti rozhodují vždy především o vlastních penězích, a proto nemohou rozhodovat objektivně a vyvažovat všechny zájmy. Přenechat rozhodování pouze zdravotním pojišťovnám, které navíc nejsou nikomu odpovědné, když neexistuje ani mechanismus odpovědnosti vlastním pojištěncům, to směřuje ke katastrofickým scénářům. Poškodí to zdravotnická zařízení, ale neméně i samotné zdravotní pojišťovny. Monopolistické jednání zdravotních pojišťoven nemůže nevyvolat odpor ve všech strukturách společnosti.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

senátor za ČSSD

1. V našem zdravotnictví došlo postupně k naplnění starého římského pravidla „divide et impera“ (rozděl a panuj). Ti, kdo zdravotnictví znají a pracují v něm, ovšem ani ti, již ho užívají a povinně platí zdravotní daň, však zajisté nerozdělují, nepanují, a dokonce nemají ani právo se na způsobu rozdělování a panování jakkoli podílet. Svobodně tázat se sice mohou, ale zásadně se jim neodpovídá, což dovedl ve své neodpovídavosti k dokonalosti pan docent Leoš Heger, neslušnější z ministrů. Takže nevíme, co se to chystá, proč se to chystá a komu se to chystá. Poloprivatizují a politizují se zdravotní pojišťovny, deklarovanou konkurenci překonávají neveřejnými dohodami. Partajně vystavěné ministerstvo zmateně naplňuje stranická a retrostranická zadání spíše než skutečné potřeby občanů. Celoplošné přeorávání má přednost před kultivací polností. Naivní je však představa kormidelníků, že pod rouškou efektivity a pouze rukama úředníků pojišťoven z měsíce na měsíc přeorají strukturu nemocnic v České republice, která historicky vznikala více než sto let. Odborná i laická veřejnost zpravidla reaguje mírně zpožděně, až je vskutku dotčena, ale pak o to silněji. Uzavřením či neuzavřením smluv nebo pravděpodobným posunem termínů se nepochybně ještě zvýrazní neřád a nečas. Vykoledována bude tak nakonec skutečná změna, kterou pojistní stratégové neplánují. Strukturu sítě mají určovat a průběžně korigovat svobodní odborníci veřejně, nikoli ovčí účtaři a úředníci pasení zapískáním zezadu z křoví. Pokud však pojišťovny ve spouštěném procesu svou pastvou aspoň odplevelí, co samy zaplevelily, budou mít šanci žádat milost. 2.

„Lot of data, few information“ (mnoho dat, málo informací) – zní známá anglická charakteristika stavu, který dlouhodobě vládne u našich distributorů zdravotní daně, tedy v našich zdravotních pojišťovnách. Na rozum, odbornost a koncepční jednání měly pojišťovny a jejich správní rady, ostatně i reformní úředníci ministerstva zdravotnictví, prostor řadu let. Teď už jim zbývá jen neurotické úsilí vyhovět zadání odstátňovacích a redukčních ideologů a konat narychlo ve stavu dráždivé slabosti čili neurastenie. Na prospěšné kondiční cvičení pro lepší zdraví pachatelů ani jejich obětí to už teď nevidím.

Jana Petrenko,

Koalice pro zdraví

Parametry sítě SZZ, zejména dostupnost, je třeba definovat na úrovni státu i krajů s přihlédnutím ke specifikům daného regionu (dopravní obslužnost, dojezd záchranné služby atd). Jedním z důležitých kritérií jsou i údaje o využití lůžek zařízení ve dnech roku, které jsou dostupné ze statistických výkazů jednotlivých ZZ. Ve srovnatelně velkém Rakousku, se systémem hodnoceným jako špičkový v rámci EU, již více než 10 let existuje „plán nemocnic“ i „plán nákladného vybavení“, kde jsou parametry uvedeny.

Redukce počtu lůžek by měla být spojena s redukcí počtu zařízení, protože jinak budou úspory malé nebo žádné. Není to pouze odpor zdravotníků a jimi vyděšených občanů, ale i strach politiků z „optimalizace“ sítě poskytování zdravotní péče. Všem je sice jasné, že historické špitály ve vzdálenosti dojezdu nemotorového vozidla sice neodpovídají moderní nemocnici 21. století ani jeho dopravě, ale proč to měnit, když to nějak funguje. Pokud veřejná správa jasně stanoví, co chce, je možné využít smluvní politiky pojišťoven, ovšem pod dohledem veřejné správy. Změnou „akutních“ lůžek na lůžka „následné péče“ náklady neklesnou a je otázkou, zda všechna tato lůžka potřebujeme.

Skutečností je však i to, že žádná z pojišťoven nedisponuje celostátními daty, protože žádná nepojišťuje všechny občany, navzájem si konkurují, a některé dokonce provozují zdravotnická zařízení. Tím však jejich rozhodování bude velmi těžké i z hlediska střetu zájmů. Pokud proces bude probíhat bez korekce státu a krajů, bude naplněn termín „divokého odstřelu“. To ovšem není v demokratické zemi s odpovědnou veřejnou správou možné.

Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

Asklepion, s. r. o., 1. LF UK a VFN Praha

1. My se musíme už konečně rozhodnout, zda chceme mít pojišťovnický systém, či národní zdravotní službu. Největší peklo spočívá v tom, že máme obojí, a to je nesmysl. Současnost (nemocniční) je varianta britského NHS, jemuž konkurují priváty. Pak je nejefektivnější, abychom měli jedno výběrní místo zdravotní daně, a to by rozhodlo – de facto ministerstvo zdravotnictví –, kde co bude. To je logickým zástupcem veřejnosti, může ustanovit příslušný rozhodčí orgán, nebo k tomu určit „cara“. Návrat do socialistického zdravotnictví s „britskou tváří“, což nemusí být nutně špatně. Stát by neměl zavírat jen cizí zařízení. Popřípadě by je měl vykoupit a pak zavřít, jako když potřebuje půdu pro dálnice. Osobně se mi více líbí systém skutečně si konkurujících zdravotních pojišťoven, jak ho známe třeba z Německa. Musejí mít samostatnost a zodpovědnost za péči, pak si samy nasmlouvají síť dle potřeby. Stát má pojišťovnu (VZP) i vlastní či „skoro vlastní“ (kraje, města) zdravotnická zařízení. Je ve schizofrenní a neřešitelné situaci. Jako řádný hospodář a zástupce veřejnosti musí udržovat nemocnice. Jako pojiš‘tovna musí nutně zmenšit fixní náklady systému. Ještě by měl dbát na to, aby nepoškodil soukromé konkurenty… Podobně je na tom Agel. Určitou svobodu by měla OZP, a ta by to asi uměla, jenže nesmí vystoupit z řady. Pojišťovnický systém je možná malinko dražší provozními náklady pojišťoven. Má však nespornou výhodu v tom, že v mezích zákona mohou tyto instituce rozhodnout na základě objektivních dat bez politických ohledů, respektive mohou je mít menší. Parametr je jasný, jednotkové ceny při zachování parametrů kvality. Jde hledat cenu u DRG, u operací (balíčkové ceny) i u kapitací (velmi efektivní nástroj úspor). Takže shrnuji: pojišťovny a nákup péče (pojišťovenská matematika), nebo zdravotnická totalita. Musíme se už rozhodnout.

2. Měl to být „divoký odstřel“, ale střelci se vzpříčila patrona. Nikdy jsme se nedozvěděli žádná relevantní kritéria (snad s výjimkou porodnic a pár jiných drobností). Myslím, že ani moc nejsou, neboť jednotkové ceny se u nás počítají až rok zpětně. To podstatné – nabídka a poptávka – tedy neexistuje. Zatím se řeší jasné případy, kdy si obě strany oddechnou, že se uzavírá oddělení, které bylo ztrátové a bez lékařů. Bohužel ale není možnost se domluvit na parametrech, které musejí úspěšní splnit. Pokud by existovaly, nevedla by se politicko‑lobbistická jednání, ale každý by se snažil vejít do daných hranic a horečně na tom pracoval. A jsme u řešení. Nikoli zázračná revoluce, ale „utahujme šrouby“ včasným nastavením úhradových vyhlášek (což by se mělo z 31. prosince přesunout vždy na nejpozději konec října, aby hezky „zabírala“ od prvního dne) rok po roce. Máme jeden z možných špatných‑dobrých systémů a je potřeba ho ladit v souladu s penězi, které máme. Nemocnice se přizpůsobí, nebo zavřou. Pokud to nepůjde, postupně začnou „vypadávat výkony z úhrady“. Zůstane to opravdu nutné.

MUDr. Miloš Voleman,

místopředseda LOK‑SČL

1. Netroufám si vyjádřit se k otázce, jaké parametry by měla mít síť smluvních zdravotních zařízení. Jsem přesvědčen, že k tak závažnému problému se nemůže kvalifikovaně vyjádřit jedna osoba nebo jeden subjekt. Na jaře 2011 (nepochybně i pod vlivem právě skončené akce „Děkujeme, odcházíme“) vznikla Komise pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení. Vznikla pod záštitou prvních náměstků ministerstva zdravotnictví a ministerstva práce a sociálních věcí. V komisi byli zástupci obou ministerstev, zdravotních pojišťoven, nemocnic, krajů, odborné veřejnosti a zaměstnanců (odborů). Cílem její činnosti bylo vytvořit pravidla pro tvorbu sítě zdravotnických zařízení a také řešit problematiku přesahů zdravotní a sociální péče v České republice. Komise vyvíjela poměrně intenzivní činnost během roku 2011, ale pak byla postupně utlumena a v roce 2012 se, pokud je mi známo, sešla pouze jednou, v prvním pololetí. Tvorba sítě zdravotnických zařízení je velmi složitý problém a pouze jednání, případně dohadovací řízení za široké účasti všech dotčených subjektů může dosáhnout konsensu. Bohužel, komise byla ze strany ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven v tichosti „odepsána“ a tvorba sítě byla přenesena pouze na zdravotní pojišťovny, což je, dle mého názoru, cesta do pekla. Při zpětném pohledu jsem přesvědčen, že komise byla ze strany ministerstva zdravotnictví zřízena pouze jako kouřová clona, která měla ve zjitřené době počátkem roku 2011 vzbudit dojem, že ministerstvo hodlá zahájit širokou spolupráci, ale ve skutečnosti ji ministerstvo nikdy nebralo vážně.

2. Vaše otázka hned navozuje jinou otázku: Která data jsou relevantní? K tomuto bodu existuje velmi kontroverzní materiál ministerstva zdravotnictví, který nedává žádné odpovědi, ale nastoluje řadu dalších otázek (prezentovaný na tripartitě 1. 10. 2012). Rozbor tohoto materiálu je však příliš obsáhlý a nevešel by se do rozsahu diskusního příspěvku. Obávám se, že pojišťovny budou brát ohled pouze na omezení nákladů na zdravotní péči a všechna ostatní kritéria pro ně budou druhotná. Zajištění časové a místní dostupnosti bude formálně – díky příslušnému nařízení vlády – zajištěno i při redukci sítě na cca 20 % současného stavu, tudíž může skutečně dojít k „divokému odstřelu“.

Zdroj: Medical Tribune