Úspěch léčby renálního karcinomu akceleruje
Optimalizace léčby renálního karcinomu a Sutent jako „standard of care“ u tohoto onemocnění – to byl ústřední bod, kolem něhož se točilo satelitní symposium společnosti Pfizer na letošních Brněnských onkologických dnech.
„Vývoj v medicíně běží mílovými kroky a někteří pacienti už pochopili, že zdraví je komodita, za kterou je třeba bojovat i si za ni platit. Když se podíváme na vývoj v onkologii za posledních pár let, můžeme říct, že takový kvalitativní posun, vynecháme‑li hematologické malignity a budeme‑li mluvit pouze o onkologii solidních nádorů, jako v léčbě nádorů ledvin jsme nezažili.“ Uvedenými slovy zahájil symposium doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D. (Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň).
Algoritmus léčby mRCC na základě výsledků klinických studií
Do roku 2006 jsme léčili různými kombinacemi interferonu, interleukinu‑2 a 5‑fluorouracilu. Tato léčba neměla příliš velkou efektivitu a zejména na nemocné s kostními metastázami vůbec neúčinkovala. V daném roce se objevila první vlaštovka a onkologové k ní zpočátku přistupovali se skepsí svému oboru vlastní. Přišla tabletka Sutentu, lékaři si na ni začali zvykat a s překvapením zjišťovali, že funguje. Čas ukázal, že funguje opravdu dobře. Samozřejmě přípravků přichází víc a my také máme čím dál širší plejádu nemocných v různém stadiu onemocnění; můžeme je rozdělit na ty s dobrými a na ty s horšími prognostickými faktory. A na to máme zase jiné léky. Česká republika nejenže vede v evropském srovnání, ale navíc nevede o pár míst, ale o několik koňských délek. Po šesti letech, kdy k této změně došlo, máme tři účinné postupy v prvoliniové léčbě tohoto metastatického karcinomu s tím, že sunitinib reprezentuje standard péče, s nímž jsou ostatní léky srovnávány. Pro nemocné ve špatné prognóze máme temsirolimus, a dokonce máme i účinná schémata v linii další (sorafenib, sunitinib, pazopanib). Cytokiny jsou už dnes historická skupina a v prvoliniové léčbě bychom je používat neměli. Nemocný po léčbě cytokiny by byl v podstatě ten, jehož jsme léčili před pěti až šesti lety a nyní u něj dochází k relapsu. Máme i další účinné molekuly; po selhání multikinázových inhibitorů – sunitinibu nebo sorafenibu – poslouží everolimus, avšak po selhání mTOR zatím nevíme, co nemocným nabídout (lze je zařadit do klinické studie). Jednotliví řečníci připravili o léčbě nádorů ledviny přehled posledních informací.
1. linie biologické léčby u metastazujího renálního karcinomu
Prim. MUDr. Eugen Kubala (Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové) zahájil sdělení o první linii biologické léčby mRCC upozorněním, že cílená léčba tohoto onemocnění představuje odlišné mechanismy účinku. V současné době máme pro léčbu pacientů s dobrou a střední prognózou k dispozici sunitinib, pazopanib a bevacizumab + IFNα, pro léčbu pacientů se špatnou progózou temsirolimus. Při výběru vhodného léku pro 1. linii mRCC bychom si měli odpovědět na to, zda známe algoritmus výběru správného léku, který z daných léků splňuje základní kritérium pro výběr – prodloužení celkového přežití, zda je toxicita léčby kritériem rozhodujícím a zda potřebujeme srovnávací studie dosud známých léků. Při absenci přímého porovnání současných léků řazených do první linie biologické léčby můžeme rozhodnout o způsobu léčby na základě specifické toxicity léku, komorbidit a věku nemocného, prognostických rizikových faktorů a klinických zkušeností s podáváním.
Proběhla celá řada studií, z nichž prim. Kubala rozebral Motzerovu studii a její update prezentovaný na ASCO 2008. Tato studie mimo jiné hodnotila i výsledky účinnostních dat sunitinibu u jednotlivých podskupin stanovených podle rizikových faktorů dle MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center). Medián přežití bez progrese onemocnění (PFS) u ITT skupiny byl 11 měsíců. Sunitinib prokázal 4‑ až 5krát vyšší procento objektivních odpovědí než IFNα v 1. linii mRCC . Léčba sunitinibem poprvé v historii překročila medián přežití 2 roky (26,4 měsíce u ITT skupiny a 28 měsíců u skupiny pacientů léčených jen dle protokolu). Sunitinib prokázal konzistentní zlepšení v PFS a ORR ve srovnání s IFNα. Sunitinib se stal referenčním standardem v léčbě 1. linie mRCC .
Nežádoucí účinky při léčbě sunitinibem
Možnosti ovlivnění a monitorování nežádoucích účinků sunitinibu se věnoval MUDr. Ivo Kocák, Ph.D. (Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ). Patří sem GI symptomatologie, stomatitida, pocit únavy, hypertenze nebo jiná kardiovaskulární toxicita, kožní projevy (rash a hand‑foot syndrom), hypothyreosa a hematologická toxicita. Zajímavé je, a to víme také z výsledků biologické léčby, že některé nežádoucí účinky můžeme považovat za biomarkery účinnosti sunitinibu. Máme na mysli hypertenzi, hypothyreosu a hand‑foot syndrom. Při jejich zaznamenání se popisuje dlouhá odpověď na léčbu.
Průjem při léčbě je stav zvládnutelný podpůrnou léčbou (loperamid) a dietou. Stomatitida se většinou projevuje jako bolest, pálení na sliznici dutiny ústní; nebývají známky ulcerací či superinfekce. Důležitá je ústní hygiena (včetně ledování dutiny ústní) a preventivně je možné užívat hydrolytické enzymy (pepsin, trypsin, Wobenzym). Pocit únavy a silného fyzického i emočního vyčerpání se vyskytuje až u 75 % pacientů s metastatickým onemocněním obecně. U Sutentu se vyskytuje především na začátku léčby. U hypertenze je důležitá včasná diagnóza, kdy lze předejít komplikacím. Kožní projevy sice ovlivňují kvalitu života, ale neohrožují ho. Důležitá je počáteční profylaxe – odstranění všech existujících hyperkeratických ložisek a mozolů, ochrana plosek nohou a dlaní hydratačními a keratolytickými krémy s obsahem kyseliny acetylsalicylové a urey. V průběhu léčby se pacienti mají vyvarovat silného tlaku na ruce a nohy, horké vody a nošení nevhodné obuvi. U hand‑foot syndromu stupně 1 se nasazuje symptomatická léčba někdy s užitím kortikosteroidů, u hand‑foot syndromu stupně 3 a 4 je někdy nutná přechodná redukce dávky léku. Kvůli riziku hypothyreosy se štítná žláza vyšetří před léčbou a během ní se stále monitoruje, zejména při výskytu únavy. Neutropenie nebývá spojena s horečkou či infekcí. Někdy mohou být zvažovány růstové faktory k zajištění dávkové intenzity. Při výskytu trombocytopenie stupně 1 a 2 lze pokračovat v léčbě bez redukce dávky. Kardiovaskulární příhody nejsou příliš časté; opatrnost se vyplácí u pacientů se signifikantním KVS onemocněním.
Sunitinib má potvrzená účinnostní data. Profil nežádoucích účinků je obdobný jako u ostatních TKI. Při dlouhodobé léčbě nad 6 měsíců ke zvyšování toxických účinků nedochází. Většina je mírné nebo střední intenzity a je zvládnutelná i bez vysazení léčby. Při dávkovacím režimu 4/2 si během pauzy pacient odpočine a vedlejší účinky rychle vymizí. Pokud nemocný nežádoucí účinky snáší, ponecháme sunitinib v maximální dávce. Nesnižujeme ji zbytečně. V indikovaných případech může snížení dávky prodloužit dobu terapie.
Dlouhodobý benefit z léčby renálního karcinomu
„Onkologie má dnes tři základní problémy. Prvním je, že nemocných je hodně. Druhým problémem je, že léčíme účinně, pacienti neumírají, léčíme je dlouho, a tudíž je to léčba drahá,“ říká doc. Fínek. Onkologická léčba ovšem prokazuje v rámci republiky svoji dlouhodobou efektivitu. Stále hovoříme o Sutentu jako o nejúčinnější formě léčby nádorů ledvin. Jak to vypadá s klinickými daty? Medián doby do progrese onemocnění u sunitinibu je 11 měsíců, u kombinace bevacizumab a interferon alfa 10,6 měsíce. Jsou to skoro identická data v tomto parametru. Problémem bevacizumabu jsou peníze, protože je výrazně dražší a mimoto se podává intravenózně a v kombinaci s IFN.
V plzeňské nemocnici se zaměřili na vlastní nemocné, kteří dlouhodobě profitují z léčby, což je zcela pregnantně stanovená doba do progrese delší než 6 měsíců. Analyzovaný soubor (od 1. 1. 2009 do 31. 6. 2011) obsahoval konsekutivní nemocné (celkem 118), s mediánem věku 62 let (85 mužů, 62 %; 33 žen, 28 %). Rozbor přinesl tyto výsledky: u 78 (66,1 %) nemocných léčených sunitinibem byl PFI (interval do progrese) delší než 6 měsíců, což bylo zjištění příliš se nelišící od registru (64,8 %). Pro toxicitu museli v Plzni ukončit léčbu 10 nemocných (8,5 %). Nemocní v registru (15,9 %) byli ovšem daleko více předléčeni.
Průměrná doba do progrese (PFS) byl 14,08 měsíce (max. 44 měsíců, tento nemocný je stále léčen, takže je možné, že bude léčen i déle než 5 let!). S PFS delším než jeden rok bylo v Plzni 42/118 nemocných (35,59 %). Tato data jsou neúplná (registr 44,9 %) proto, že každý pátý v Plzni pokračuje, což představuje 19,5 % nemocných. Pacientů léčených sunitinibem ve vyšší linii pak bylo 21 (17,8 %); v registru je uváděno 55 % (od počátku vzniku registru). Výsledky léčby přinesly plzeňským onkologům průměrný PFI 16 měsíců u 17 nemocných po IFN a ATZP a 15,5 měsíce u 4 nemocných. Podíváme‑li se na ostatní onemocnění, např. u nemalobuněčného karcinomu plic se nedosahuje v léčbě tak dlouhého mediánu doby do progrese jako u pokročilého renálního karcinomu.
Klinické studie potvrzují klady sunitinibu
Všechna sdělení předložená na tomto symposiu se shodla, že Sutent dnes nepochybně reprezentuje „standard of care“ 1. linie léčby mRCC . Je dobře tolerován a nabízí nemocným opravdu kvalitní život, a to po dlouhou dobu. S toxicitou se dá velice dobře pracovat; dlouhá doba do progrese, dlouhodobý benefit a účinnost v první linii i ve vyšších liniích činí ze Sutentu nesmírně důležitý nástroj v rukou onkologů. V klinických studiích se prokázalo následující:
\\ Sutent jako jediný lék dosud prodloužil medián přežití u pacientů s mRCC přes 2 roky.
\\ Medián celkového přežití je 2krát delší u Sutentu (vs. IFNα) u pacientů léčených jen dle protokolu (28 měsíců sunitinib vs. 14 měsíců IFNα).
\\ Sutent má 2krát delší medián doby do progrese onemocnění v 1. linii mRCC (vs. IFNα): 11 měsíců vs. 5 měsíců.
\\ Sutent má 5krát vyšší objektivní odpověď v 1. linii mRCC (vs. IFNα).
\\ Sutent je účinný i v 2. linii mRCC po selhání léčby cytokiny, pokud se tato obsoletní léčba podává.
\\ Sutent má ambulantně zvládnutelné nežádoucí účinky.
Sutent je lékem s obrovským potenciálem, jehož účinnost zatím nebyla žádným jiným přípravkem překonána. Výhodou je i fakt, že účinnostní i bezpečnostní data jsou podpořena dlouhodobou zkušeností. Sutent se stal referenčním standardem včera, je standardem dnes a určitě bude i zítra!
Medical Tribune šam
Zdroj: Medical Tribune