Kolorektální summit – blýskání na časy?

Na kolorektální karcinom v České republice umírá každý rok přes 4 000 lidí. Naprostá většina z nich zbytečně. Tento nádor roste řadu let a předchází mu dlouhá fáze prekancerózy, teoreticky by tedy neměl být problém včas zasáhnout. Český screeningový program je na to více méně připraven, funguje však hluboko pod svým potenciálem – zapojuje se do něj pouhá pětina cílové populace. Změnit takový stav zjevně není v silách odborné veřejnosti. Určitým stimulem k zásadnímu posunu by mohla být konference, jež minulý týden proběhla v Brně. Ještě nikdy se u jednoho stolu nesešla tak silná sestava lidí, kteří by dohromady skutečně mohli mortalitu spojenou s kolorektálním karcinomem významně snížit. Kromě předsedů zainteresovaných odborných společností (českých i evropských) do Brna přijeli ministr zdravotnictví Leoš Heger a evropský komisař pro otázky zdraví John Dalli.

Ten přislíbil české straně všestrannou podporu: „Kvalita screeningového programu může být pro mnoho lidí otázkou života a smrti,“ řekl mimo jiné. Přítomní odborníci se shodli na tom, že jedinou cestou, jak pokročit dále, je adresné zvaní – a že tím, kdo by zde měl být mnohem aktivnější, jsou zdravotní pojišťovny. „Pokud by skutečně chtěly zvát, mohou začít téměř ihned. Mají na to vše potřebné, a to včetně nástrojů na motivaci lékařů. Vědí, který praktický lékař se prevenci věnuje, mohou preventivní opatření zcela adresně řídit,“ řekl docent Ladislav Dušek, ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Ministr zdravotnictví se na akci přihlásil k určité zodpovědnosti svého úřadu za koordinaci tohoto úsilí: „Budeme pracovat i na této sféře. Rád bych vyzval gastroenterologickou společnost, aby přišla s formulovanými požadavky. Na mém úřadě se jim budeme snažit maximálně vyjít vstříc.“

Kolorektální screening: je možné zachránit tisíce životů

Český program kolorektálního screeningu přijel podpořit evropský komisař pro zdraví J. Dalli

Česká republika v celosvětovém srovnání patří mezi země s největší incidencí kolorektálního karcinomu. Více než polovina pacientů je přitom diagnostikována ve stadiu tři a čtyři, a tedy s malou nadějí na vyléčení – tomu odpovídá i mortalita. Bez podpory plátců a organizátorů péče přitom není šance, že by se počet takto ztracených životů začal výrazně snižovat – čistě medicínská diskuse ke změně nestačí. Jednoznačně pozitivním stimulem k obrácení tohoto trendu byla konference, která ve dnech 4. až 5. května proběhla v Brně.

Dát dohromady klíčové hráče, kteří společně mohou snížit počet lidí zbytečně umírajících na zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku, to bylo cílem konference Evropské dny kolorektálního karcinomu. Konala se na začátku května v Brně a slovo „evropské“ v názvu nebylo žádnou nadsázkou. Politickou terminologií šlo skutečně o setkání na nejvyšší úrovni. „O tomto problému hovoří onkologové mezi sebou, scházejí se nad ním praktičtí lékaři, diskutují o něm osvícenější politici. K tomu, aby se skutečně nastartovala účinná prevence, to zjevně nestačí. Chtěli jsme tedy uspořádat setkání, kde by na jednom místě byli všichni. Potřebujeme doplňovat chybějící díly mostu mezi těmi, kdo přinášejí naději, a těmi, již naději potřebují; mezi těmi, kteří mají moc, kteří rozdělují peníze a kteří mají informace. Až dosud jsme neměli dost společné vůle k tomu, abychom všechny dostupné prostředky využili,“ řekl jeden z iniciátorů akce, poslanec Evropského parlamentu RNDr. Pavel Poc.

Pokud jde o získání relevantních diskutujících, těžko si představit, že by v tomto směru mohli být organizátoři úspěšnější – akce se kromě evropského komisaře pro otázky zdraví Johna Dallliho a ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., zúčastnili předsedové zainteresovaných odborných společností jak českých, tak evropských, a také zástupci pacientských organizací. Jediní, kdo citelně chyběli, byli vedoucí manažeři zdravotních pojišťoven – a právě je by téma mohlo zajímat: „Pacientům, kteří jsou diagnostikováni včas, stačí většinou chirurgická léčba za desítky tisíc korun, u rozvinutých případů vyjde terapie jednoho pacienta i na miliony korun. S těmito penězi bychom mohli naložit ve zdravotnictví jinak. Screening opravdu stojí za to,“ řekl při zahájení akce prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP.

Nákladovou efektivitou screeningového programu se zabývala řada studií, jejich závěry však není možné jednoduše extrapolovat do českého prostředí. „V USA náklad na takto zachráněný rok života spočítali na 10 000 až 25 000 dolarů v závislosti na metodice, v Nizozemsku dokonce na 2 200 dolarů za zachráněný rok. To je méně než u screeningu karcinomu děložního hrdla. Na tom, že se screening kolorektálního karcinomu vyplatí, se studie shodují, liší se jen mírou této výhodnosti,“ řekl prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., předseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP.

Vedle cervikálního karcinomu jde přitom o nejlépe preventabilní nádor vůbec – i tady je cílem zachytit patologický proces ještě ve stadiu prekancerózy. „Devadesáti procentům případů kolorektálního karcinomu lze předejít. V Německu každá kolonoskopie, nejen ta, která končí nálezem, ušetří systému 200 eur,“ uvedl Reinhold Stockbrügger, jeden z vedoucích představitelů United European Gastroenterology Federation.

Více informací = méně karcinomu

V Evropě je každý rok kolorektální karcinom diagnostikován u 400 000 lidí. Daň, již si tento nádor vybírá, se velká část přednášejících snažila přepočítat na nějakého snadněji představitelného jmenovatele: na spadlá letadla, oběti tsunami, na počet amerických vojáků, kteří zahynuli během irácké války. Z takového porovnání kolorektální karcinom vždy vycházel jako smutný vítěz beroucí mnohem více životů než zmíněné katastrofy – avšak za nezájmu médií. „Každý řekne ano, když se ho zeptáte: ‚Kdybyste mohli zachránit lidský život jen tím, že napíšete jeden článek, udělal byste to?‘ Novináři mají moc takto zachránit desítky a stovky životů a nevyužívají ji,“ řekl L. Colemont, gastroenterolog a zástupce organizace United Europe Against Colon Cancer. „Platí přitom jednoduchá rovnice: Více informací = méně kolorektálního karcinomu. Vždyť kolik lidí si představuje, že kolonoskopie je něco velmi bolestivého? Kolik lidí si myslí, že vyšetření na skryté krvácení je něco velmi složitého? Potřebujeme k nim dostat informaci, že kdo zvládne manipulovat s řasenkou, zvládne i tohle,“ dodal a uvedl, že pravděpodobnost, že Evropan onemocní kolorektálním karcinomem, je jedna ku dvaceti. „To znamená například 38 případů mezi členy Evropského parlamentu. Měli by to vědět.“ V Česku by to mohlo být deset poslanců a čtyři senátoři Parlamentu ČR. Tuzemští zákonodárci jsou však ještě ohroženější. Kumulativní riziko vzniku kolorektálního karcinomu během života je pro české muže 12,8 % a pro ženy 6,5 %.

Během své brněnské návštěvy navštívil komisař John Dalli Masarykův onkologický ústav a seznámil se s informační podporou českých programů screeningu nádorů, kterou zajišťuje Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU). „Byl jsem skutečně překvapen vašimi kapacitami pro screening a tím, jak obrovské investice tu již proběhly. Jste připravení,“ zhodnotil svůj dojem. V tomto případě nemuselo jít o efekt jedné dobře připravené návštěvy – žádnou Potěmkinovu vesnici není nutné stavět. Český screeningový program na záchyt kolorektálního karcinomu zdaleka není na začátku. „Má za sebou už 12 let. Za posledních 7 let, kdy máme kompletní data, bylo provedeno 85 000 kolonoskopií,“ připomíná MUDr. Štěpán Suchánek, vědecký sekretář Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP. Hlavním smyslem screeningového programu je odhalovat pokročilé adenomy. Samotný karcinom je spíše nepříjemné překvapení. I to se v Česku daří. „Adenom jsme nalezli a odstranili přibližně u třetiny pacientů. Tím jsme pravděpodobně předešli vzniku zhoubného nádoru u 25 000 lidí,“ dodává MUDr. Suchánek.

Endoskopických center je dostatek a jsou pravidelně kontrolována, praktičtí lékaři nabízejí vyšetřování stolice na okultní krvácení, do screeningu vstoupili gynekologové, běží program datové podpory i sledování kvality. A to i přesto, že do této oblasti nebyly investovány žádné finanční prostředky z centrálních nebo z evropských zdrojů, které spravuje ministerstvo zdravotnictví. „Je to tak trochu opakování příběhu národ sobě,“ říká ředitel IBA MU doc. Ladislav Dušek. „Snažíme se udržet rozsáhlý program datové podpory screeningů vlastními silami již několik let, významně pomáhají sponzoři, ale velkou část nákladů platíme sami, resp. Masarykova univerzita. Celý systém je tak zatím ukázkově zabezpečen, nicméně funguje hluboko pod svým potenciálem – pokrytí cílové populace jen o málo přesahuje dvacet procent,“ dodává doc. Dušek.

Screnningu se zúčastňuje jen pětina cílové populace

Česká republika zde může čerpat zkušeností ze zahraničí. Ty ukazují, že naprosto klíčové je jít lidem naproti, oslovit je s nabídkou vyšetření a sdělit jim, jak moc je důležité nechat se pravidelně testovat. V Evropě se jako základní nástroj, jak populaci do screeningu vtáhnout, osvědčilo adresné zvaní, kdy cílové skupině chodí přímo do poštovní schránky zvací dopis. „Asi nejdále je Finsko, to právě jde cestou poměrně důrazného zvaní. Je tam ustanovena centrální instituce, která má k dispozici osobní údaje a podle data narození občany zve. Přijali dvoustupňový systém, kdy nejdříve probíhá test na skryté krvácení a v případě jeho pozitivity koloskopie,“ popsal MUDr. Suchánek. A nemusí jít o luxus průchodný jen v nejbohatších státech, což doložila D. Novak Mlakar ze slovinského Národního institutu veřejného zdraví. Popsala podobně sofistikovaný program, díky němuž dosahuje pokrytí populace testem na okultní krvácení kolem šedesáti procent.

Podle českých odborníků je to jediná cesta, jak účast ve screeningu výrazně zvýšit. „Tento dopis by měl být podepsán či spolupodepsán osobou, které adresát věří, nejlépe ošetřujícím lékařem, a pokud dotyčný nezareaguje, měl by následovat opakovaný kontakt,“ uvádí prof. Špičák.

Zdánlivě jednoduché opatření však naráží na otázku, kdo by to měl systematicky dělat. „Bavíme se zde o klientech, ne o pacientech – o lidech, kteří chodí po ulici a žádné zdravotní problémy nemají. Ředitel nemocnice nemůže obesílat domácnosti ve svém okolí. Míč mají na svých nohách pojišťovny. Pokud by skutečně chtěly zvát, mohou začít téměř ihned. Mají na to vše potřebné, a to včetně nástrojů na motivaci lékařů. Vědí, který praktický lékař se prevenci věnuje, mohou preventivní opatření zcela adresně řídit,“ řekl doc. Ladislav Dušek. I podle ministra zdravotnictví by v tomto měli plátci péče hrát mnohem aktivnější roli, ministerstvo jim to však prý přikázat nemůže.

Orchestr bez dirigenta

Z mezinárodních zkušeností také vyplývá, že o screening se musí starat profesionální instituce s řídícími pravomocemi a také zodpovědností. Zakladatel českého screeningového programu, profesor Přemysl Frič, se v této souvislosti obrátil na ministra Hegera: „Screening má mnoho hráčů, ale potřebuje jednoho dirigenta. V tuto chvíli jím může být jedině ministerstvo, které musí jasně říci, že má na preventivních programech zájem. Co se nám zatím daří produkovat, není melodie, ale kakofonie.“ Ministr se této zodpovědnosti nezřekl. „Budeme pracovat i na této sféře. Rád bych vyzval gastroenterologickou společnost, aby přišla s formulovanými požadavky. Na mém úřadě se jim budeme snažit maximálně vyjít vstříc.“

Vše stojí peníze, ať už zavedení adresného zvaní nebo účinná mediální kampaň. Ani to by nemusel být problém. „Už od roku 2009 leží na ministerstvu více než 100 milionů korun z Evropské unie, které je možné na tento účel použít. Dotační období pomalu končí a my jsme je nedokázali využít. Neviním z toho současného ministra, jde o problém, který se táhne již léta,“ upozornil Pavel Poc. „Jde o program, který byl naplánován zhruba před čtyřmi lety. Nyní se po určitých personálních změnách vyvíjí úsilí, aby tyto prostředky byly čerpány účelně,“ přislíbil Leoš Heger.

Medical Tribune     lon

Zdroj: Medical Tribune