Důkazy pro prevenci vzniku Alzheimerovy choroby existují
Stále bohužel platí, že Alzheimerova choroba je jednou z největších hrozeb moderní společnosti, na niž není upírána dostatečná pozornost. Není pravděpodobné, že by i optimální opatření mohla demenci zabránit, cílem by však mělo být oddálení rozvoje syndromu demence. Vzhledem k velmi rychlému nárůstu prevalence spolu s věkem (dvojnásobek každých 5 let věku) může znamenat již jednoroční posunutí rozvoje demence u Alzheimerovy choroby velmi významný pokles prevalence. Nitrendipin je v současnosti jediná známá antihypertenzní látka s prokázaným snížením rizika vzniku jak Alzheimerovy, tak vaskulární demence, což se promítlo i do jeho SPC.
Demence představují skupinu chorob způsobujících největší zátěž zatím zejména v rozvinutých zemích, počet lidí s demencí však narůstá nejrychleji v rozvojových státech. Podle zprávy WHO Global Burden of Disease (2004) jsou Alzheimerova choroba a obdobné nemoci na 4. místě v pořadí zátěže jednotlivými onemocněními (za depresivní poruchou, ischemickou chorobou srdeční a cerebrovaskulárními nemocemi) v rozvinutých zemích a představují 3,6 % celkové zátěže onemocněními. V České republice v současnosti žije kolem 130 000 seniorů postižených demencí, z toho asi dvě třetiny trpí Alzheimerovou chorobou. Už dnes je na základě nepříznivých demografických trendů jasné, že v roce 2040 se tento počet zdvojnásobí, půjde tedy celkem o čtvrt milionu osob. Statistické výzkumy říkají, že prevalence demencí narůstá každých 5 let života, a kdyby se hypoteticky podařilo pomocí preventivních opatření oddálit onemocnění každého člověka o 5 let, pak by celkový počet pacientů klesl na polovinu. V populaci velmi starých lidí (kolem 90 let věku) trpí určitou formou kognitivní poruchy asi třetina jedinců. Jedná se tedy doslova o globální epidemii, která zatím není úspěšně řešena – za posledních 15 let nedošlo k žádnému zásadnímu průlomu ve farmakoterapii a nová inovativní léčiva nejsou ani v dohledu. Stále bohužel platí, že Alzheimerova choroba je jednou z největších hrozeb moderní společnosti, na niž není upírána dostatečná pozornost. Je to paradoxní, protože málokteré onemocnění tak nesmírně zatěžuje systémy zdravotní a sociální péče – celkové průměrné roční náklady na jednoho pacienta s demencí činí neuvěřitelných 22 až 30 000 eur, z toho nadpoloviční většinu představuje péče a podpora vynaložená ze strany rodiny.
Cílem je oddálení rozvoje demence
Diagnostická kritéria Alzheimerovy choroby vycházejí z jasného klinického obrazu v podstatě již rozvinuté demence dokumentované pozitivními výsledky psychologických testů. Klinický obraz demence je výsledkem patologických procesů probíhajících v mozku či působících na mozek, které způsobují poškození neuronů a synapsí. Tyto procesy však začínají o mnoho let dříve, než se syndrom demence projeví. Vzhledem k dosavadním neúspěchům ve výzkumu léčiv je zřejmé, že je zapotřebí posunout zejména výzkumné úsilí směrem k preklinickým stadiím Alzheimerovy choroby a k hledání biomarkerů, které by mohly svědčit pro riziko demence, a umožnily by tak výzkum v těch skutečně nejranějších preklinických fázích onemocnění.
Epidemiologický výzkum identifikoval potenciální rizikové faktory demence, společné s rizikovými faktory kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění: jedná se o hypertenzi, diabetes mellitus a cévní mozkové příhody, ze socioekonomických faktorů pak nízké vzdělání, socioekonomická deprivace v raných životních fázích a podobně. Mezi protektivní faktory můžeme počítat dostatečnou fyzickou i duševní aktivitu a náležitou úroveň sociálních interakcí v průběhu celého života, eventuálně zvážení medikace, která může mít preventivní efekt, a to ať již se jedná o prevenci Alzheimerovy choroby u lidí s vyšším rizikem či o využití příznivých vlastností některých léků podávaných u jiných onemocnění představujících zvýšené riziko. Je jistě velkým úkolem veřejného zdravotnictví všech zemí, aby se výše uvedenými rizikovými a protektivními faktory demence dostatečně zabývalo a aby na ně orientovalo účinné nástroje prevence a modifikace životního stylu. Není samozřejmě pravděpodobné, že by i optimální opatření mohla demenci zabránit, cílem by však mělo být oddálení rozvoje syndromu demence. Vzhledem k velmi rychlému nárůstu prevalence tohoto syndromu spolu s věkem (dvojnásobek každých 5 let věku) může podle doc. MUDr. Ivy Holmerové, Ph.D., ředitelky pražského Gerontologického centra znamenat již jednoroční posunutí rozvoje demence u Alzheimerovy choroby velmi významný pokles prevalence. Pokud by se to podařilo v celosvětovém měřítku, pak by bylo lidí s demencí do roku 2050 o celých 12 milionů méně, a to se všemi odpovídajícími socioekonomickými důsledky, tedy snížením nákladů na řešení problému demence. Máme k dispozici nějaké důkazy, které by potvrzovaly, že vznik Alzheimerovy demence můžeme ovlivnit preventivně?
Možná dietní opatření
V případě mírné kognitivní poruchy je možné předepisovat EGb 761, standardizovaný extrakt z Ginkgo biloba, pro jehož podávání jsou k dispozici důkazy z klinických studií (GUIDE AGE). Nemocným by měla být doporučována adekvátní životospráva s dostatečným pohybem úměrným jejich věku – je prokázáno, že pohyb působí pozitivně pomocí neuronálních trofických faktorů, které by měly bránit přechodu mírné kognitivní poruchy do stadia demence. V dietních opatřeních by měl být kladen důraz na dostatečnou koncentraci vitaminů B, D a E. Nové studie ukazují především na pozitivní působení vitaminů ze skupiny B (folát, B6, B12), které snižují koncentraci homocysteinu, jejíž zvýšení je – na rozdíl od aterosklerózy – u demencí považováno za rizikový faktor. Vitamin E je důležitým nutričním faktorem, výzkumy probíhají také u vitaminu D, ukazuje se, že zřejmě bude jedním z faktorů, které mohou, a to velmi významně, ovlivňovat riziko demence. Flavonoidy (čaj, káva, červené víno v malém objemu) mohou mít rovněž pozitivní vliv, důležité bude zřejmě i složení přijímaných tuků, hlavně omega‑3 mastných kyselin, které působí příznivě, a transmastných kyselin, jež jsou naopak rizikové. Obecně platí, že strava by měla být co nejpestřejší a v rozumném množství. Neméně důležité jsou sociální kontakty a duševní činnost. Skládání skládanek a luštění křížovek není až tak podstatné jako četné proměnlivé a různorodé činnosti. Pokud vykonává člověk s minimální kognitivní poruchou složitou práci, je to samozřejmě dobře, pokud však tutéž činnost provádí v kontaktu s jinými lidmi, tak je podle známé studie na švédských jednovaječných dvojčatech její pozitivní efekt výrazně vyšší. Jakákoli činnost by měla být co nejméně předvídatelná a stereotypní, důležitá je kreativita.
Demence a hypertenze
Demence je problémem u osob s hypertenzí. Podle výstupů z Framinghamské studie se zdá, že existuje korelace mezi výší především systolického (sTK), ale do určité míry i diastolického krevního tlaku (dTK) a stupněm postižení kognitivních funkcí, je také známo, že neléčená hypertenze vede ke vzniku mírných kognitivních deficitů. Zajímavé je zjištění, že u lidí trpících demencí až mezi 79. až 85. rokem života bývá prokázán pokles sTK, na rozdíl od nemocných, kteří demencí netrpí. Snímky z magnetických rezonancí či CT hypertoniků dokládají častou přítomnost lakunárních infarktů a periventrikulárních změn, opakovaně byly prokázány i léze v bílé hmotě, jejichž riziko je výrazně vyšší u osob se špatně kontrolovanou hypertenzí. Osoby se zjištěnými změnami v bílé hmotě mívají také mnohem dramatičtější a fatálnější průběh cévních mozkových příhod.
O tom, že kvalitní antihypertenzní terapie snižuje riziko cerebrovaskulárních příhod, máme k dispozici velké množství dat, prokázaly to například velké studie INVEST či ON‑TARGET. Podobné údaje, které by dokládaly také snížení rizika deteriorace kognitivních funkcí a vzniku demence u hypertoniků, k dispozici nemáme, výjimkou je pouze blokátor kalciových kanálů nitrendipin (podle: Nitrendipin snižuje riziko vzniku demence u hypertoniků. Medical Tribune 2011;28:B4). Tento dihydropyridinový kalciový antagonista 2. generace má 24hodinový antihypertenzní účinek a měl by být podáván 1× denně v účinné dávce 10 až 40 miligramů. Ve vztahu k této molekule máme k dispozici řadu zajímavých dat, ať už na experimentální či klinické úrovni, která ilustrují snížení rizika vzniku demence. Nedávno byla potvrzena překvapivá informace týkající se skutečné prevence vzniku Alzheimerovy choroby, tedy ještě před rozvojem kognitivní poruchy. Data ze studie SYST‑EUR (viz rámeček), potvrzují, že více než dvouleté užívání nitrendipinu, tedy standardního antihypertenziva ze skupiny kalciových blokátorů, v léčbě vysokého krevního tlaku u duševně zdravých osob starších 65 let snižuje riziko budoucího vzniku Alzheimerovy choroby o 55 procent. Toto zásadní snížení rizika se týkalo i 2. fáze studie SYST‑EUR, kdy už aktivní léčbu nitrendipinem dostávali všichni nemocní – jedná se o jednu z prvních studií s tímto výsledkem u konkrétního léku.
Jaké je vysvětlení pro tyto mimořádně pozitivní, preventivní účinky nitrendipinu? Nitrendipin proniká hemato‑encefalickou bariérou a blokuje nekontrolovaný influx kalcia do neuronů – preferenčně v oblastech primárně poškozených Alzheimerovou chorobou (hippokampus, kortex, thalamus), což bylo prokázáno na krysím modelu, další roli jistě hraje vlastní systémové snížení krevního tlaku. Je známo, že beta‑amyloid, který se kumuluje v mozkové tkáni starších lidí s tímto onemocněním a může mít souvislost s deteriorací kognitivních funkcí, zvyšuje intraneuronální koncentraci kalcia a může senzibilizovat mozek k působení neurotoxinů. Právě působení kalciových antagonistů může být v tomto kontextu výhodné. Nitrendipin (Lusopress) je v současnosti jediná známá antihypertenzní látka s prokázaným snížením rizika vzniku jak Alzheimerovy, tak vaskulární demence, což se promítlo i do jeho SPC, kde jsou nově citovány také výsledky zmiňované klinické studie SYST‑EUR (podle: Nitrendipin snižuje riziko vzniku demence u hypertoniků. Medical Tribune 2011;28:B4).
V současnosti stojíme na samém počátku výzkumu souvislostí mezi vaskulárním a metabolickým zdravím a vznikem demence. Víme už například, že dlouhodobě neléčený vysoký krevní tlak v kombinaci s diabetem 2. typu zvyšuje riziko budoucího vzniku Alzheimerovy choroby, což široce souvisí i s Apo‑E a zmiňovaným homocysteinem. Budoucí směr výzkumu tohoto závažného onemocnění už asi nepůjde výhradně současnou cestou pátrání po příčinách vzniku beta‑amyloidu či fosforylace tau proteinu. Důležitý bude zřejmě výzkum prokázaného apoptotického úbytku neuronů nebo vlivu různých transformačních faktorů, interleukinů či jiných zánětlivých elementů.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune