Dvě zajímavé kasuistiky v pneumologii

Kašel, dušnost a bolesti na hrudníku jsou základními příznaky, s nimiž se setkává pneumolog a alergolog ve své ambulanci denně. Článek popisuje dva případy pacientů, jejichž příznaky v úvodu nasvědčovaly tomu, že jejich diagnóza nebude vybočovat z běžné „rutiny“, nicméně v odstupu několika týdnů až měsíců byly prokázány poměrně „ raritní“ diagnózy.

Kasuistika 1

Osobní anamnéza: muž 67 let, léčen pro hypertenzi, hyperlipidémii a artrózu kolenních kloubů, byl v březnu roku 2009 hospitalizován na interním oddělení pro myoperikarditidu. Z medikace užíval Betaloc, Anopyrin, Helicid, Movalis, Prestarium a Superlip. Pacient měl negativní alergologickou anamnézu (otec zemřel na infarkt myokardu v 56 letech věku), byl profesionální hudebník, t.č. důchodce, nekuřák, bez zažívacích problémů.

Vyšetření: v říjnu roku 2010 pacient vyšetřen alergologem pro 3 týdny trvající intermitentní otoky tváře a rtů vždy do poloviny obličeje. Byla provedena laboratorní vyšetření, která byla bez výraznější patologie, krevní obraz v normě, jen monocyty lehce zvýšené, biochemie v normě, pouze glykémie 6,7 mmol/l, vyšetření komplementu C3, C4, C1 inhibitoru v normě. Kožní testy nebyly provedeny, ale byly vyšetřeny specifické IgE, kde byla prokázána pozitivita na inhalační alergeny (roztoče 4 + 2, plísně – Penicilium notatum 3, pyly – bojínek 2, pelyněk 1, žito 1, jasan 4 a potravinové alergeny – buráky 1). Závěr alergologického vyšetření zněl: idiopatický angioneurotický edém nejasné etiologie, diatéza (alergie na roztoče, pyly, plísně, arašídy), pravděpodobně atopická nebo postinfekční etiologie.

Pacient měl nadále potíže charakteru kašle, pocit hrudního dyskomfortu s tlaky na hrudníku, proto byl vyšetřen ve spádové plicní ambulanci. V červnu roku 2010 měl tamtéž provedenou bronchoskopii s nálezem „výrůstků“ ve středním lobárním bronchu vpravo, histologicky byla prokázána těžká dysplazie a podle CT atelektáza středního laloku pravé plíce. Byly vyšetřeny nádorové markery s negativním výsledkem a provedeno základní laboratorní vyšetření, rovněž bez významnější patologie.

V lednu roku 2011 byl pacient odeslán ke konzultaci a bronchoskopii na naši ambulanci pro přetrvávající potíže. Zde byla provedena autofluorescenční bronchoskopie s nálezem růžové hladké granulace se stopkou na č. 3 ve středním lobárním bronchu vpravo, která téměř obturovala lumen středního lobárního bronchu, granulace byla výrazně fragilní, krvácející. V diferenciální diagnóze jsme uvažovali o adenomu, lipomu, karcinoidu či karcinomu. Při doplnění anamnézy pacient přiznal občas průjem, ale bez jiných příznaků, ev. karcinoidového syndromu (v tuto dobu jsme neznali výsledek dřívějšího alergologického vyšetření). Objednali jsme CT plic.

CT plic bylo popsáno jako negativní, ale histologicky z bronchoskopie patolog popisuje formace mikrotubulárně uspořádaného karcinoidu, jehož mitotická aktivita je 0–1/10 hpf, jedná se tedy o klasický karcinoid bronchu neboli dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor, v imunohistochemii je pozitivní synaptofyzin difuzně, chromogranin A difuzně, S100 protein zcela ojediněle, CKAE1/AE3 + 3 fokálně, CD34QBEnd + 3 v endotelech lymfatik.

Provádíme další vyšetření před plánovaným operačním řešením, ultrazvuk břicha je negativní, scintigrafie skeletu je bez patologie, popisuje jen degenerativní změny. Křivka průtok–objem, bodypletysmografie a vyšetření plicní difuze jsou v normě, spiroergometricky je pacient schopen resekce až do rozsahu pneumonektomie – VO2max/kg je 20,5 ml/min/kg, proto indikujeme chirurgický výkon.

Dne 23. 3. 2011 byla provedena thorakotomie. Peroperačně byla nalezena nepřehledná hranice interlobií mezi středním a dolním lalokem a po provedené střední lobektomii patolog hlásí pozitivní resekční linii, proto bylo nutno provést dolní bilobektomii. Definitivní histologie potvrdila předoperační nález karcinoidu (dobře diferencovaného neuroendokrinního tumoru), lymfatické uzliny byly negativní, jednalo se o R0 resekci, nádor byl v úrovni sliznice a submukózy pT1N0M0. Po operaci nastaly komplikace charakteru tachyfibrilace síní, jež byla zvládnuta propafenonem, pooperačně přetrvával parciální pneumothorax a podkožní emfyzém, proto byla dne 12. 4. 2011 provedena revize pohrudniční dutiny vpravo, byly uvolněny srůsty plíce ke stěně hrudní a přešita drobná perforace spodní stěny plíce. Klinický stav pacienta se postupně upravil a pacient byl propuštěn do domácího prostředí.

Dne 31. 8. 2011 proběhla kontrola na naší ambulanci. Pacient byl bez klinických potíží, funkční vyšetření prokázalo lehkou restrikční ventilační poruchu (TLC 72 %, FVC 65 %). RTG plic potvrzuje uspokojivý nález rozepnutého horního laloku pravé plíce s elevovanou bránicí.

Karcinoid patří mezi maligní neuroendokrinní tumory, v 73 % se vyskytuje v gastrointestinálním traktu, ve 25 % bronchopulmonálně, ve 3 % v jiné lokalitě. Nejčastěji postihuje pacienty v 5. dekádě života a nesouvisí s kouřením. Patří mezi tumory s neuroendokrinní diferenciací, jež můžeme rozdělit podle biologického chování na karcinoid s nízkým stupněm malignity, tzv. typický (klasický) karcinoid, dále se středním stupněm malignity, tzv. atypický karcinoid, a s vysokým stupněm malignity, tzv. malobuněčný karcinom, a velkobuněčný neuroendokrinní tumor. Další rozdělení podle mitotické aktivity hodnotí počet mitóz ve 2 mm2, což odpovídá 10 zorným polím. Do 2 mitóz se jedná o typický karcinoid, při nálezu 2 až 10 mitóz se jedná o atypický karcinoid, více mitóz má malobuněčný karcinom. Počet nekróz rovněž rozděluje karcinoidy na typický, tj. bez nekróz, bodové nekrózy ukazují na atypický karcinoid a početné nekrózy na vysoce maligní tumor. V plicní lokalitě je 75 % v lobárních bronších, a to nejvíce v dolním lobárním bronchu, 10 % v hlavním bronchu a 15 % periferně. Patnáct procent generalizuje do LU, vzácně generalizují do jater, skeletu, nadledvin a CNS.

Soubor příznaků, jimiž se může, ale nemusí karcinoid projevovat, se nazývá karcinoidový syndrom. Jeho výskyt je dán tvorbou biologicky aktivních aminů a peptidů a může se projevovat až v 94 % flushem, což je zarudnutí horní poloviny těla, ev. návaly horka, slzení, bušení srdce, otok obličeje, spojivek a podobně. Tyto stavy mohou být vyvolány stresem, alkoholem, podáním katecholaminů a mohou trvat až několik hodin či dnů. Až v 78 % případů se může jednat o průjem, kdy pacienta trápí až 20 vodnatých stolic denně s bolestmi břicha, dalšími projevy mohou být Cushingův syndrom, akromegalie, periferní otoky, artritida, ev. postižení srdce (např. fibrózní ztluštění endokardu, dilatace PS, PK, porucha funkce chlopní, papilárních svalů). Závažnost karcinoidového syndromu je přímo úměrná velikosti nádorové masy a prokrvení nádoru.

Mezi základní vyšetření patří anamnéza a fyzikální vyšetření, biochemické vyšetření, kdy zjišťujeme koncentraci metabolitů v krvi a v moči za 24 hodin, jako je například serotonin, 5‑hydroxytryptofan a 5‑hydroxyindoloctová kyselina (5HIOK). Falešnou pozitivitu mohou vyvolat některé potraviny, jako jsou banány, ananas, kiwi a ořechy, ev. některé léky (salicyláty, sulfonamidy, diuretika apod.). Nově lze stanovovat v séru chromogranin A a B. Ze zobrazovacích metod se provádí skiagram hrudníku, CT hrudníku, ev. octreotidový sken. Velmi důležitou vyšetřovací metodou při diagnostice karcinoidu je bronchoskopie. Měla by být provedena vždy při podezření na karcinoid, a to i v případě negativity CT, protože většina karcinomů roste intrabronchiálně a nemusí být na CT patrná.

V terapii karcinoidu se uplatňuje především chirurgická resekce i s ohledem na to, že se karcinoid v současné době považuje jednoznačně za maligní tumor. Endoskopická laser resekce není rovnocennou alternativou resekční léčby a měla by být vyhrazena pro speciální případy (malý nález, neoperabilní pacient pro komorbidity apod.). Karcinoid je minimálně citlivý na radioterapii a chemoterapii. V terapii karcinomového syndromu se používají analoga somatostatinu (např. octreotid s.c.), inhibitory 5HT3 receptorů (např. ondansetron), ev. interferon alfa.

Prognóza karcinoidu je dobrá, po resekci přežívá 5 let až 92,4 % pacientů. Nepříznivým faktorem je vyšší věk, tumor větší než 3 cm, metastázy v lymfatických uzlinách či vzdálených orgánech apod.

Závěr: Vždy při podezření na karcinoid plic je vhodné indikovat bronchoskopické vyšetření, protože skiagram hrudníku i CT může být negativní. Tento nádor může být v počátečních stadiích přítomen jen intrabronchiálně.

Kasuistika 2

Osobní anamnéza: muž 54 let, kuřák 20 cigaret/ denně do března roku 2011, finanční poradce. V roce 2004 a 2007 prodělal divertikulitidu, byl hospitalizován na chirurgii, léčen kombinovanou ATB terapií, operace nebyla nutná. Od ledna roku 2010 pozoroval výraznější únavu, proto byl vyšetřen kardiologem vč. koronarografie, která byla negativní. Byla zahájena terapie hyperlipidémie, hypertenze a hyperurikémie. Na CT mozku byl popsán nález hyperplazie mukózy v etmoidálních a ve sfenoidálních paranasálních dutinách. V říjnu roku 2010 měl bolesti na hrudníku, proto byl opět vyšetřen kardiologem vč. koronarografie, opět negativní; CT plic rovněž negativní. Gastroskopicky byla nalezena refluxní esofagitida 2. stupně, nebyla zjištěna stenóza ani infiltrace v oblasti jícnu ani kardie, byla nalezena antrální papulózní gastropatie a histologicky z biopsie sliznice byla potvrzena intestinální metaplazie. Kontrolní gastroskopie s normálním nálezem.

V únoru roku 2011 provedeno CT paranasálních dutin, kde byla popsána hyperplazie sliznice maxilárních dutin a etmoidálních sklípků i frontálních dutin. Na základě potíží pacienta a CT nálezu byla naplánována operace dutin.

Plicní vyšetření: v březnu roku 2011 byl pacient vyšetřen poprvé u nás před plánovanou operací dutin. Stěžoval si na 3 až 4 týdny trvající suchý kašel, noční pískoty na hrudníku. Po užití Dithiadenu se pacientovi uleví, po Ventolinu nepozoruje výraznější zlepšení. Objektivně byly slyšet pískoty s prodlouženým exspiriem. Spirometricky byl prokázán jen hraniční Tiffenův index a náznak periferní obstrukce. Vyšetření jsme uzavírali jako sinobronchiální syndrom, velice pravděpodobné asthma bronchiale. Do medikace byl nasazen Singulair a Symbicort 2 × 2 vdechy. Stav pacienta se zlepšil, proběhla operace polypů a při kontrolním vyšetření po měsíci pacient udává výrazné zlepšení stavu až o 90 %, ale noční kašel a pískoty na hrudníku pozoruje stále. Kompletní funkční vyšetření plic prokázalo jen periferní obstrukci, neprokázalo hyperinflaci, restrikci ani poruchu plicní difuze. Do medikace byly přidány Afonilum a Aerius. V dubnu 2011, kdy pacient udával nadále ještě ojedinělé pískoty, byl spastický poslechový nález, spirometrie s lehkou obstrukcí FEV1 72 procent. Na konci dubna se stav pacienta zhoršil. Byl výrazně dušný, poslechový nález byl významně spastický. Byly provedeny odběry a zahájena terapie infuzemi se Syntophyllinem, Solu‑Medrolem, včetně nebulizací Atroventu a Vincentky. V biochemických odběrech nebyla prokázána výraznější patologie, jen vyšší hodnota kyseliny močové a hraniční CRP, D‑dimery v normě. V krevním obrazu byl pozoruhodný nález eosinofilie (14 % eosinofilů). Doma pacient neužíval doporučené dávky kortikosteroidů, proto se jeho stav nadále horšil a nemocný byl pro výraznou dušnost a tlaky na hrudníku hospitalizován v kardiocentru Třinec Podlesí. Zde byl opět vyšetřen koronarograficky, ECHO bylo s negativním nálezem. K vyloučení embolizace do plicní tepny bylo indikováno a provedeno angio CT plicnice, které vyloučilo plicní embolii, ale prokázalo v plicním parenchymu infiltráty charakteru mléčného skla, proto byl přeložen k došetření na JIP interního oddělení naší nemocnice.

Za hospitalizace na interní JIP jsme provedli další vyšetření. V laboratoři byla nadále výrazná eosinofilie (eo 19 %), biochemie v normě. Hodnota CRP byla 118 a prokalcitoninu 0,13, moč negativní; vyšetření autoimunity (ANA, ANCA, ENA, CIK, celkové IgE, C3 a C4 komplement) rovněž v normě. Proběhlo negativní vyšetření na chlamydie, toxoplazmy, borelie, mykoplazmy. Vyšetření krevních plynů v normě, specifických IgE proti aspergilům a plísním negativní. Videobronchoskopicky jsme viděli zánětlivou edematózní sliznici difuzně s hlenovou zátkou v B3 dx. a B10 dx. a provedli jsme bronchoalveolární laváž. Bronchoalveolární tekutinu (BAT) jsme odeslali na vyšetření do BK laboratoře, na vyšetření kultivace a citlivosti a na vyšetření průtokovou cytometrií. Bakteriologicky včetně vyšetření plísní aspergila a galaktomananu byl materiál negativní, mykobakterie rovněž nebyly prokázány. V průtokové cytometrii BAT byl nález extrémních hodnot eosinofilů, a to cca 52 % (norma do 1 %), 5 % neutrofilů, 35 % alveolárních makrofágů a 8 % lymfocytů. Imunoregulační index IRI (tj. poměr CD4/CD8 T‑lymfocytů) byl 1,2. Nález jsme interpretovali jako těžkou eosinofilní alveolitidu. Pacient dostával vysoké dávky KS 100 mg … 80 mg Prednisonu a postupně docházelo ke zlepšení klinického stavu pacienta a kontrolní skiagram hrudníku byl zcela v normě. Pacient byl propuštěn do domácí péče. Stanovili jsme diagnózu plicní eosinofilní syndrom – eosinofilní pneumonie, dif. dg. Löfflerův syndrom, alergická bronchopulmonální aspergilóza, dif. dg. Churgův‑Straussové syndrom.

Další sledování: v květnu 2011 byl stav pacienta výrazně zlepšen, ještě se zadýchal při chůzi do schodů. Skiagram hrudníku byl bez patologie, pacient ponechán na dávce Prednisonu 60 mg denně s doporučením postupné detrakce dávky. V červnu roku 2011 byl stav stabilizován, ale při rychlejším snížení dávky kortikoidů se objevily febrilie, zimnice, nevolnost. V laboratorních nálezech bylo vysoké ECP (eosinofilní kationický protein) 53,3 (norma do 20), FW (sedimentace erytrocytů) byla 30 za hodinu, CRP 125. Funkční vyšetření plic prokázalo jen periferní obstrukci, jinak zcela normální nález včetně hodnoty plicní difuze. Pacient byl ponechán na dávce 20 mg Prednisonu denně s doporučením dávku nesnižovat. Opět začátkem července došlo ke zhoršení stavu, a to po námaze. Při vyšetření dominoval výrazný spastický poslechový nález se zhoršením spirometrie (FEV1 kolem 36 %), skiagram hrudníku byl negativní. Zahájeno ambulantní podávání infuzí, po nichž se stav pacienta zlepšil. Při kontrole si pacient stěžuje na 2 až 3 týdny trvající pocity brnění 4. a 5. prstu pravé ruky. Bylo indikováno vyšetření EMG, které potvrdilo hraniční motorické vedení n.ulnaris l.dx. přes oblast lokte, a tímto nevyloučilo počínající axonální lézi n. ulnaris vpravo. Neurologické vyšetření tedy potvrdilo neuropatii n. ulnaris vpravo, která by mohla být projevem vaskulitidy (mononeuropatie multiplex). V laboratorních parametrech byla opět biochemie v normě, v krevním obrazu eosinofily v normě (1 %), IgE celkové 191, ECP 40,1, ANA, ANCA opět negativní. Kontrolní HRCT hrudníku dne 22. 7. zcela v normě.

Při kontrolním vyšetření 25. 7. 2011 stanovujeme definitivní, ale ne zcela jednoznačnou diagnózu plicního eosinofilního syndromu s širokou diferenciálně diagnostickou rozvahou (eosinofilní pneumonie, alergická bronchopulmonální aspergilóza, Churgův‑Straussové syndrom???). Doporučená terapie: Prednison 20 mg denně, Helicid, Aerius, Singulair, místo Symbicortu nyní Seretide Discus 50/500 2 × 1, Caltrate plus a KCl. Pacient vzhledem k ne zcela jasné diagnóze a opakovaným zhoršením klinického stavu při snížení dávky kortikoidů vyhledal vyšetření na plicní klinice FN Olomouc, kde byla navíc doplněna transbronchiální plicní biopsie, jež histologicky potvrdila „ pouze“ nespecifický eosinofilní zánět. Kritéria Churgova‑Straussové syndromu nebyla zatím splněna, a doporučení terapie a dalšího postupu tedy byla ve shodě s našimi závěry. Pacient je t.č. trvale na perorálních kortikoidech v dávce, která udržuje uspokojivě jeho zdravotní stav. Ve srovnání se začátkem potíží je jeho stav zlepšen, nicméně pacientovi nedovoluje vykonávat činnosti, jež provozoval před vznikem potíží (tedy zhruba před rokem), a je proto částečně invalidizován.

Plicní eosinofilie je definována jako přítomnost eosinofilních plicních infiltrátů s přítomností nebo bez přítomnosti eosinofilie (více než 6 % eosinofilů v periferní krvi). Lze ji dělit na akutně probíhající: alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), Löfflerův syndrom, tropická plicní eosinofilie, léková eosinofilie, akutní eosinofilní pneumonie, exacerbace syndromu Churga‑Straussové, a další: bronchocentrická granulomatóza, idiopatický hypereosinofilní syndrom, chronická eosinofilní pneumonie a hypersenzitivní pneumonie (EAA).

Závěr: Astma nedostatečně kontrolované a vzniklé ve vyšším věku může být součástí tzv. plicního eosinofilního syndromu s nutností podávání vyšších dávek KS a několik let může předcházet závažnou vaskulitidu.

Zdroj: Medical Tribune