Primární PCI v léčbě infarktu myokardu – 20 let zkušeností v IKEM

Dne 15. března 1992, po několika měsících příprav, byl na Klinice kardiologie IKEM zahájen program léčby akutního infarktu myokardu metodou koronární angioplastiky – tzv. primární PCI. První zákrok provedl autor tohoto článku u ženy s akutním infarktem myokardu přední stěny (viz obr.). Od roku 1992 bylo v IKEM metodou primární PCI léčeno 4 220 nemocných. Dosáhli jsme snížení hospitalizační mortality na 3,5 %, 30denní mortality na 6 %, a to při dlouhodobě velmi dobré kvalitě života.

V době, kdy jsme připravovali v IKEM program léčby infarktu myokardu metodou primární PCI, nebyly publikovány žádné randomizované studie, jež by angioplastiku srovnávaly s tehdy standardní léčbou, což bylo podání trombolýzy. Byli jsme přesvědčeni, že pokud angioplastiku používáme u chronických nálezů, bude fungovat i u nemocných s akutním infarktem. Trombolýza měla řadu kontraindikací, kdy nemůže být podána (až u 30 % nemocných), ale také bylo známo, že její účinnost (zprůchodnění infarktové tepny) je okolo 50 %, přičemž u většiny nemocných přetrvává významná stenóza s rizikem reokluze. Věřili jsme, že účinnost angioplastiky bude větší a kontraindikace prakticky nejsou. Nicméně jednalo se o nový přístup a museli jsme počítat s rizikem neúspěchu. Všeobecný názor i mezi kardiology byl tehdy spíše skeptický. Snad i proto jsme ještě před zahájením celého programu provedli několik výkonů u nemocných v kardiogenním šoku, kde trombolýza selhala a prognóza byla infaustní. Povzbudilo nás, že angioplastika byla úspěšná a řada nemocných přežila.

Začátky programu

Od roku 1992 jsme předně museli vytvořit tým, který výkony zajišťoval. Ten tehdy tvořil katetrizující lékař, sestra oddělení intervenční kardiologie a pomáhal nám i personál koronární jednotky. Chybělo nám technické zázemí – mobilní telefony tehdy nebyly, ke svolávání týmu sloužil pager, ten však umožňoval poslat pouze číselný kód, zpětný kontakt nebyl možný, několikrát jsme přijeli k falešné výzvě. Také instrumentarium bylo v té době odlišné – neexistovaly koronární stenty (první stent v ČR jsme implantovali až o rok později), cévky měly větší kalibr, balónkové dilatační katetry byly silnější. Také kvalita tehdejších angiografických linek byla nesrovnatelná – záznamy se tehdy prováděly na kinofilm a jeho vyvolání trvalo desítky minut – museli jsme tedy nálezy analyzovat z málo kvalitních videozáznamů. Nicméně výsledky byly nad očekávání – okamžitě po rekanalizaci uzavřené infarktové tepny ustupovala stenokardie, bylo méně nemocných se srdečním selháním, prakticky vymizely poinfarktové perikarditidy a zejména obávaná náhlá úmrtí druhý až třetí den při ruptuře myokardu. Nemocní mohli být propuštěni již pátý den po infarktu. To byl zásadní zlom.

První výsledky

Analýza první stovky nemocných prokázala úspěšnost nad 95 % a časnou mortalitu sedm procent. Šlo o nemocné s vysokým rizikem (rozsáhlé příhody s dobou ischémie do 6 hodin). Dle oficiálních statistik ÚZIS byla v té době hospitalizační mortalita infarktu myokardu 16 až 18 %, trombolýzou bylo léčeno pouhých 30 % případů – i zde byla mortalita 13 až 17 procent. Podařilo se nám prokázat, že angioplastika snižuje mortalitu o více než 50 procent. Od roku 1995 jsme tak rozšířili tuto metodu pro všechny nemocné s infarktem myokardu s elevacemi ST segmentu s dobou ischémie do 12 hodin a rutinně jsme začali používat koronární stenty i v této situaci (navzdory tomu, že v příbalových letácích byl akutní infarkt myokardu uváděn jako kontraindikace stentu). Výsledky byly vynikající – hospitalizační mortalita klesla až na 3,7 procenta.

Při analýze prvních 50 nemocných léčených primární PCI s implantací stentu v roce 1995 jsme při kontrolní koronarografii za 24 hodin prokázali, že implantace stentu není zatížena rizikem trombózy stentu, přičemž výsledky malých randomizovaných studií byly publikovány později, v roce 1998 (GRAMI, Zwole, PASTA), a větší studie až v roce 1999 (Stent‑PAMI). Bylo nám jasné, že metoda funguje, a jedinou cestou, jak ji nabídnout více nemocným, byl transport pacientů s infarktem myokardu k angioplastice. Velmi nám tehdy pomohla spolupráce s nemocnicemi ve Středočeském kraji a zdravotnickou záchrannou službou v Praze i ve Středočeském kraji. S jejich přispěním jsme vybudovali fungující síť, kdy od roku 1997 lékaři spádových nemocnic organizovali po stanovení diagnózy okamžitý transport na naše centrum (tzv. sekundární transport). Vozy RZP byly postupně vybaveny 12svodovým EKG s možností telefonického přenosu na koronární jednotku a lékaři ZZS velmi rychle dokázali infarkt diagnostikovat a od roku 2001 postupně začali vozit nemocné přímo z terénu. V pilotní studii jsme prokázali, že tento tzv. primární transport dále zkracuje dobu ischémie i mortalitu. Bylo to medicínsky asi nejhezčí období, které jsem zažil, skutečně jsme touto metodou zachraňovali lidem život.

Vývoj v České republice

Do roku 1995 jsme byli jediní, kdo takto systematicky program primární PCI budoval. Když jsem měl možnost v roce 1996 referovat naše první výsledky na prestižním intervenčním evropském kongresu (7th Complex Coronary and Angioplasty Course, Toulouse, May 1996), byly přijaty s nadšením – v Evropě ani v USA takový program neexistoval. Po roce 1995 začaly metodu postupně zavádět další centra v ČR. V roce 1997 byla zahájena studie PRAGUE – testovala hypotézu bezpečnosti mezinemocničního transportu nemocných s infarktem myokardu (zapojena byla 4 centra – 3 pražská a jedno brněnské). V roce 1999 pak navázala studie PRAGUE 2 a výsledkem jejich společné analýzy bylo potvrzení, že primární PCI i za cenu transportního zdržení je bezpečnější a účinnější nežli trombolytická léčba ve spádové nemocnici. Mezi lety 2002 až 2005 byla v České republice vybudována síť tzv. PCI center. Byli jsme první zemí, která v roce 2003 ve svých odborných guidelines měla primární PCI jako metodu léčby infarktu myokardu. Myslím, že tyto skutečnosti byly paradoxně více ceněny v zahraničí než na domácí půdě.

Vraťme se ještě trochu do historie léčby infarktu myokardu

Klinický obraz infarktu myokardu byl poprvé popsán Obrazcovem v roce 1910, v roce 1920 pak Pardee popsal typické elevace ST segmentu a v roce 1928 Parkinskon a Bedford určili lokalizaci infarktu podle EKG změn. V českých zemích prof. Herles publikoval první popis v roce 1931 a v roce 1938 píše: „… do měsíce po vzniku infarku zemřelo 40 % a do roka 60 % nemocných“ (ČLČ 1938, č. 34, s. 1 005). Od roku 1956 byla známá metoda zevní elektrické defibrilace (Zoll) a od roku 1958 intravazální elektrická kardiostimulace (Furman).

Další pokrok znamenalo zavedení koronárních jednotek – ta v IKEM vznikla jako první v tehdejším Československu v roce 1966. Infarkt se léčil klidem na lůžku a hospitalizací 6 týdnů – mortalita byla 20 až 30 procent. Ještě v 70. letech bylo diskutováno, zda koronární trombóza je příčinou infarktu, nebo jeho důsledkem. Objevují se první trombolytika – v 70. letech nejprve menší studie se streptokinázou, poté v 80. letech velké studie GISSI a ISIS‑2 prokazující příznivý efekt trombolytika a aspirinu. V roce 1993 pak studie GUSTO, srovnávající různá trombolytika, jasně prokázala, že mortalita je přímo závislá na průchodnosti infarktové tepny (což podporovalo náš předpoklad, že angioplastika by měla mít výsledky ještě lepší). V roce 1993 pak byly publikovány první studie srovnávající primární PCI a trombolytickou léčbu a v letech 1997 až 1999 pak studie používající stenty proti prosté balónkové angioplastice.

Nepochybně bylo naší výhodou, že jsme mohli navázat na ohromné zkušenosti, a to jak v diagnostice, tak v léčbě. První moderní koronární jednotka byla založena v IKEM v roce 1966 a klinické zkušenosti s léčbou akutního infarktu myokardu i jeho komplikací byly veliké. Trombolytická léčba byla běžně užívána, testoval se koncept intrakoronárního versus intravenózního podání. Metodu koronární angioplastiky zavedl prof. Belán v roce 1981 (na tehdejší dobu pouhé 4 roky od prvního výkonu A. Gruntziga v roce 1977). Koronární stenty jsme jako první v ČR začali používat již v roce 1993 a lékové stenty pak od roku 2001 (autor článku).

Jaké jsou dnešní výsledky primární PCI

Výsledky primární PCI v České republice jsou od roku 2005 dostupné díky tzv. Národnímu registru kardiovaskulárních intervencí (NRKI). Ten shromažďuje údaje o všech provedených PCI, a odráží tak reálnou situaci v celé republice. Mortalita je korelována nezávisle s národním registrem zemřelých. Ročně je zde evidováno přes 5 000 nemocných se STEMI léčených primární PCI, průměrný věk je 64 let, 2/3 tvoří muži, 6 % nemocných je v kardiogenním šoku, průměrná celková doba ischémie činí 3,5 hodiny. Hospitalizační mortalita (kardiální i nekardiální) je 3,5 až 4 %, 30denní 6,5 %, jednoroční 12 %, přežívání 4 roky je 80 procent.

Souhrnná analýza mortality na souboru 5 011 nemocných v roce 2005 prokázala průměrnou 30denní mortalitu 6,9 procenta. Nezávislými prediktory vyššího rizika úmrtí do 30. dne byly: ženské pohlaví (10,1 %), věk 70 až 80 let (9,7 %), věk nad 80 let (14,1 %), IM přední stěny (8,8 %), srdeční selhání (26,2 %), kardiogenní šok (42 %), postižení všech tří věnčitých tepen (10,5 %) a doba ischémie nad 6 hodin (9,1 %) a dále přítomnost předchozího infarktu (10,8 %), diabetes mellitus (10,0 %), chronické renální selhání (21,6 %). Naopak nižší mortalitu než průměr měli muži (5,7 %), nemocní ve věku pod 70 let (4,3 %, při věku pod 40 let 2,3 %), infarkt myokardu spodní stěny (5,3 %), nemocní bez projevů srdečního selhání (3,0 %), nemocní s postižením jedné tepny (4,0 %) a nemocní s krátkou dobou ischémie do 4 hodin (4,6 %).

Je možné dále zlepšit prognózu nemocných s akutním infarktem myokardu?

Zlepšení je možné realizovat ve třech úrovních: léčit co nejrychleji, co největší počet nemocných a používat nejmodernější techniky výkonu. Počet nemocných již neovlivníme – metoda primární PCI je již od roku 1995 dostupná v ČR všem nemocným díky fungující síti PCI center v České republice. Druhý klíčový faktor je čas – čím dříve nemocný zavolá záchranku, tím větší má naději na záchranu myokardu.

Víme, že celková doba ischémie myokardu je úměrná rozsahu nekrózy a mortalitě. Víme také, že největší zdržení je na straně nemocného – v průměru jsou to 2 hodiny a tento čas se nedaří snížit. Transportní zdržení je dnes minimalizováno díky primárnímu transportu na PCI centrum a málokdy přesahuje 1 hodinu a taktéž dobu od příjezdu nemocného na PCI centrum do reperfuze již není reálné zkrátit (v průměru je pod 40 minut). U nemocných po oběhové zástavě v terénu je již během transportu používána metoda terapeutické hypotermie. Co se týče techniky výkonu, jako novější metody běžně využíváme tzv. tromboaspiraci (odsátí krevní sraženiny z infarktové tepny) a metodu primárního stentingu (obě technicky minimalizují riziko distální embolizace trombu do mikrocirkulace), přístup radiální tepnou (snižuje významně riziko krvácivých komplikací) a lékové stenty v indikovaných případech (snižují riziko následných restenóz a reintervencí).

Poděkování

Poděkování patří všem lékařům, sestrám a dalším pracovníkům oddělení Intervenční kardiologie, kteří po celou dobu 20 let 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, 365 dní v roce zajišťují nepřetržitý provoz katetrizačních sálů oddělení Intervenční kardiologie na Klinice kardiologie IKEM.

Zdroj: Medical Tribune