Ekonomické aspekty hojení chronických ran

Ekonomika a efektivita jsou v dnešní době nejčastěji skloňovaná slova. Z tohoto hlediska se změnil i pohled na léčbu chronických defektů. Hodnocení efektivity této léčby bude sledováno, a to nejen poskytovateli léčby nebo zdravotními pojišťovnami, ale i pacienty, kteří se budou podílet spoluúčastí na léčbě. Obsahem sdělení je podrobný rozbor aspektů, jež se podílejí na úspěchu léčby, a upozorňuje na problémy, jež mohou přispět k neúspěchu léčby chronického defektu, a tím ke zvyšování nákladů.

Jedním z důležitých předpokladů zefektivnění léčby chronických ran je zřízení specializované ambulance pro hojení chronických ran. Výhodou, která se projeví nejdříve, je odlehčení provozu běžné ambulance. Převedení hospitalizovaných pacientů do ambulantní péče je pak mnohem jednodušší, vzhledem k zajištění kontinuity léčby. Přínosem je tak jednotná a ucelená péče o pacienty s chronickou ránou.

Zřízením ambulance dojde k lepšímu využití terapeutických materiálů. Léčením a ošetřováním pacientů se zabývá omezený počet proškolených zdravotníků, kteří jsou seznámeni s jednotlivými materiály, umějí je používat, znají jejich kontraindikace. Dochází k menšímu počtu chyb, jež vznikají ne zcela přesnou znalostí terapeutického účinku používaných materiálů. Pokud se při léčbě vyhneme nevhodnému použití terapeutických materiálů, je větší šance na zkrácení doby léčby.

Dalším předpokladem správného postupu při ošetřování rány a používání vhodného terapeutického krytí, omezení počtu chyb, je specializované vzdělání zdravotníků. Toto vzdělávání většinou probíhá formou odborných nebo specializačních certifikovaných kursů. Kontinuální vzdělávání zdravotnických pracovníků přestává být problémem, stejně tak předávání zkušeností ostatním členům týmu, protože ve specializované ambulanci pracují zdravotníci, kteří se ošetřování a léčbě chronických defektů věnují dlouhodobě. Sledují nové postupy při ošetřování a léčbě a aktivně vyhledávají nové terapeutické materiály. Samozřejmostí je účast na dalším vzdělávání kolegů, například pořádáním odborných seminářů nebo konferencí.

Nejčastější chybou v léčbě a ošetřování chronických defektů je stanovení nereálného cíle. Cílem nemusí být vždy vyhojení defektu, důležité je i zvýšení kvality života pacienta, omezení bolesti, snížení množství exsudátu a zamezení zápachu. Při stanovení reálného cíle vycházíme z anamnézy, při jejím odebírání se zaměřujeme na lokální stav – na dobu trvání chronického defektu, jeho léčbu, zda se defekt někdy zhojil, bolestivost v místě rány, množství a kvalitu exsudátu či přítomnost infekce v ráně. Stejně důležitý jako lokální stav defektu je celkový stav pacienta – zde zjišťujeme celková onemocnění, zvláště se zaměříme na metabolické poruchy, ischemické a venózní postižení dolních končetin, nádorová onemocnění a jejich léčbu. Zaměřujeme se na zjištění přesné medikace, protože některá léčiva mohou potencovat vznik chronického defektu (např. kortikoidy, cytostatika, warfarin). Pro stanovení reálného cíle je vhodné zhodnotit základní psychické schopnosti pacienta, schopnost spolupracovat, postarat se samostatně o ránu, případně s pomocí rodinných příslušníků. Pokud máme v tomto směru pochybnosti, je vždy vhodné nabídnout možnost spolupráce s domácí péčí. Stejně postupujeme v případě nejrůznějších fyzických omezení. Je nutné si uvědomit, zda při určité lokalizaci rány je reálné ošetření klientem. Stejné je to i v případě nutnosti bandáží končetin. I tehdy se snažíme nabídnout pomoc domácí péče. Ne vždy pacient souhlasí s návrhem na ošetřování cestou domácí péče, v tom případě se pomalu a opakovaně snažíme pacienta přesvědčit o výhodách ošetřování proškoleným personálem. Velký důraz klademe na zapojení rodiny při ošetřování chronických defektů. Pokud s tím pacient souhlasí, zveme rodinné příslušníky do ambulance při každém převazu.

Dalším důvodem, který může prodloužit hojení chronického defektu, je nesprávné stanovení příčiny vzniku chronické rány. Pacient, který přijde do specializované ambulance, by měl být důkladně vyšetřen, měla by být objasněna příčina vzniku defektu, a to včetně vhodné celkové léčby. Ne vždy je to pravidlem. Pacient přichází nevyšetřen, přestože je většinou již někde léčen a nezná ani důvod vzniku defektu. Ambulance pak pacienta odesílá na specializovaná vyšetření, eventuálně doporučuje další výkony – například operační řešení u pacientů s ischemickým postižením.

S přibývajícím věkem dochází ke zpomalení procesu hojení redukcí buněčných aktivit, zvyšuje se polymorbidita pacientů a zhoršuje se stav výživy. Ve spolupráci s ostatními odborníky se snažíme upravit stávající medikaci a nahradit problémová léčiva jinými. Součástí celkové léčby je kompenzace dalších onemocnění, která mohou přispívat k problematickému hojení rány.

Velký důraz je kladen na správnou výživu. Pacienty s metabolickým onemocněním edukujeme o dodržování vhodné diety a rovněž o udržení glykémie ve fyziologickém rozmezí, které je nezbytné pro dobré hojení. Pacientům doporučujeme potraviny nebo potravinové doplňky s dostatkem bílkovin, jež jsou základním kamenem pro stavbu nových tkání a mají pozitivní vliv na imunitní funkce. Vhodné jsou také vitaminy a stopové prvky podporující hojení.

V dnešní době nabývá stále většího významu ekonomická a sociální situace pacienta a jeho rodiny. Jak bylo uvedeno výše, spoluúčast na léčbě se zvyšuje – např. doplatky za léky, nákup doporučených potravinových doplňků. Při odebírání anamnézy a stanovení cíle je nutné se věnovat i tomuto tématu.

Lokální léčba

Tato léčba začíná výběrem vhodných materiálů – to předpokládá především dobrou znalost rány. Výhodou je tedy proškolený a zkušený tým pracovníků, který dokáže posoudit fáze rány, stav spodiny, množství a kvalitu sekretu, kvalitu a kvantitu bolesti, eventuální zápach, okolí rány a případné komplikace ve smyslu infekce.

Pro výběr vhodného terapeutického materiálu si musíme stanovit cíl, tzn. fázi hojení, kterou chceme docílit. Pro dosažení tohoto cíle (fáze hojení) je nutné znát složení terapeutického krytí a způsob použití, dále možné kontraindikace použití a možnost alergických reakcí. Ani tato znalost nemusí zaručit dobrou snášenlivost materiálu pacientem. Zde se musí přidat i dobrá znalost osobnosti pacienta, zvážení všech jeho možností a schopností. Navázání spolupráce s rodinou je samozřejmostí, zejména u starších pacientů, kdy dobrá spolupráce s rodinou je velice motivujícím prvkem pro dodržování našich doporučení o ošetřování rány a dodržování režimových opatření. I pro utvoření důvěrného vztahu mezi personálem, který provádí ošetření, pacientem a rodinnými příslušníky je výhodný vznik specializované ambulance, kde je stabilní kolektiv zdravotníků.

Edukace pacientů

Dalším důležitým bodem, který plní personál v ambulanci, je důsledná a opakovaná edukace pacienta. Zde se v první řadě zaměřujeme na nácvik a dodržování doporučeného postupu při ošetřování defektu. Vzhledem k tomu, že návštěva v naší ambulanci léčby chronických ran probíhá dle stavu, vždy až po několika týdnech, je dodržování doporučeného postupu ošetřování zásadní. Pokud pacient, ani s pomocí rodiny, nezvládá svůj defekt ošetřovat, doporučujeme kontaktovat domácí péči. Faktorem, který výrazně ovlivňuje léčbu, je dodržování režimových opatření. Ve většině případů vyžadujeme určitou změnu životního stylu, změnu v oblasti stravování či užívání návykových látek (kouření atd.), bandážování končetin, vhodnou péči o nohy a nošení speciální obuvi.

Přesto, že v edukaci vycházíme z předpokladu, že dospělý člověk čerpá z předcházejících zkušeností a je zaměřen na získávání vědomostí a dovedností, které může využít ihned, ne vždy se nám daří vysvětlit pacientovi nezbytnost dodržování navrhovaných opatření. Často se setkáváme s nedodržováním doporučeného postupu a frekvence ošetřování. U některých pacientů se opakovaně setkáváme se svévolnou záměnou materiálu, většinou se jedná o materiály právě inzerované a vychvalované v médiích. Výjimkou nejsou ani různé druhy samoléčby, spolu s návštěvou několika různých odborníků.

Dalším problémem na straně pacienta je neochota změnit životní styl, zamlčování důležitých údajů a nedodržování doporučení. Mezi velké problémy patří i nespolupracující rodina a nevyhovující sociální zázemí. Toto všechno vede k prodloužení hojení a v konečném důsledku k vyšším ekonomickým nákladům spojeným s předepisováním terapeutických materiálů, léků a dalších pomůcek. Při opakovaných problémech s ošetřováním rány a dodržováním režimových opatření je nutno pomyslet i na možnost úniku do nemoci při různých osobních problémech nebo tzv. rentové důvody.

Jaké jsou možnosti u nespolupracujících pacientů, kteří nedodržují doporučená režimová opatření nebo nespolupracují při ošetřování či léčbě chronického defektu? Možností je nabídka změny pracoviště, pokud je pacient nespokojen s druhem materiálu či ošetřováním defektu a preferuje vlastní postup. Při opakovaných problémech s dodržováním režimových opatření, a to z nejrůznějších důvodů, přecházíme na aplikaci oplachových roztoků, kde je částečná spoluúčast pacienta. Naším cílem se pak stává udržení rány bez infekce, omezení exsudátu a snížení bolestivosti a zápachu. Nejkrajnější možností je návrh na zakoupení terapeutických materiálů pacientem.

Otázka na konec zní: Lze tedy ušetřit při používání terapeutického krytí? Myslím, že odpověď zní ano, ale pouze při dodržování určitých zásad. Jednou z nich je zřízení specializovaného pracoviště, se speciálně vyškoleným personálem, který dokáže posoudit stav rány, zná druhy terapeutického krytí, včetně jejich omezení, a dokáže je vhodně použít. Tato opatření omezují možnost chyb, které mohou navyšovat finanční zátěž.

Další zásadou je zvolení vhodného cíle, který se určuje na základě výše uvedených doporučení. Při zvolení vhodného cíle se soustředíme na výběr vhodného materiálu tak, abychom dosáhli takové fáze rány, která je reálná. Vyvarujeme se tak zbytečných chyb, jež mohou navyšovat ekonomické náklady.

Třetí zásadou je důsledná a opakovaná edukace pacientů o ošetřování chronických defektů. Zde má nezastupitelnou úlohu opět speciálně vyškolený a neustále se vzdělávající tým zdravotníků, který dokáže přesvědčit pacienta o nutnosti spolupráce a dodržování režimových opatření. Úhelným kamenem je tedy důvěra mezi zdravotníkem a pacientem.

Zdroj: Medical Tribune