Akutní infekce v oblasti horních cest dýchacích z pohledu diagnostiky a léčby

Souhrn

Práce prezentuje přehled nejčastějších infekcí horní části dýchacích cest a polykacích cest od akutního zánětu nosu, nosohltanu, mandlí a vedlejších dutin nosních až k akutním zánětům hrtanu, příklopky hrtanové. Zdůrazňuje popis obvyklého klinického průběhu a možné komplikace. U jednotlivých typů onemocnění je uveden algoritmus v diagnostice a léčbě.

Klíčová slova: rhinosinusitis acuta / laryngitis acuta / tonsillitis acuta / epiglottitis acuta / diagnostika / terapie / komplikace

Summary

Review of the most common upper airway and upper digestory tract infections: rhinitis and pharyngitis acuta, tonsillitis, sinusitis acuta, and laryngitis acuta is presented. The paper is focused on clinical course and possible complications. Therapeutic and diagnostic approach is proposed.

Key words: rhinopharyngitis acuta / sinusitis acuta / laryngitis acuta / tonsillitis acuta / epiglottitis acuta / diagnosis / therapy / complications

ÚVOD

Infekce horní části dýchacích cest a polykacích cest patří mezi nejčastější onemocnění v podzimních a zimních měsících, kdy dochází k častým výkyvům teplot a lidský organismus je celkově oslabený. Při rozvoji infekce nebývá zachováváno embryologické ani anatomické dělení a bývá pravidlem postižení několika lokalit současně. Z toho plyne i široké spektrum obtíží a stesků pacientů přicházejících k lékaři. Hlavní diagnóza se obvykle stanoví podle infekce nejvýrazněji postižené oblasti. Rozpoznání onemocnění a zvolení odpovídající léčby s uváženým používáním antibiotik je stejně důležité jako včasné odeslání pacienta k vyšetření na specializované pracoviště v případě vzniku komplikací.

Rhinopharyngitis acuta

Akutní rýma je velmi časté onemocnění postihující velkou část populace nezávisle na věku alespoň jedenkrát ročně. Ve většině případů postihuje infekce několik oblastí současně – nosní dutinu, nosohltan i hltan, a probíhá jako katar horních cest dýchacích.

Přenos infekce se děje nejčastěji kapénkovou nákazou či přímým kontaktem. Oslabení organismu, nedostatek vitaminů nebo současně probíhající chronické onemocnění může zvýšit náchylnost ke vzniku této infekce. Inkubační doba u virových zánětů bývá 1–4 dny.

Původcem onemocnění mohou být viry – např. coronaviry, rhinoviry, adenoviry, RS viry – dále viry influenzy a parainfluenzy. Z bakteriálních agens se uplatňují bakterie běžně kolonizující sliznice dutiny nosní a ústní, ale i exogenní patogeny. Nejčastěji jde o Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes.

Klinicky onemocnění probíhá ve třech na sebe navazujících stadiích. První, prodromální stadium, které trvá několik hodin, začíná pocitem pálení, sucha a svědění v nose a v krku. Současně se mohou u pacienta objevit i celkové příznaky – únava, subfebrilní teploty, zimnice a třesavka, bolest svalů a kloubů, bolest hlavy. Po odeznění nastává druhé, katarální stadium, projevující se zhoršenou nosní průchodností, zalehnutím uší, slzením a serózní až hlenovitou sekrecí z nosu. Na počátku může být zejména u virových původců i krátká epizoda epistaxe. Velmi často se přidává ztráta čichu a bolest hlavy. Ve třetím stadiu hlenovité sekrece se obtíže postupně zmírňují. Dochází k uvolnění nosu, odlehnutí uší a návratu čichu. Ustává též bolest v krku. Celkové příznaky mizí obvykle do třetího dne. Nekomplikovaný průběh netrvá déle než 7–10 dní.

U nekomplikované akutní rýmy teploty nepřesahují 38 °C, nebývá ani celková alterace stavu pacienta. Častá je huhňavost (rhinolalia clausa). Při přední rinoskopii jsou patrny zarudlé, prosáklé sliznice se serózní až hlenovitou sekrecí v dolních nosních průchodech. Při vyšetření dutiny ústní může být patrný proužek hlenu zatékající z nosohltanu po zadní stěně hltanu. Branka hltanová a stěny hltanu bývají překrvené a zarudlé, někdy s patrnými aktivovanými lymfatickými ostrůvky na zadní stěně. Krční mandle bývají klidné.

Léčba akutní rýmy je symptomatická. Analgetika a antipyretika používáme ke zmírnění celkových příznaků. Dále se doporučují anemizující nosní kapky a antihistaminika II. generace v nízkých dávkách, která působí antiflogisticky. Při bolesti v krku můžeme doporučit nemocnému lokální přípravky s antiseptickým účinkem. Z režimových opatření působí příznivě dostatečný příjem tekutin, vitaminů, potní kúry, nenásilné, ale časté smrkání a prohřívání předloktí v teplé vodě. V léčbě akutní nekomplikované rýmy nejsou indikována systémová antibiotika. U nekomplikovaného průběhu přichází v úvahu podávání lokálních přípravků s protizánětlivým a antibiotickým účinkem ve formě aerosolu (fusafungin). Pokud je průběh onemocnění komplikovaný či obtíže trvají déle než tři týdny, je vhodné pacienta odeslat na vyšetření ke specialistovi.

Komplikací akutní rýmy může být vznik sinusitidy, která se projeví hlenohnisavou sekrecí z nosu, obvykle přetrváváním teplot a bolestí hlavy akcentovanou při předklonu. Uzavření Eustachovy trubice obvykle vyústí v tubotympanální katar nebo akutní středoušní zánět. Pacienta pak k lékaři přivádí pocit zalehnutí, bolesti a píchání v uších, bolest hlavy a zvýšená teplota. Rozšíření infekce na dolní cesty dýchací se projeví rozvojem kašle, zhoršením celkového stavu pacienta a nárůstem teplot.

Sinusitis acuta

Akutní zánět jedné nebo více vedlejších dutin nosních nejčastěji vzniká jako bakteriální komplikace akutní rýmy, méně často jako důsledek šíření odontogenní infekce či po traumatickém zavlečení infekčního agens do oblasti vedlejší dutiny nosní (obr. 1). Vzácně může sinusitida vznikat hematogenním šířením infekce při celkové virémii nebo sepsi. Mykotická sinusitida je poměrně vzácná.

Obvyklým původcem sinusitidy, jako komplikace akutní rýmy, bývají Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae a Staphylococcus aureus. Mykotické sinusitidy způsobené plísní rodu Aspergillus a sinusitidy primárně vyvolané viry, jako jsou rhinoviry, RS viry, adenoviry a coronaviry, jsou vzácné. Při infekci odontogenního původu se uplatňují anaerobní mikroorganismy, např. Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.

Na počátku onemocnění bývá katar horních cest dýchacích nebo akutní rýma. V dalším průběhu nedochází k typickému zlepšení po 5–7 dnech jako u nekomplikované rýmy, ale objevují se horečky, zhoršuje se nosní průchodnost a rozvíjí se hlenohnisavá sekrece z nosu. Pacienti si také stěžují na bolesti hlavy a bolesti v oblasti dutin, které se zhoršují při předklonu.

Při klinickém vyšetření dominují edematózní zarudlé sliznice v dutině nosní. Při endoskopickém vyšetření často nalézáme proužek hnisu táhnoucí se od střední skořepy. Palpačně bývá bolestivý tlak a poklep nad postiženými dutinami. U maxilární a frontální sinusitidy bývá bolestivá palpace výstupů 1. a 2. větve trigeminu (tj. tlak v oblasti foramen supraorbitale a foramen infraorbitale). Při postižení sfenoidálních a ethmoidálních dutin se přidává bolest hlavy i retroorbitálně a je často spojena s otoky v oblasti víček. Pokud má nemocný všechny výše uvedené symptomy, není třeba doplňovat rentgenový snímek vedlejších dutin nosních. Jeho provedení je však vhodné v případě diagnostických rozpaků (obr. 2).

V kauzální terapii sinusitidy podáváme empiricky širokospektrá penicilinová antibiotika (např. amoxicilin, ampicilin) a cefalosporiny I. generace. Při závažnějším průběhu volíme amoxicilin s inhibitorem β‑laktamáz nebo cefalosporiny II. generace. Makrolidy jsou indikovány u pacientů alergických na penicilinová antibiotika. Před podáním antibiotik je vhodné provést výtěr z nosu a podle výsledků kultivace a citlivosti léčbu případně upravit. Symptomatická terapie a režimová opatření se neliší od postupu u akutní rýmy, včetně využití možnosti lokální aerosolové léčby s antibiotickým a protizánětlivým účinkem (fusafungin). Pokud obtíže u léčené sinusitidy přetrvávají déle než dva týdny, je vhodné pacienta odeslat na vyšetření ke specialistovi.

Komplikace sinusitidy jsou lokální a vzdálené. K lokálním patří mukokély a cysty dutin, ostitida, osteomyelitida a přechod do chronického stadia onemocnění. V případě frontální sinusitidy je možnou místní komplikací vznik orbitocelulitidy, subperiostálního abscesu a abscesu orbity. Mezi vzdálené, život ohrožující komplikace patří trombóza kavernózního sinu a meningitida. Pacient s komplikovaným průběhem by měl být neprodleně odeslán na vyšetření na specializované pracoviště. V případě potvrzení akutní komplikace bývá pacient hospitalizován, indikováno intravenózní podání antibiotik a zváženo chirurgické řešení.

Tonsillitis acuta a tonsillopharyngitis acuta

Akutní tonzilitida je definována jako prudký zánět lymfatické tkáně v oblasti Waldeyerova lymfatického okruhu často probíhající s různě závažnou celkovou alterací. Nejčastějším místem zánětu je oblast patrové mandle. Postižení lymfatické tkáně v oblasti jazykové a nosní mandle je málo časté. Současně může být postižena i stěna hltanu. Poté hovoříme o tonzilofaryngitidě.

Původcem onemocnění je obvykle β‑hemolytický streptokok skupiny A, méně často β‑hemolytický streptokok skupiny B, C nebo D, stafylokoky či pneumokoky. Z virů se uplatňují RS viry, viry Epsteina‑Barrové, viry influenzy a parainfluenzy. U imunosuprimovaných pacientů nebo po prolongované terapii antibiotiky můžeme vidět i tonzilofaryngitidu vyvolanou kvasinkami.

Cestou přenosu bývá kapénková infekce nebo přímý kontakt. Inkubační doba bývá u bakteriálních zánětů 3–5 dnů, u virových infekcí až tři týdny.

Klinický průběh bakteriálních a virových tonzilitid bývá velmi podobný. Jejich rozlišení pouze na základě klinického projevu není možné. Bakteriální tonzilitidy mívají rychlejší nástup obtíží s horečkou 38–39 °C, zimnicemi a třesavkou. Na povrchu zarudlých, prosáklých mandlí mohou být patrny bělavé povlaky (obr. 3). Krční uzliny bývají reaktivně zvětšeny a palpačně bolestivé. U virových zánětů dominují celkové příznaky, typicky s bolestí svalů a kloubů, bolesti hlavy a současné známky infekce nosohltanu a hltanu.

Při infekční mononukleóze nacházíme celkové zvětšení krčních uzlin, zbytnění krčních mandlí a petechie v oblasti měkkého patra. Při postižení nosní mandle je častá zhoršená nosní průchodnost a serózní sekrece z nosu. Pacienti si též mohou stěžovat na pocit tlaku v pravém podžebří, což způsobuje hepatomegalie. V prvních dnech onemocnění může dojít k výsevu celotělového nesvědivého makulopapulózního exantému.

Rozpoznání, zda jde o infekci bakteriální, či virovou, je možné pouze pomocí laboratorních vyšetřovacích metod. U bakteriální infekce dochází ke zvýšení koncentrace C‑reaktivního proteinu a počtu bílých krvinek, při streptokokové infekci bývá významně zvýšen titr ASLO. Při virové infekci je koncentrace C‑reaktivního proteinu nízká, leukocytóza nebývá. Pro infekční mononukleózu je charakteristické zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST) na 2–3násobek normy, zvýšení počtu mononukleárů a pozitivní výsledek Paul‑Bunnellovy reakce nebo Ericsonova testu.

Před zahájením antibiotické léčby je vhodné doplnit výtěr z krku na kultivaci původce, která určí jeho citlivost k antibiotikům. Léčba akutní bakteriální tonzilitidy je primárně antibiotická. Empiricky používáme základní peniciliny – lékem volby je Penicilin V po dobu 10 dnů. Dále lze použít cefalosporiny I. a II. generace a potencované amoxiciliny. Při alergii na penicilin jsou indikovány makrolidy nebo fluorochinolony. V případě virové infekce je kontraindikován amoxicilin, který při infekci virem Epsteina‑Barrové (infekční mononukleóza) vyvolává celotělový makulopapulózní exantém. U virových infekcí volíme terapii symptomatickou. Celkové příznaky zmírní antipyretika a analgetika. Lokálně můžeme systémovou léčbu kombinovat s protizánětlivou a antibiotickou aerosolovou terapií (fusafunginem), dále užíváme antiseptické pastilky, výplachy dutiny ústní ředěným peroxidem vodíku nebo antiseptickou ústní vodou. Pacientovi uleví dostatek tekutin a Priesnitzův obklad krku.

Komplikace tonzilitidy jsou místní, mezi něž řadíme rozvoj retrotonzilárního nebo paratonzilárního abscesu (obr. 4). Tato závažná komplikace vzniká obvykle po 7–10 dnech zaléčené angíny. Projeví se asymetrií, vyklenutím a nepohyblivostí patrových oblouků, medializací postižené tonzily, zastřeným hlasem a trismem. Současně bývá vysoká teplota a velmi výrazná bolest v krku. Nezánětlivou, dnes již naštěstí méně častou komplikací streptokokové tonzilitidy, je revmatická horečka. Všechny výše zmíněné komplikace jsou indikací k neodkladné hospitalizaci na specializovaném pracovišti. Méně závažnou komplikací je přechod onemocnění do chronického stadia s přetrváváním bakteriální kolonizace lymfatické tkáně, recidivami infekce a elevací ASLO. Kauzální léčbou chronické tonzilitidy je tonzilektomie.

Epiglottitis acuta

Zánět epiglottis je perakutní, život ohrožující infekce, postihující zejména děti ve věku od 4 do 10 let a imunosuprimované pacienty (obr. 5). U imunokompetentních pacientů bývá infekce lokalizována jen na část epiglotis, nicméně závažnost onemocnění je i tak vysoká.

Vyvolavatelem je až v 60 % Haemophilus influenzae typu B, méně často Streptococcus pneumonie a Streptococcus haemolyticus někdy v kombinaci s anaeroby.

Onemocnění se obvykle projevuje chrapotem a pocitem knedlíku v krku. Typická je výrazná bolest v hrdle akcentovaná při polykání, odkašlávání a omezující i polykání slin. Výjimkou nejsou celková alterace pacienta, horečka kolem 38 °C, zimnice a třesavka s celkovou apatií. U pokročilého zánětu příklopky hrtanové bývá nejzávažnějším symptomem laryngeální dušnost s inspiračním stridorem. Částečná úleva od bolesti a dušnosti může nastat při sedu a mírném předklonu.

Během klinického vyšetření je nutná maximální opatrnost. Nešetrné vyšetření pacienta může vyvolat laryngospasmus a akutní dušení. Doporučuje se velmi opatrné stlačení kořene jazyka špátlí, při kterém se někdy objeví část zarudlé a prosáklé příklopky hrtanové. Velmi opatrně lze použít laryngoskopické zrcátko k přehlédnutí zanícené epiglottis často překlopené nad hrtanový vchod. Zánětlivé změny mohou být vyjádřeny jen na části epiglottis (typicky u dospělých, imunokompetentních pacientů). Laboratorně zjišťujeme leukocytózu s posunem doleva a „stovkové“ hodnoty C‑reaktivního proteinu.

Při podezření na akutní zánět příklopky hrtanové je indikováno okamžité vyšetření na specializovaném pracovišti. U dušného pacienta je indikován transport, nejlépe vsedě a v doprovodu lékaře, do zdravotnického zařízení s možností hospitalizace na anesteziologicko‑resuscitačním oddělení. Při transportu musí být dostupný koniopunkční a intubační set pro případ akutního dušení. V léčbě používáme širokospektrá intravenózní antibiotika (cefalosporiny II. nebo III. generace, peniciliny a amoxiciliny s rozšířeným spektrem účinnosti). Aplikace kortikosteroidů v infuzi nebo intramuskulárně mírně uleví od obtíží, ale není kauzální terapií. Při stridoru a hrozící sufokaci je indikována urgentní tracheostomie.

Komplikací onemocnění může být flegmóna, parafaryngeální nebo retrofaryngeální absces. Myslet na tuto komplikaci musíme zejména při progresi bolestí a alterace stavu nemocného s rozvojem septického stavu a multiorgánového selhání. Další šíření zánětu může způsobit mediastinitidu, při níž je mortalita velmi vysoká.

Laryngitis catarRhalis acuta

Akutní zánět hrtanu je onemocnění, které nejčastěji probíhá současně s akutní rýmou nebo zánětem nosohltanu a hltanu. Původci onemocnění jsou obdobní jako u akutní rýmy a faryngitidy. Z virů jsou to coronaviry, rhinoviry, adenoviry, RS viry, dále viry influenzy a parainfluenzy. Bakterie se vyskytují zejména při superinfekci viry postižené sliznice. Nejčastěji jde o Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes.

Nástup onemocnění je obvykle rychlý. Celkové příznaky se podobají chřipkovému onemocnění s bolestí svalů, kloubů, únavou a zvýšenou teplotou. Zánět hrtanu se projevuje pocitem škrábání a bolesti v krku, současně chrapotem a suchým, dráždivým, štěkavým kašlem, který je typický v prvních dnech onemocnění. Během několika dní se kašel stává produktivním. Při prosté laryngitidě je sputum hlenovité, pokud dojde k bakteriální superinfekci, barví se příměsí hnisu dožluta.

Při vyšetření dominuje zarudlá sliznice hrtanu, otok a dušnost nebývají časté. Hlasivky jsou (místo své typické lesklé bledé barvy) zarudlé a prosáklé. Současné postižení ostatních částí horních cest dýchacích je téměř pravidlem.

Léčba virových laryngitid je primárně symptomatická. S výhodou užíváme i lokální aerosolovou léčbu s protizánětlivým a antibiotickým účinkem (fusafungin) a dále běžná antipyretika, analgetika, expektorancia a mukolytika u produktivního kašle. Při dráždivém kašli lze podat antitusika. Mukolytika a antitusika by se neměla kombinovat. Vzhledem k převaze virové etiologie se antibiotika u nekomplikované laryngitidy nedoporučují.

Komplikace onemocnění mohou nastat při šíření infekce do dolních oddílů dýchacích cest a při vzniku zánětu průdušnice, průdušek a zánětu plic. Otok sliznice v oblasti hrtanu se projeví inspiračním stridorem a inspirační dušností. Stav vyžaduje hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení s dostupným anesteziologicko‑resuscitačním oddělením, nebulizaci s příměsí mukolytik, systémovou aplikaci kortikosteroidů a při podezření na bakteriální etiologii antibiotickou terapii. Výrazná dušnost, pokles saturace kyslíku a hrozící sufokace vyžaduje provedení koniopunkce nebo tracheostomie.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že infekce horní části dýchacích cest a polykacích cest patří mezi nejčastější příčiny návštěvy pacienta u praktického lékaře. Paleta symptomů je velmi široká, stejně jako spektrum původců infekcí. Odlišení bakteriální a virové infekce bývá nesnadným diagnostickým oříškem. V diferenciální diagnóze obvykle pomůže laboratorní vyšetření. U běžných viróz v léčbě doporučujeme symptomatickou terapii a režimová opatření, antibiotika nejsou indikována. U bakteriálních zánětů je indikace antibiotické terapie nesporná. Doporučena je empirická léčba s případnou úpravou dle výsledku kultivace. Velmi důležitý je fakt, že předepisování antibiotik v neindikovaných případech zbytečně zvyšuje cenu léčby a riziko vzniku rezistentních kmenů bakterií. Léčbu nekomplikovaného onemocnění vede všeobecný lékař. V případě závažného průběhu či při vzniku komplikace je nutno neprodleně odeslat pacienta k vyšetření na specializované pracoviště.

LITERATURA

1. Hybášek I. Ušní, nosní a krční lékařství. Praha: Galén, 1999; 220.

2. Holcát M. Léčiva používaná k terapii ORL nemocí. In: Autorský kolektiv. Remedia Kompendium. Praha: Panax, 1996:453–470.

3. Jablonický P. Současná racionální léčba akutních zánětů horních cest dýchacích. Lékařské listy 2006;56:24–29.

4. Kastner J. Kapesní průvodce EPOS. Otorinolaryngologie a foniatrie 2009;58:50–62.

5. Schalek P. Rhinosinusitidy – současný stav problému. Postgrad Medicina 2008;10:16–25.

6. Lalwani A. Current diagnosis & treatment in otolaryngology head and neck surgery. USA: Lange – The McGraw‑Hill Companies, 2008;1002.

7. Beneš J. Infekční lékařství. Praha: Galén 2009;652.

8. Lochmann O. Základy antimikrobiální terapie. Praha: Triton, 1999;127.

9. Škeřík P. Náhlé příhody a úrazy cest dýchacích a polykacích. Praha: Avicenum, 1978;238.

10. Klozar J. et al. Speciální otorinolaryngologie. Praha: Galén, 2008;224.

11. Becker W, Neumann H, Pfaltz C. Ear, nose and throat diseases. New York: Thieme Medical Publisher, Inc., 1993;583.

Zdroj: Medicína po promoci