Úspěšnost onkologické léčby roste – navzdory všemu

Onkologie představuje obor, kde velmi často probíhají diskuse, které ostatní specializace ještě čekají – ať už jde o práci s daty, centralizaci péče nebo úhrady nákladné léčby. K hledání schůdných cest zde významně přispívá Fórum onkologů – platforma, kde se pravidelně setkávají zainteresovaní lékaři se zástupci zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a dalších klíčových hráčů. Tato akce se konala 4. listopadu už podvacáté. Zdálo se, že tentokrát je v některých otázkách najít konsensus obtížnější než dříve.

Nepodepsané úhradové dodatky, matoucí podmínky úhrad u některých léků, přenášení odpovědnosti za dostupnost léčby na ošetřující lékaře. To jsou jen některé problémy, jimž čelí onkologická pracoviště.

Těchto témat se týkalo pracovní setkání Fórum onkologů. Ze strany lékařů zdaleka nešlo o jednoduché volání po větším objemu prostředků, spíše o hledání cest, jež by vedly k větší účelnosti, přehlednosti a předvídatelnosti celého systému. Jednou z nich je prediktivní diagnostika a její význam pro nákladovou efektivitu léčby.

Počet léků z kategorie tzv. biologické léčby v onkologii rychle roste, jen ve třetí fázi klinického zkoušení je několik set molekul. Je stále více míst na signálních cestách nádorové progrese, které je možné účinně blokovat, a paralelně s tímto vývojem přibývají prediktivní markery.

„Je i naší snahou, aby drahé léky dostávali skutečně jen ti nemocní, kteří z nich mohou profitovat. Zcela jistě souhlasíme s tím, aby nebyla hrazena léčba podaná bez vyšetření prediktoru, když je takový marker známý. Všichni plátci by si měli propojit příslušná data. Ačkoli se to zdá jasné, neděje se tak,“ uvedl v úvodu akce prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., z Masarykova onkologického ústavu.

Magister, který dá všem zpětnou vazbu

Prvním rutinně vyšetřovaným prediktorem cílené léčby byla exprese proteinu HER‑2/neu u pacientek s karcinomem prsu. Jde o marker na jednu stranu prognostický – HER‑2 pozitivní nádory se chovají významně agresivněji, nemocné vykazují statisticky významně kratší dobu přežití. Především se však jedná o významný marker prediktivní – jen HER‑2 pozitivní karcinomy reagují na léčbu trastuzumabem či lapatinibem. Čeští onkologové a patologové mají s touto diagnostikou již deset let zkušeností a platí konsensus, že vyšetření na statut HER‑2, jakkoli není jednoduché, by měla mít každá pacientka. Z mnoha důvodů tak tato problematika představuje modelový příklad pro další prediktivní parametry.

Na fóru onkologů o tom hovořil prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., předseda Společnosti českých patologů. Představil zde projekt Magister – centrální registr morfologicky vyšetřených karcinomů prsu, kam by se měly snad již brzy zadávat všechny nově diagnostikované nádory. V ostré fázi běží od začátku roku a postupně se do něj jednotlivá patologická pracoviště zapojují, zatím s ním pracuje čtrnáct laboratoří. Ke konci roku by měl obsahovat na 4 000 záznamů, což již představuje nadpoloviční většinu letos diagnostikovaných nádorů.

„Je to zvláštní, ale dosud jsme ani nevěděli, jak velký vlastně podíl HER‑2 pozitivních žen je,“ řekl v této souvislosti prof. Ryška.

„Každá populace je jiná. V jednotlivých zemích se zpočátku udávalo 30 %, pak 25 %, posléze se odhad snížil na 20 %, nyní se ukazuje, že to bude ještě méně, současná data naznačují, že by u nás mohlo jít o 13 až 14 procent. Zdá se, že tento podíl v čase poklesl, absolutní počet HER‑2 pozitivních karcinomů zůstává stálý, ale zvýšila se incidence hormonálně dependentních nádorů u starších žen, pravděpodobně v důsledku rozšíření hormonální substituční terapie v devadesátých letech. Svoji roli hraje i screening, který častěji odhalí časné, pomalu rostoucí luminální karcinomy.“

Do registru Magister se zadává celá řada údajů – velikost nádoru, grade, proliferační aktivita, přítomnost hormonálních receptorů, počet vyšetřených uzlin, v jaké laboratoři byla žena primárně vyšetřena, v jaké referenční laboratoři či jakou metodou.

Co lze tedy od tak detailního sběru dat očekávat?

„Určitě jde o cenný podklad pro sofistikované epidemiologické analýzy karcinomu prsu. Dále zde uvidíme stav vyšetřování, a tedy budeme moci odhadnout, kolik žen nám uniká. Velmi důležité je, že jde o nástroj zpětné vazby pro všechny zúčastněné. U laboratoří můžeme například sledovat korelaci proliferační aktivity a grade karcinomů. Týká se to i kliniků – pokud třeba bude v některém regionu nápadně nízký počet uzlin odebraných z axily, pro onkology by to mělo být signálem k nějaké intervenci směrem k chirurgům. Získáme přesná data pro predikci nákladné léčby, včetně zastoupení HER‑2 pozitivních případů v regionech. Budeme mít informace o diskrepancích mezi core‑cut biopsií a definitivním vyšetřením resekátu. Do budoucna budeme moci sledovat patient‑flow, tedy jak se systémem pohybují pacientky, a specimen‑flow, tedy jak se pohybují vzorky, což by mělo být důležité pro plátce,“ vypočítal prof. Ryška s tím, že takový výčet zdaleka není úplný.

Celý projekt podpořila z grantu společnost Roche. „Tato data něco stojí, já však věřím, že návratnost takové investice pro české zdravotnictví bude obrovská,“ zakončil prof. Ryška.

Klinické registry ukazují na podléčenost

Už zavedený nástroj pro hodnocení efektivity léčby představují klinické registry, které se v České republice vedou téměř u všech přípravků biologické léčby a nyní obsahují přes 13 000 záznamů. „Třebaže nemáme data úplně o všech léčených nemocných, dostáváme se přes 90 procent. To je jistě velmi slušné. Počty záznamů jsou ve většině déle vedených registrů dostatečné pro reprezentativní analýzu přežití,“ řekl prof. Vyzula. Registry, vedené dosud separátně pro každý přípravek, jsou reorganizovány po diagnózách, jako tomu až dosud bylo u databáze o renálním karcinomu – registru RENIS. Data o karcinomu prsu tak shromažďuje registr BREAST, kolorektálního karcinomu se týká registr CORECT a karcinomu plic registr TULUNG.

„K přímému srovnávání léků však tyto registry sloužit nemohou. Na základě dat sbíraných mimo klinické studie to není možné,“ upozornil prof. Vyzula. Klinické registry však mohou být spolu s Národním onkologickým registrem zdrojem dat pro analýzu, zda v České republice dochází u této terapie k podléčenosti – a všechno nasvědčuje tomu, že dochází.

„Je to pro nás oporou v diskusi, zda nákladnou léčbou mrháme, jak někdy říkají ti, kdo se v této oblasti nepohybují, nebo zda ji indikujeme adekvátně. U většiny diagnóz vidíme podléčenost, jen někde, například u renálního karcinomu, je očekávaný počet pacientů a počet skutečně léčených vyrovnán. Celkově jsme na tom hůře, než jsme na tom byli touto dobou loni. Počty léčených pacientů budou nižší,“ sdělil prof. Vyzula.

Boj o NOR pořád dokola

Neobyčejně cennou oporu pro věcnou debatu v onkologii představuje Národní onkologický registr ČR (NOR) – o jeho udržení je však třeba vést neustálý boj. Hovořila o tom prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., místopředsedkyně České onkologické společnosti. NOR představuje databázi, která jen těžko ve světě najde konkurenci. Není příliš velká nadsázka, když se o něm hovoří jako o rodinném stříbře české onkologie. Vznikl již v 50. letech, a třebaže se do něj informace zadávaly s různou úrovní přesnosti, ve svém souhrnu jde o jedinečný soubor dat, jejž mohou onkologové ve většině vyspělých států svým českým kolegům závidět.

Využití jeho dat je skutečně široké a má dopad na osudy konkrétních pacientů. „NOR nám poskytuje zdroj dat pro odhady trendů incidence, prevalence i mortality zhoubných nádorů, můžeme podle něj plánovat vybavení prostorové, personální, přístrojové i preventivní opatření, predikovat potřebu jednotlivých léčebných modalit a v neposlední řadě jde o účinný nástroj při jednání s plátci péče, řekla prof. Abrahámová. To vše stojí spoustu nenápadné práce – a také nějaké peníze.

Samotné hlášení je povinné ze zákona a je součástí výkonů hrazených z veřejného pojištění. Je však nutné zajistit i následnou validaci, kompletizaci a zpětné dohledávání potřebných údajů včetně korelace s registrem zemřelých. Bez tohoto zpracování by sběr informací neměl vůbec smysl. „O validaci dat se musejí starat vyškolení a zkušení profesionálové, které musíme alespoň nějak zaplatit,“ říká prof. Abrahámová.

V celkovém kontextu nákladů na onkologickou péči jde o zanedbatelnou částku. Sehnat na tento účel několik milionů korun ale vyžaduje stále se opakující úmorná vyjednávání. Na tyto účely šel od roku 1989 příspěvek ministerstva zdravotnictví ve výši 10,5 až 16 milionů korun ročně.

V roce 2007 však ministerstvo prohlásilo, že taková dotace je nesystémová a že napříště by měl být NOR financován jinak. K nějakému definitivnímu řešení však nedošlo. V roce 2010 šlo na tyto účely 5 milionů korun, složité jednání pokračovalo i pro rok 2011. Nakonec ministerstvo přislíbilo pět milionů korun a následně sdělilo, že tuto částku hodlá zdvojnásobit.

„Každý rok začínat znovu a znovu je vyčerpávající pro všechny. Potřebovali bychom, aby se tato záležitost vyřídila nějak koncepčně,“ říká prof. Abrahámová.

Jedním z výstupů NOR jsou predikce počtů onkologický pacientů podle jednotlivých diagnóz a stadií onemocnění. Díky tomu všichni zúčastnění mají s předstihem informaci, o jaké nemocné se bude nutné v nejbližší době postarat. S takovou analýzou pro rok 2012 vystoupil doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. Tomuto materiálu se budeme věnovat v některém z příštích čísel MT.

V souhrnu lze říci, že nejnovější data potvrzují stále rostoucí incidenci onkologických onemocnění a u většiny nádorů stagnující, nebo dokonce klesající mortalitu – jinými slovy, onkologická léčba je stále úspěšnější. To má za následek nárůst prevalence – je stále více pacientů, které je třeba léčit nebo alespoň sledovat.

Vypadávají dodávky základních léků

Přestože se v poslední době diskuse o farmakoterapii v onkologii týkají především biologické léčby, prof. Vyzula na fóru onkologů otevřel jiný palčivý problém – stále častější výpadky dodávek po desetiletí používaných cytostatik, jako je například 5‑fluorouracil, dakarbazin, cisplatina či bleomycin.

„Týká se to zcela základních léků a nepříjemné je, že k tomu vždy dochází velmi náhle,“ upozornil prof. Vyzula. O příčinách takových komplikací hovořil ředitel SÚKL PharmDr. Martin Beneš. „Částečně za to může nový systém regulace úhrad. Za této situace zůstávají jen silní a ti někdy naznají, že malý český trh se jim nevyplatí. Brzy může jít třeba o paklitaxel. Ten je nyní v USA téměř nedostupný, my jej naštěstí ještě máme, ale může se stát, že jej stáhne větší, lépe platící trh, s tímto rizikem musíme počítat.“

Tlak na cenu a úhradu vede také k tomu, že léky určené pro Českou republiku mizí do zahraničí. „Zaznamenáváme tak distribuční paradox – jsme schopni významně více léků zobchodovat, než vydat pacientům. Atraktivita paralelních vývozů stoupá. Věnuje se tomu několik desítek a možná stovek firem a mají obrovské zisky s minimálními náklady. SÚKL zatím nemá dostupné nástroje, aby tomu tak nebylo, většinou jde o legální podnikání v rámci Evropské unie.“

Tento problém se však zdaleka netýká jen České republiky. Také u generických léků se výroba soustřeďuje jen do několika málo provozů na celém světě, jednotlivé firmy pak tento zcela identický produkt prodávají pod různými jmény. „Jsou to pouze prodejci. Když jedna výroba vypadne, má to pak globální dopad – nedávno jsme to viděli například u heparinu,“ řekl PharmDr. Beneš.

I proto se podle něj SÚKL snaží podpořit domácí zdroje. „Největším producentem dakarbazinu byla Lachema Brno a zdá se, že znovu bude. Obnovení tohoto provozu se snažíme maximálně usnadnit.“

------

autor:Lucie Ondřichová

Medical Tribune

Zdroj: Medicall Tribune