Čas sluhů, dluhů a protimluvů

Titulková výpůjčka pochází, jak si každý jistě snadno vzpomene, z dramatických filmů s Karlem Rodenem a Ivanou Chýlkovou v hlavních rolích. Třetí, reálné drama, jež titulek naznačuje, se odehrává v současnosti. Ještě nevíme, jak dopadne, víme, že hlavními aktéry jsme my sami – občané, pacienti, instituce, politická reprezentace, státní správa, nemocnice, dodavatelé. Dramatická zápletka se pracovně nazývá Zdravotnická reforma, dějství 2011. Proč „protimluvů“? Je jich hned několik. Ať už mezi platnými zákony a tím, po čem se v praxi volá, nebo také mezi principy liberální společnosti, která – jak přes dvacet let doufáme – je tady kolem nás, a neustálým voláním, aby stát dále maximum reguloval. V neposlední řadě jde o protimluv, když nahrazujeme jeden morální hazard druhým.

Protimluv 1: Rozpor mezi platnými nařízeními a požadavky

Na jedné straně existují platné normy, např. cenové rozhodnutí (viz Cenové rozhodnutí ministerstva zdravotnictví – příloha), kde se jasně říká, co je to nedostatek konkurence, kdy už musíme regulovat. Na druhé straně máme volání po regulaci maximální cenou. Vždyť i naše legislativa usiluje o to, aby se ctila hospodářská soutěž, ale když dojde na zdravotnické prostředky, tak ihned slyšíme: „Regulovat, regulovat!“ Přitom konkurence je nejlepší „regulátor“ ve všech oblastech ekonomiky, tak proč by to mělo být ve zdravotnictví jinak?

Žijeme (prý) v zemi volné hospodářské soutěže. Stát na jedné straně kontroluje, aby nebyla narušena hospodářská soutěž. Na druhé straně připouští, že plátci péče – zdravotní pojišťovny – se o nějaká pravidla hospodářské soutěže starat nemusejí. Administruje‑li všeobecná zdravotní pojišťovna tzv. číselníky (léků a zdravotnických prostředků), tak se při této invenci tváří jako státní instituce, která zodpovídá za veřejné hospodaření. Procesy zařazování do tzv. číselníků prezentuje jako de facto správní řízení. Ale v tomto řízení nemají všechny subjekty stejná práva – myšleno práva na transparentní a rovnou proceduru. V takzvaném „obchodním jednání“ získává pojišťovna pozici vůči dodavatelům tím, že zneužívá 60% tržní dominanci. Když si pojišťovna usmyslí, tak ono zařazování – tedy de facto správní řízení – přeruší na sedm měsíců. Je to srovnatelné se situací, kdy by městský úřad prohlásil, že následující půlrok se nebudou vydávat pasy nebo občanské průkazy.

Protimluv 2: Žijeme v liberální společnosti?

Na jedné straně NERV, plný vzdělaných a především liberálních ekonomů, sice v neformální diskusi připouští, že úzkoprsé nakupování za nejnižší cenu není dlouhodobě dobré ani pro spotřebitele, ani pro výrobce. V praxi však usiluje o řízení nákupu ideálně jen a jen elektronickými aukcemi, které zatím neumějí hledisko kvality dostatečně zohlednit. Takové „levné“ nákupy mohou ve finále přijít dosti draho. Nakupováním nekvalitních materiálů můžeme zvyšovat celkovou spotřebu, zvyšovat náklady na servis či opravu, a to nemluvíme ani o rizicích používání pro pacienty, lékaře a ošetřující materiál.

Protimluv 3: Tak jde o peníze, anebo ne?

Rozdělením medicíny na standard a nadstandard se má údajně získat více peněz do systému. Když se začne mluvit o skutečnosti, že v různých klinických situacích je rozdělení na obyčejnou a lepší léčbu nepředstavitelné, tak se dozvíme, že se zpočátku (?!) zaměříme pouze na oblíbené náhrady kyčlí, lehké sádry a oční čočky, tedy pouze zlomkové části celé medicíny. Očekáváme masivní příliv peněz „do systému“? Tak řekněme potom odkud? Anebo je to všechno jen „na oko“?

Protimluv 4: Vyměňujeme jeden morální hazard za druhý?

Očekává se, že místo úplatků lékařům budou pacienti rádi platit nemocnicím cokoli za nadstandard. Prostor na další protimluv. Připusťme na okamžik onu situaci mezi morálně pokleslým a zavrženíhodným úplatným lékařem a pacientem. Zaprvé má tato situace cosi společného s yettim. Všichni o něm hovoří jako o faktu, ale nikdo jej přímo neviděl. Nevíme o tom, že bychom u nás měli houfně prokázané a odsouzené lékaře za tento skutek. Všichni o tom mluví, ale nikdo není konkrétní. Co však je zcela určitě maximálně rozšířeno, že toto paušální odsuzování uráží komplet celý lékařský stav.

Představme si, že tento morálně pokleslý lékař si nechá od zoufalého pacienta zaplatit za něco, co může mít spornou hodnotu (žádá úplatek za něco, co by pacient beztak dostal, anebo co pacient vlastně nepotřebuje – lékař vlastně obchoduje s pacientovou iluzí, že mu poskytuje něco navíc a že pacient má dobrý pocit, že pro sebe koupil něco „extra“). Je těžko představitelné, že tento pokleslý lékař bude od příštího roku nabízet pacientovi jednak léčbu „na pokladnu“, jednak také nadstandard, který bude zcela v souladu se zájmem pacienta. A případně vybrané peníze poputují do pokladny nemocnice.

Představme si místo pokleslého lékaře jiného, který je morálně na výši a jedná v nejlepším zájmu pacienta. Tento lékař je dnes vystaven konfliktu svědomí, když ví, že něco je pro pacienta odborně správné, ale nemůže mu to poskytnout, protože to „zde“ není k dispozici anebo že na to jeho rozpočet nemá. Tak tohoto „morálního“ lékaře vystavíme dalšímu konfliktu svědomí, že by měl na jedné straně poskytnout pacientovi všechnu péči, kterou potřebuje, ve standardu, a současně mu má nabízet něco „lepšího“ za peníze. Tak buďto to pacient potřebuje (třeba k tomu, aby se zrychlila léčba, aby to méně bolelo, anebo byl pacient v pořádku rychleji), a pak by za to neměl platit, anebo to je něco zbytečného, pak by to lékař asi pacientovi nechtěl nabízet.

Vraťme se ještě jednou k morálně pokleslé dvojici lékaře a pacienta, toho pacienta, který dnes – jak mnozí tvrdí – dá peníze lékaři, aby dostal fakticky či v podobě iluze něco, co mu udělá dobře. V čem je pro pacienta, jenž dá dnes lékaři 10 000 korun do kapsy, rozdíl? Proč by lékaři nedal stejných 10 000 do kapsy proto, aby mu lékař dal něco „na pojišťovnu“, aby nemusel za nadstandard platit třeba 20 000 korun? Buďto je tedy lékař zaměřený tak, že chce dělat medicínu, v rámci možností svých a svého zařízení, anebo je obchodně zdatný a umí svou práci – medicínu – dobře „prodat“ jak pojišťovnám, tak pacientům. Obojí je možné, ale asi si těžko představíme první typ, jak prodává někomu „nadstandard“. Podobných otázek je kolem plánovaných nadstandardů více a zatím je nikdo ani neotevřel, neřkuli zodpověděl. Opravdu chceme takovou zdravotnickou reformu? Co přinese pacientům, co lékařům a ostatnímu ošetřujícímu personálu? 

Zdroj: Medical Tribune