Dosavadní průběh screeningu onkologických onemocnění v ČR a jeho význam pro dostupnost léčby

Souhrn

V České republice byly zahájeny programy screeningu karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu a karcinomu děložního hrdla. Tyto programy umožňují na populační úrovni snižovat incidenci a mortalitu zhoubných nádorových onemocnění. Pilotní projekt informační podpory těchto programů v ČR umožnil monitoring nabízených vyšetření a poskytl základní údaje o pokrytí těmito programy a záchytu nádorových onemocnění a prekanceróz. V roce 2009 dosáhl program screeningu karcinomu prsu pokrytí 50 % populace žen ve věku 45–69 let. Stejné hodnoty pokrytí populace žen ve věku 25–59 let dosahuje program screeningu karcinomu děložního hrdla. Screening kolorektálního karcinomu prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice bohužel v současnosti dosahuje pokrytí pouhých 20 % populace mužů a žen starších 50 let. Bez snižování rizika nádorových onemocnění lze v budoucnu v důsledku stárnutí populace očekávat významný nárůst incidence, což bylo ukázáno pravě na příkladu kolorektálního karcinomu. Kvalita screeningových programů, zejména pak dostatečná účast cílové populace, by měla být maximální prioritou.

Klíčová slova: screeningový program / zhoubné nádory / incidence onemocnění / stárnutí populace

SUMMARY

Screening programmes for breast, colorectal and cervical cancer have been initiated in the Czech Republic. These programmes have been shown to decrease population cancer incidence and mortality. Monitoring of screening examinations has been made available in the Czech republic by pilot project of programmes’ information support. It has provided basal data on screening coverage and neoplasia detection. In 2009, the breast cancer screening programme covered 50 % of the target population (women aged 45–69 years). The same population coverage was achieved by the cervical cancer screening programme in women aged 25–59 years. Unfortunately, colorectal cancer screening by faecal occult blood test covers only 20 % of males and females aged over 50 years. Without risk reduction, substantial increase in cancer incidence is expected due to population ageing, which was shown for colorectal cancer. Increase in quality of cancer screening programmes should therefore be the top priority. This particularly includes a sufficient population coverage.

Key words: screening programme / cancer / disease incidence / population ageing

ÚVOD 

Screening (sekundární prevence, depistáž) zhoubných nádorových onemocnění představuje dobrovolné testování jedinců bez příznaků onemocnění za účelem jejich rozdělení na osoby s nízkou a vysokou pravděpodobností, že trpí daným onemocněním.1 Časná diagnóza bezpříznakového stadia onemocnění nebo prekancerózy při detekci screeningovým testem umožňuje léčit lokalizované onemocnění nebo dokonce samotnému vzniku zhoubného nádoru zabránit. Léčba počátečního stadia onemocnění je velmi účinná a rovněž výrazně levnější než léčba generalizovaného onemocnění. Úspěšně organizovaný screeningový program otevírá možnost pro zmírnění nepříznivých ekonomických a sociálních následků vzrůstající incidence onkologických onemocnění; snižováním celkových nákladů na léčbu také nepřímo přispívá k dostupnosti moderní terapie pro všechny pacienty, kteří by z ní mohli mít prospěch. Na základě rozsáhlých vědeckých důkazů z klinických nebo epidemiologických studií jsou prozatím doporučeny zejména tři screeningové programy: screening nádorů prsu prostřednictvím mamografie, screening nádorů tlustého střeva a konečníku testem na okultní krvácení do stolice (TOKS) a screening nádorů děložního hrdla pomocí cytologického vyšetření stěru z děložního hrdla. Mamografický screening dle randomizovaných klinických studií provedených v Evropě i v zámoří dokáže snížit úmrtnost na karcinom prsu přibližně o 30 %. Výsledky těchto studií byly potvrzeny četnými populačními programy (např. ve Švédsku). Screening kolorektálního karcinomu prostřednictvím staršího guajakového testu na okultní krvácení do stolice (gTOKS) v americké klinické studii snížil v cílové populaci úmrtnost o 33 %, slibné výsledky opět potvrdily i studie provedené ve Velké Británii a Dánsku. Navíc se ukázalo, že u pravidelných účastníků programu může úmrtnost na kolorektální karcinom klesnout i o více než 40 %. Screening kolorektálního karcinomu nejen snižuje úmrtnost, ale dokáže zhoubnému nádoru zcela předejít, a to díky vyhledávání a odstraňování prekanceróz – adenomových polypů. Novější imunochemický test na okultní krvácení (iTOKS) může mít podle aktuálních výsledků ještě vyšší přesnost než gTOKS, existuje tedy velká naděje, že v budoucnu dojde k dalšímu zvýšení účinnosti a bezpečnosti tohoto typu preventivního programu. Občané ČR starší 55 let mohou stejně jako jejich vrstevníci například v Německu podstoupit přímo primární screeningovou kolonoskopii, která podle observačních studií dokáže snížit počet onemocnění dokonce až o úctyhodných 90 %. Vysoká přesnost tohoto vyšetření umožňuje prodloužit screeningový interval až na 10 let. Stejně přesvědčivé důkazy existují o účinnosti a bezpečnosti screeningu karcinomu děložního hrdla, který je k dispozici již desítky let. Ve skandinávské studii bylo prokázáno snížení počtu případů onemocnění tímto zhoubným nádorem až o 80 %. Skandinávské studie však rovněž odhalily, že nedostatečně organizovaný screening může zcela selhat – je prokázáno, že organizovaný screening je účinnější, bezpečnější a hospodárnější než screening oportunní, často bez náležité kontroly kvality.

Všechny výše zmíněné screeningové programy jsou součástí doporučení Rady Evropské unie ze dne 2. listopadu 2003 (2003/878/EC) a dostupné v ČR (tab. 1).

V rámci doporučení Rady Evropské unie se takové programy rovněž pečlivě organizují, přičemž nezbytnou součást představuje registrace všech vyšetření v centralizovaném informačním systému. Informační zázemí screeningu nádorů v ČR zajišťuje s garancí odborných lékařských společností Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně (IBA MU). Toto sdělení shrnuje některé pilotní výsledky a diskutuje potenciální přínos screeningu při snižování populační zátěže na příkladu screeningu kolorektálního karcinomu.

Současný stav screeningových programů

Program screeningu karcinomu prsu byl v ČR zahájen v roce 2002. Od počátku programu byl sběr údajů o screeningových mamografiích, následující diagnostice a konečné diagnóze uložen Věstníkem Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) jako povinný pro všechna zdravotnická zařízení doporučená k provádění screeningu nádorů prsu. Na konci roku 2009 dosáhlo pokrytí cílové populace žen ve věku 45–69 let mamografickým screeningem 50,0 %. Na přibližně padesátiprocentní úrovni se ustálilo po úspěšném pilotním programu, který uskutečnili plátci zdravotní péče v letech 2007–2008, zvaní žen, v následujících letech se ale pokrytí bohužel nepodařilo dále navýšit (obr. 1).

S rostoucím věkem ochota žen účastnit se pravidelně mamografického screeningu poněkud klesá, u žen ve věku 65–69 let dosahuje pouhých 40 %. Nejvyšší pokrytí screeningem pozorujeme na Vysočině, v Jihomoravském, Královéhradeckém a Jihočeském kraji. V některých okresech je pokrytí relativně nízké, neboť screening zde zřejmě probíhá mimo organizovaný program (tzv. „šedý screening“). Vliv šedého screeningu je od roku 2002 postupně utlumován, přesto ale v některých regionech zůstává dlouhodobě vyšší. Šedý screening nelze doporučit, neboť u něj nelze garantovat účinnost a bezpečnost vyšetření. Nezávislé srovnání dat z pracovišť zapojených do screeningu karcinomu prsu a dat plátců zdravotní péče poskytovaných Národním referenčním centrem (NRC) ukázalo, že probíhající monitoring je věrohodný a využitelný pro hodnocení kvality. V posledních letech je v tomto programu ročně diagnostikováno přibližně 2 000 žen s karcinomem prsu, téměř tři čtvrtiny z nich s neinvazivními nebo velmi malými nádory (T0–T1, tab. 2), které mají zpravidla výbornou prognózu.

Organizovaný program screeningu karcinomu děložního hrdla byl v ČR zahájen implementací Věstníku MZ ČR počátkem roku 2009 a jmenováním sítě pracovišť doporučených k provádění screeningu. Údaje NRC ukazují, že návštěvnost gynekologických preventivních prohlídek, jejichž součástí je i odběr materiálu ke screeningovému vyšetření, dlouhodobě narůstá. V roce 2009 program pokryl 50,1 % populace žen ve věku 25–59 let (obr. 2).

Stále méně se při následné diagnostice a terapii intraepiteliálních neoplazií uplatňují destrukční výkony na děložním hrdle, které neumožňují důkladný histopatologický posudek. V roce 2009 zahájila pilotní provoz databáze národního programu, která umožní podrobný monitoring kvality zapojených center. V současné době jsou záznamy ve spolupráci se zástupci center validovány a zároveň probíhá optimalizace systému sběru dat v návaznosti na výsledky pilotní analýzy, která byla provedena na konci minulého roku.

Screeningovým vyšetřením pro časnou detekci kolorektálního karcinomu je od svého zahájení v roce 2000 vyšetření TOKS. V případě pozitivního výsledku tohoto testu jedinec podstupuje tzv. screeningovou kolonoskopii. Vedle TOKS mohou muži a ženy ve věku od 55 let podstoupit přímo tzv. primární screeningovou kolonoskopii. Preventivní kolonoskopická vyšetření jsou koncentrována do zdravotnických zařízení doporučených pro screening nádorů kolorekta. Tato pracoviště zaznamenávají výsledky provedených vyšetření do elektronické databáze. Dle údajů NRC počet prováděných TOKS zřetelně roste a s ním i pokrytí tímto typem screeningu. Celkové pokrytí české populace starší 50 let ve dvouletém intervalu v roce 2009 činí 20,2 % (obr. 3), což oproti roku 2007 představuje čtvrtinový nárůst.

Vyhodnocená pozitivita TOKS byla v roce 2009 na úrovni 5,0 %. Podrobnější informace o preventivních kolonoskopických vyšetřeních provedených v rámci sítě pracovišť jsou díky zmíněnému registru k dispozici. Od roku 2009 každoročně výrazně stoupá počet zaznamenaných vyšetření. V roce 2010 bylo zaznamenáno přes 22 000 kolonoskopických vyšetření, z nichž 18 095 následovalo po pozitivním výsledku TOKS, 4 381 osob pak podstoupilo přímo primární screeningovou kolonoskopii (tab. 3).

Při vyšetřeních bylo nalezeno a odstraněno přes 7 000 adenomových polypů, z nichž se mohl v budoucnu vyvinout zhoubný nádor. U 857 osob byl diagnostikován kolorektální karcinom, zastoupení klinických stadií je však výrazně příznivější než v populačních statistikách. Celkem byly od roku 2006 zaznamenány výsledky téměř 63 000 preventivních kolonoskopií. U screeningových kolonoskopií je podíl zachycených adenomových polypů (32,1 %) a zhoubných nádorů (5,0 %) poněkud vyšší než u primárních screeningových kolonoskopií (24,4 %, resp. 1,1 %), neboť u těch chybí indikace pozitivním TOKS, a prevalence obou neoplazií je tedy nižší. Podíl zachycených adenomových polypů (tzv. adenoma detection rate), který je důležitým nepřímým indikátorem senzitivity kolonoskopického vyšetření, u screeningových kolonoskopií průběžně roste.

Budoucí vývoj nemocnosti a vliv screeningu – rozbor na příkladu kolorektálního karcinomu

Z již uvedených skutečností je zřejmé, že screening kolorektálního karcinomu má ve své cílové populaci z organizovaných programů prozatím nejnižší účast, pravidelně se preventivní prohlídky účastní pouze jedna pětina populace. Česká společnost se tak bohužel připravuje o znatelný prospěch z tohoto preventivního programu.

ČR se dlouhodobě umisťuje na předních světových příčkách v nemocnosti a úmrtnosti na kolorektální karcinom. Rovněž dle posledních dostupných mezinárodních údajů šetření GLOBOCAN 2008,14 které provedla Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC), se v incidenci i mortalitě kolorektálního karcinomu nacházíme na třetím místě mezi evropskými zeměmi (obr. 4).

V nemocnosti a úmrtnosti nás mírně předstihují pouze Slovensko a Maďarsko. Ve světových statistikách se pak s podobnými hodnotami standardizované incidence na předních místech umisťují ještě Nový Zéland a Izrael.

Počet nových onemocnění kolorektálním karcinomem bohužel neklesá. Krátkodobé predikce potvrzují pro ČR nárůst počtu těchto onemocnění. Zatímco dle údajů Národního onkologického registru ČR (NOR ČR) bylo v roce 2008 diagnostikováno 8 106 kolorektálních karcinomů (diagnózy C18–C20), předpověď na rok 2011 ukazuje již na 8 573 nových onemocnění (tab. 4).

Zároveň bude již téměř 53 000 pacientů žít s diagnózou tohoto onemocnění zjištěnou v minulosti. Jak prozrazuje rozbor očekávaného souboru léčených pacientů, netvoří jej pouze pacienti s nově diagnostikovaným onemocněním, ale zároveň téměř 2 000 pacientů, u kterých došlo k relapsu nebo progresi dříve zjištěného onemocnění. Soubor pacientů v prevalenci choroby se tak rovněž významnou měrou podílí na celkové léčebné zátěži.

Důvodem pro neradostnou prognózu je zejména stárnutí české populace. Zatímco v roce 1990 bylo v populaci 28 % lidí starších 50 let, v roce 2010 jich bylo již 36 % a v roce 2030 jich projekce obyvatelstva Českého statistického úřadu předpokládá 46 %. V absolutních číslech jde o nárůst přibližně o dva miliony lidí, kteří budou patřit do cílové populace se zvýšeným rizikem sporadického kolorektálního karcinomu.

Součástí studie GLOBOCAN 2008 byly také predikce budoucí zátěže onkologickými onemocněními v zúčastněných státech. Obrázek 5 ukazuje počty nových onemocnění a úmrtí na kolorektální karcinom (dle metodiky IARC včetně menší skupiny nádorů anu a řitního kanálu – přibližně 100 onemocnění ročně). Obrázek kombinuje údaje NOR ČR s dlouhodobými predikcemi IARC, které odhadují vliv stárnutí populace na incidenci a mortalitu kolorektálního karcinomu. Přestože tato projekce zvažovala pouze stárnutí populace (a nikoli samotné zvýšení rizika, které v budoucnu nelze vyloučit), predikuje na rok 2020 pro ČR již 9 425 nových onemocnění a na rok 2030 již 10 759 onemocnění.

Stárnutí populace tedy nutně způsobí i při zachování současných věkově specifických rizik zvýšení incidence kolorektálního karcinomu. Dalším faktorem, který bude ovlivňovat prevalenci léčených pacientů, a tedy i zátěž pro zdravotní systém, je stále se zlepšující přežití pacientů s kolorektálním karcinomem a se zhoubnými nádory obecně. Tato příznivá skutečnost ve svém důsledku vede k růstu prevalence pacientů, kteří byli v minulosti diagnostikováni a podstoupili léčbu zhoubného nádorového onemocnění. U těchto pacientů bude přetrvávat riziko progrese nebo relapsu onemocnění nebo dokonce riziko vzniku dalšího primárního nádoru.

Jedinou možností pro odvrácení rostoucí incidence kolorektálního karcinomu je tedy snižování rizika tohoto onemocnění. Toho lze na úrovni veřejného zdravotnictví prokazatelně dosáhnout prostřednictvím programů screeningu kolorektálního karcinomu. Obě metody – TOKS i primární screeningová kolonoskopie – jsou účinné při snižování incidence kolorektálního karcinomu. V původní klinické studii TOKS provedené v USA bylo během osmnácti let pozorováno snížení incidence kolorektálního karcinomu v cílové populaci přibližně o 20 %. Velmi účinnou metodou při snižování incidence kolorektálního karcinomu je primární screeningová kolonoskopie, která může riziko u účastníků programu prevence téměř eliminovat. Primární screeningová kolonoskopie dokáže být i přes organizační náročnost (přístrojové a personální vybavení) úspěšná i jako národní screeningový program. Studie, kterou pro národní program ve Spolkové republice Německo provedli profesor Brenner a jeho kolektiv v roce 2009, ukázala, že i přes skromnou roční účast cílové populace ve výši přibližně tří procent program po osmi letech umí snížit incidenci v nejčastěji postižených věkových skupinách o 10–20 %. Zapojení zmíněných vyšetřovacích metod v českém screeningu má tedy při správné organizaci nepochybně potenciál rizikový vliv stárnutí populace eliminovat. Zároveň je třeba zdůraznit, že screening těmito metodami je nákladově efektivní a v mnoha případech i náklady šetřící.

Závěr

V České republice byly zahájeny programy screeningu karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu a karcinomu děložního hrdla. Tyto programy mají doloženou účinnost na základě klinických a epidemiologických studií. Nezbytným předpokladem jejich kvality na národní úrovni je jejich organizace, která zahrnuje fungující systém informační podpory. Při zachování potřebné kvality screeningu včetně dostatečné účasti je možné čelit negativním vlivům stárnutí české populace, jak bylo ukázáno na příkladu screeningu kolorektálního karcinomu. Prostřednictvím časné detekce a prevence lze pak obdobně bojovat i s dopady rostoucí incidence zhoubných nádorů prsu a děložního hrdla.

Literatura

1. Prorok P, Kramer B, Gohagan J. Screening Theory and Study Design: The Basics. In: Kramer B, Gohagan J, Prorok P. Cancer Screening – Theory and Practise. New York: Marcel Dekker, 1999.

2. Nystrom L, Rutqvist L, Wall S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993;341(8851):973–978.

3. Swedish Organised Service Screening Evaluation Group. Reduction in breast cancer mortality from organized service screening with mammography: 1. Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:45–51.

4. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993;328(19):1365–1371. Dosavadní

5. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal‑occult‑blood test. Lancet 1996;348(9040):1467–1471.

6. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal‑occult‑blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348(9040):1472–1477.

7. Kronborg O, Jorgensen OD, Fenger C, et al. Randomized study of biennial screening with a faecal occult blood test: results after nine screening rounds. Scand J Gastroenterol 2004;39(9):846–851.

8. Levi Z, Rozen P, Hazazi R, et al. A quantitative immunochemical fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Ann Intern Med 2007;146(4):244–255.

9. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):1977–1981.

10. Brenner H, Haug U, Arndt V, et al. Low risk of colorectal cancer and advanced adenomas more than 10 years after negative colonoscopy. Gastroenterology 2010;138(3):870–876.

11. Laara E, Day NE, Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987;1(8544):1247–1249.

12. Nieminen P, Kallio M, Anttila A, et al. Organised vs. spontaneous pap‑smear screening for cervical cancer: A case‑control study. International Journal of Cancer 1999;83(1):55–58.

13. Rada Evropské unie. Doporučení rady ze dne 2. prosince 2003 o screeningu zhoubných nádorů. 2003.

14. Ferlay J, Shin H, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2010.

15. Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult‑blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343(22):1603–1607.

16. Brenner H, Hoffmeister M, Brenner G, et al. Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of the German screening colonoscopy programme: estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies. Eur J Cancer 2009;45(11):2027–2033.

17. Lansdorp‑Vogelaar I, Knudsen AB, Brenner H. Cost‑effectiveness of Colorectal Cancer Screening. Epidemiol Rev 2011;33(1):88–100.

Zdroj: Medicína po promoci